Meninge

Meninge

In anatomia umana è chiamata meninge (dal greco μῆνιγξ, "membrana") ciascuna delle tre membrane di natura connettivale, disposte concentricamente (dall'esterno all'interno: dura madre, aracnoide e pia madre), che circondano l'encefalo e il midollo spinale con funzione di rivestimento e protezione; poiché sono ricche di vasi sanguiferi, contribuiscono anche alla nutrizione di questi organi (v. il capitolo Testa, Encefalo).

l. Anatomia e funzione

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La dura madre, denominata anche pachimeninge, è una membrana fibrosa, spessa e resistente, che riveste la parete interna del cranio e del canale vertebrale, ai quali aderisce più o meno intimamente. La dura madre spinale ha la forma di un cilindro cavo di dimensioni superiori a quelle del midollo spinale che vi è contenuto; nello spazio interposto (spazio subdurale), comprendente anche l'aracnoide e la pia madre, si raccoglie il liquido cerebrospinale (v. liquor); invece nello spazio compreso fra la dura madre spinale e le pareti del canale vertebrale (spazio epidurale) sono contenuti tessuto adiposo e un groviglio di vene costituenti i plessi venosi intrarachidei. Dei prolungamenti fissano la dura madre ai lati allo speco vertebrale con una guaina che prosegue nei nervi spinali fino alla loro uscita dai fori di coniugazione intervertebrali, mentre sulla sua superficie interna, corrispondente al foglietto parietale dell'aracnoide, sono inseriti i legamenti dentati, dipendenze della pia madre spinale, che assicurano la fissità del midollo spinale. All'estremità inferiore, un prolungamento della dura madre circonda il fascio di radici che si staccano dalla parte terminale del midollo spinale e si connette allo scheletro per mezzo del legamento coccigeo; in alto, la dura madre spinale si fissa sul contorno del foro occipitale continuandosi con la dura madre encefalica. Quest'ultima aderisce più intimamente al cranio in corrispondenza della base, grazie anche ai prolungamenti che accompagnano i vasi e i nervi cranici, mentre nelle regioni temporoparietali e occipitali i rapporti sono più lassi. La struttura della dura madre encefalica è composta di due lamine: una esterna, applicata direttamente al cranio, è detta porzione periostale perché funge da periostio; l'altra, interna costituisce la dura madre propriamente detta. Essa passa a ponte sulle circonvoluzioni cerebrali senza penetrare nei solchi che le separano; dalla sua superficie interna, rivestita dal foglietto parietale dell'aracnoide, si staccano delle lamine, o setti, destinati a separare e a mantenere fisse le varie parti della massa encefalica: la grande falce cerebrale, che separa i due emisferi cerebrali ed è costituita da una lamina verticale, falciforme; la falce del cervelletto, situata fra i due emisferi cerebellari; la tenda del cervelletto, o tentorio, disposta in senso orizzontale fra gli emisferi cerebrali e il sottostante cervelletto; la tenda dell'ipofisi, o diaframma della sella, sepimento orizzontale teso al disopra della sella turcica, attraversato dal peduncolo ipofisario che connette l'ipofisi all'ipotalamo. La dura madre encefalica è solcata, inoltre, da vari canali venosi, o seni, nei quali sboccano le vene dell'encefalo e dell'orbita, alcuni pari e simmetrici (seni laterali, posti lungo il margine posteriore del tentorio; seni petrosi superiore e inferiore, che decorrono lungo la rocca petrosa del temporale; seni occipitali posteriori; seni cavernosi situati ai lati della sella turcica), altri impari (seno sagittale superiore, posto nel margine superiore della grande falce; seno sagittale inferiore, situato lungo il margine inferiore di detta formazione; seno circolare che unisce i due seni cavernosi; seno retto, posto lungo la linea d'impianto della falce cerebrale sul tentorio). Il seno sagittale superiore, i due seni occipitali posteriori, quelli laterali e il seno retto si versano in un ampio confluente, il tronculare d'Erofilo, a sede occipitale.

L'aracnoide è un tessuto trasparente che per la sua sottigliezza è stato paragonato a una tela di ragno, da cui il nome. Essa è priva di vasi sanguigni e risulta costituita da due foglietti, uno parietale, che aderisce alla dura madre, e l'altro viscerale; essi sono separati da una cavità, la cavità aracnoidale che, in condizioni normali, è pressoché virtuale.

