neurochirurgia

Ramo specializzato della chirurgia, che ha per oggetto le patologie del sistema nervoso. Più delle altre branche chirurgiche, essa deve rispettare le strutture coinvolte nel tentativo terapeutico; ciò spiega come il suo sviluppo sia stato relativamente recente e, al contempo, giustifica l’utilizzo che essa fa di strumenti e materiali tecnologicamente molto sofisticati.

Metodiche

Le tecniche moderne sono basate sul massimo rispetto del tessuto nervoso; per questo motivo risulta indispensabile l’utilizzo di strumentazioni molto sofisticate, sia per l’accesso sia per la manipolazione chirurgica. L’accesso viene studiato in riferimento alle caratteristiche della lesione e alla sua localizzazione, rilevabili mediante la TC e la RM. Per le lesioni vascolari e per taluni tumori risulta indispensabile anche la conoscenza della struttura vasale normale e patologica. Di regola, l’esperienza e la perizia del chirurgo sono sufficienti per individuare e trattare la lesione con minimo danno del tessuto sano: a tal fine, un’importante agevolazione è fornita dall’uso del neuroendoscopio, che sfruttando le potenzialità delle fibre ottiche permette di vedere direttamente con una microtelecamera qualsiasi cavità encefalica.

In aree cerebrali particolarmente critiche (come, per es., l’area motoria oppure quella del linguaggio) si dimostra necessario un monitoraggio clinico e soprattutto elettrofisiologico, eseguito allo scopo di delimitare i confini chirurgici; con il paziente sveglio o risvegliabile, si stimola l’area di interesse, localizzando la zona corticale che controlla la funzione da salvare. Talora la localizzazione delle lesioni può essere molto difficoltosa, perché esse sono nascoste nel parenchima cerebrale e difficilmente rilevabili sulla superficie; in tale caso è necessario ‘navigare’ sfruttando la morfologia dei solchi cerebrali e delle strutture contigue. Ciò è reso possibile grazie all’introduzione di tecniche che utilizzano coordinate stereotassiche e di metodi computerizzati di neuronavigazione, il cui funzionamento si basa su sistemi di rilievo topografici che, in riferimento a una ricostruzione computerizzata del cervello del paziente, determinano in tempo reale la posizione degli strumenti chirurgici o, addirittura, orientano il microscopio.

La patologia vertebrale più comune è l’ernia del disco lombare. Per casi più complessi e altre localizzazioni è necessario l’impiego di strumentazioni e competenze specifiche in rapporto a implicazioni meccaniche e all’estrema vulnerabilità del midollo cervicale e toracico. Vari tipi di materiali leggeri e resistenti permettono la sostituzione di vertebre lese come pure la loro stabilizzazione quando compaiano segni di cedimento meccanico. La n. funzionale si avvale massimamente delle metodiche elettrofisiologiche di localizzazione e di monitoraggio, le quali si applicano in special modo alla chirurgia dell’epilessia e a quella dei disordini motori; di rilievo è anche il loro uso nella chirurgia del dolore.

Fra le tecniche satelliti della n. figurano la biopsia stereotassica, la radiochirurgia, la radiologia interventistica. La biopsia stereotassica (➔ stereotassia) viene impiegata quando si ritiene che l’approccio chirurgico diretto non rappresenti l’opzione migliore, specie in vista di un trattamento conservativo medico o radioterapico. La radiochirurgia è un’evoluzione della radioterapia e si basa sulla concentrazione di elevatissime dosi di energia radiante su bersagli calcolati con estrema precisione; viene impiegata per necrotizzare o rallentare la crescita dei tumori, frequentemente dopo la chirurgia tradizionale, e per alcuni tipi di malformazioni vascolari. La radiologia interventistica si avvale di cateteri supersottili, mediante i quali vengono raggiunti e chiusi, sotto controllo radiologico (scopico), vasi cerebrali nei quali sono localizzati malformazioni o tumori; si interviene inoltre su eventuali dilatazioni aneurismatiche al fine di escluderle dal circolo, oppure, infine, è possibile trattare restringimenti vascolari patologici (angioplastica).

Patologie e terapia specifica

Tumori. - I tumori cerebrali più comuni sono i gliomi che costituiscono più del 50% del totale dei tumori cerebrali. Quasi i due terzi sono maligni; la quota restante è benigna ma tale benignità non sempre corrisponde alla possibilità di guarigione per rimozione totale della neoplasia. I tumori gliali, infatti, anche se benigni, non sono ben delimitabili e le loro cellule tendono a infiltrare il tessuto circostante oltre i margini della massa tumorale. In alcune sedi di sviluppo, poi, la rimozione anche parziale risulta estremamente pericolosa, come nel caso dei gliomi del tronco cerebrale, dove sono concentrate molte funzioni vitali.

Le metastasi cerebrali vengono subito dopo i tumori gliali per incidenza. La metastasi, se unica, può essere rimossa al pari di altri tumori cerebrali, anzi spesso è meglio delimitabile e più superficiale.

Il meningioma, il terzo in ordine di frequenza, che si sviluppa normalmente al di fuori della massa cerebrale, in stretta contiguità con gli involucri meningei, spesso si presenta in una conformazione favorevole alla rimozione totale. Il 15% tende a recidivare e può essere rioperato, sebbene sia possibile una trasformazione maligna; tale valore è più alto quando si è costretti a eseguire una rimozione parziale, in quanto il tumore ingloba vasi e nervi cranici che potrebbero essere danneggiati anche da un approccio estremamente delicato. In questi casi la radioterapia e la radiochirurgia rafforzano il risultato chirurgico, arrestando o rallentando la crescita tumorale di per sé piuttosto lenta.

Seguono, in ordine di frequenza, gli adenomi ipofisari che, a differenza di altri tumori cerebrali, rispondono molto bene alla terapia farmacologica; un’altra metodica terapeutica efficace è rappresentata dalla radiochirurgia, mediante la quale vengono depositate sull’adenoma alte dosi di radiazioni, provocando così la morte delle cellule tumorali. Nei casi in cui l’adenoma è di cospicue dimensioni e supera i confini della sella turcica premendo sul chiasma ottico si rende necessaria la sua rimozione chirurgica.

Esistono poi tumori più rari e tra questi va tenuto in particolare considerazione il neurinoma dell’acustico, tumore benigno che si rivela tipicamente con calo dell’udito. Nonostante la prognosi sia buona, frequentemente si associa al rischio chirurgico di perdita dell’udito e nei due terzi dei casi di danno permanente o transitorio del nervo facciale.

I tumori del tronco encefalico sono spesso gliomi scarsamente maligni, ma poco aggredibili a causa dell’alta densità di centri vitali presenti in questa parte dell’encefalo.

Lesioni vascolari. - Le lesioni vascolari sono di difficile trattamento; esse tuttavia hanno notevolmente beneficiato dell’evoluzione della tecnica.

L’emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma è la patologia più classica e pericolosa, quasi sempre dovuta allo ‘sfiancamento’, per debolezza congenita, della parete di un vaso cerebrale. La complicazione più frequente è il vasospasmo, che si manifesta dopo il 3° giorno, aggravando marcatamente le condizioni neurologiche con un deterioramento dello stato di coscienza ed eventuale paralisi. Solitamente, i pazienti in buone condizioni vengono operati nei primi tre giorni, al fine di evitare eventuali peggioramenti per vasospasmo o nuovo sanguinamento; l’intervento consiste nel clippaggio del colletto dell’aneurisma, così da escluderlo dal circolo normale. I pazienti in condizioni gravi non sono suscettibili di trattamento immediato, tranne che in caso di idrocefalo o ematoma intracerebrale di cospicue dimensioni; la chiusura dell’aneurisma può essere però effettuata attraverso i vasi sanguigni, mediante una tecnica neuroradiologica. Questa metodica, detta di embolizzazione percutanea, è possibile grazie all’uso di microspirali, ossia di fili sottilissimi che vengono depositati e si aggomitolano nel lume aneurismatico provocandone la chiusura; benché non sia priva di rischi, la metodica ha il vantaggio di non irritare i tessuti cerebrali già lesi.

Nelle malformazioni arterovenose, i vasi anomali, presenti dalla nascita, formano un gomitolo vascolare che altera la funzionalità dei centri nervosi circostanti per sottrazione di sangue ed è suscettibile di rottura. Il trattamento chirurgico consiste nella resezione della massa e nella chiusura dei vasi anomali. In questo stesso gruppo si colloca il cavernoma, lesione di dimensioni modeste (raramente superiore a 2-3 cm) a basso flusso ematico, che si manifesta con epilessia o sanguinamenti improvvisi, ma non è mai associato a deterioramento cerebrale. Il paziente viene di solito trattato per approccio chirurgico diretto.

Lesioni vertebrali. - La patologia vertebrale costituisce una cospicua quota degli interventi neurochirurgici e la più comune è, senz’altro, l’ernia del disco lombare: il disco interposto tra le vertebre contigue supera i suoi limiti naturali, comprimendo la radice nervosa che esce a quel livello. Il trattamento è chirurgico unicamente in presenza di deficit motori o sfinterici e nei casi ribelli alla terapia medica e fisioterapica. Negli ultimi anni del 20° sec. si sono diffuse alcune metodiche percutanee, tra cui la nucleoaspirazione, indicata per ernie piccole e contenute. Specie nei soggetti anziani con deformazioni artrosiche della colonna vertebrale, sono le alterazioni ossee a intrappolare le radici nervose, producendo un quadro di stenosi, ossia restringimento, con dolore e debolezza muscolare; in questo caso, è necessario un intervento di allargamento del canale osseo, per ridare spazio alle radici compresse. Una patologia emergente è rappresentata dall’instabilità vertebrale, in cui l’allineamento e la mobilità delle vertebre si alterano, specie a livello lombare, producendo dolore. La terapia è soprattutto fisiocinesiterapica, tesa a rinforzare ossa, muscoli e legamenti; tuttavia, nei casi resistenti risulta necessaria la terapia chirurgica per bloccare, mediante protesi al titanio o similari, le vertebre instabili.

Traumatologia. - Nelle patologie traumatologiche la tempestività del trattamento è fondamentale e i risultati riflettono l’efficienza del soccorso sul territorio e la disponibilità di strutture di rianimazione adeguate alla gestione del politraumatizzato. I traumi cranici sono caratterizzati da due tipi fondamentali di lesione, di frequente associate: lo scuotimento encefalico (lesione assonale diffusa) e le lesioni emorragiche intracraniche (ematomi). Lo stato di gravità è indicato dalla scala di Glasgow con un punteggio tra 3 e 15; quello più alto indica la normalità. Al di sotto del limite di normalità il cervello ‘soffre’, spesso per ipertensione endocranica. Il coma può essere dovuto a un ematoma o a una lesione assonale diffusa, con o senza lacerocontusione cerebrale. Gli ematomi sono di tre tipi fondamentali: intracerebrale, nel contesto del tessuto cerebrale (parenchima); subdurale acuto, immediatamente sopra il cervello, sotto la dura madre; epidurale, tra dura madre e osso. Essi vanno evacuati, specie se la massa encefalica viene dislocata verso un lato e verso il basso (ernie cerebrali interne) e comprime il tronco cerebrale.

Per quanto concerne la traumatologia vertebrale, bisogna considerare la possibilità di fratture-dislocazioni delle vertebre, con pressione sul midollo spinale e sulle sue radici tale da determinare paralisi completa (plegia) oppure parziale (paresi) degli arti e perdita del controllo sfinterico. Particolarmente pericolose sono le fratture della colonna cervicale, in quanto possono causare plegia o paresi dei quattro arti (tetraplegia o tetraparesi) e arresto respiratorio (nel midollo spinale cervicale a livello della 2ª e 3ª vertebra è situato il centro di controllo del movimento diaframmatico).

Malformazioni neonatali. - Buona parte della patologia neurologica pediatrica curabile con la n. riguarda le malformazioni neonatali. A livello del cranio, una quantità più o meno cospicua di tessuto cerebrale può sporgere attraverso una breccia ossea (encefalocele); tranne che in casi estremi, è possibile una riparazione chirurgica. A livello della colonna vertebrale si parla di spina bifida per mancata chiusura delle ultime vertebre lombari e delle vertebre sacrali, e, più raramente, cervicali; può accadere che il midollo spinale malformato (mieloschisi) sia adeso al sacco durale, dilatato, e sporga oltre il limite cutaneo (mielomeningocele) oppure che lo sviluppo del midollo sia completo e l’anomalia riguardi solo il sacco durale dilatato a formare un meningocele, comunque visibile sul piano cutaneo. L’idrocefalo è la manifestazione più comune della patologia malformativa e consiste in un accumulo di liquor nei ventricoli cerebrali, con aumento dei diametri cranici; ciò compromette lo sviluppo encefalico con possibile ritardo psichico e motorio.

Malattie del sistema nervoso periferico. - Anche i nervi sono suscettibili di trattamento chirurgico, per lesioni sia traumatiche sia neoplastiche. Altre frequenti patologie risolte dalla n. riguardano i nervi ulnare e mediano, che possono essere ‘intrappolati’ nel gomito il primo, e, a livello del polso, nel tunnel carpale il secondo. L’intervento consiste nell’apertura del tunnel in cui essi sono strozzati, quasi sempre in anestesia locale. Per quanto riguarda la patologia neoplastica, i neurinomi e i fibromi sono tipici tumori dei tronchi nervosi: si manifestano con dolore ‘elettrico’ lungo il nervo, da cui vanno dissociati e rimossi. Il tumore può essere quasi sempre asportato senza danneggiare il nervo da cui origina (neurolisi). I nervi danneggiati sono riparabili dal momento che le fibre, a differenza delle cellule nervose, possono ricrescere. La tecnica più comune è quella di riaccostare i fasci di fibre interrotte e di suturarli (anastomosi terminoterminale). Quando la distanza tra i monconi del nervo interrotto non ne consenta l’accostamento per la sutura, si interpongono tra i principali fasci di fibre uno o più segmenti di un piccolo nervo sensitivo prelevato dallo stesso paziente (autoinnesto). Le speranze di recupero, almeno parziale, sono buone.