Il foglietto viscerale dell'aracnoide e la pia madre sono denominati insieme leptomeninge. Nell'aracnoide spinale i due foglietti sono aderenti alla dura madre; all'interno l'aracnoide delimita lo spazio subaracnoidale che la separa dalla pia madre. Lo spazio interposto fra i due foglietti è attraversato da sottili sepimenti, dai legamenti dentati e dai vasi o nervi spinali. L'aracnoide encefalica si comporta all'incirca nello stesso modo; il foglietto parietale aderisce alla dura madre, quello viscerale è a diretto contatto della pia madre solo alla sommità delle circonvoluzioni e non penetra con questa nei solchi e nelle anfrattuosità. Fra le due membrane esiste, quindi, come avviene nel canale vertebrale, uno spazio subaracnoidale contenente liquor; nelle zone in cui questo spazio è particolarmente ampio il liquor si raccoglie formando dei laghi, o cisterne, di cui le più importanti sono: la cisterna magna, o cerebello midollare, posta fra il cervelletto e il midollo allungato; la cisterna della fossa di Silvio che occupa la parte inferiore della scissura di Silvio; la cisterna chiasmatica, situata sotto il ginocchio del corpo calloso; la cisterna interpeduncolare, posta fra i peduncoli cerebrali. Come vegetazioni connettive originatesi negli spazi subaracnoidali e che si sviluppano all'infuori vanno considerate, inoltre, le granulazioni di Pacchioni, formazioni vascolari delle dimensioni di un grano di miglio, o anche più considerevoli, disposte a grappolo oppure isolate, che sono situate prevalentemente lungo la scissura interemisferica; il loro significato funzionale è in rapporto al riassorbimento del liquor; talvolta possono, nella loro crescita, erodere la parete ossea, scavandovi delle fossette.

La pia madre è la membrana meningea più interna, che si trova in diretto rapporto con la superficie esterna della sostanza nervosa e che accompagna i nervi con una guaina, detta nevrilemma. La pia madre spinale aderisce intimamente al midollo, discende fino nel fondo della sua fessura anteriore e ne tappezza il solco posteriore; la sua superficie esterna è unita alla dura madre, oltre che dai legamenti dentati, anche da altri sottili prolungamenti. La pia madre encefalica segue in ogni suo solco e anfrattuosità la superficie del cervello, accompagnando per un breve tratto i vasi che penetrano nel tessuto nervoso. È un tessuto sottile e trasparente, molto ricco di vasi sanguigni, che si insinua anche nello spessore del cervello, formando dei prolungamenti, le formazioni corioidee dei ventricoli cerebrali: di queste, due sono pari e costituiscono i plessi corioidei dei ventricoli laterali, una è impari e mediana ed è la tela corioidea del 3° ventricolo. Altre dipendenze della pia madre encefalica sono la tela corioidea tesa fra bulbo e cervelletto e i plessi corioidei del 4° ventricolo. Le meningi insieme al liquor, esplicano una funzione protettiva e di nutrizione del sistema nervoso centrale. Inoltre, per i rapporti che hanno con i vasi sanguigni, esse esercitano una funzione di barriera tra sangue e liquor (barriera ematoliquorale), cioè impediscono a sostanze presenti nel sangue di passare nel liquor e viceversa. Va notato però che l'ostacolo fornito da tale barriera è diverso a seconda del senso considerato (maggiore dal sangue al liquor che non dal liquor al sangue) e che diminuisce in condizioni patologiche, per es. negli stati febbrili accompagnati da reazione meningea. Tale variazione di permeabilità della barriera ematoliquorale viene sfruttata in terapia per facilitare il passaggio di sostanze medicamentose nell'intimo del tessuto nervoso.

Filogenesi e ontogenesi

(Red.)

Le meningi assumono varie caratteristiche nelle diverse classi di Vertebrati: in tutti la scatola cranica e il canale della colonna vertebrale sono tappezzati dall'endorachide che non è una vera meninge, bensì tessuto pericondrale e periostio. Nei Pesci esiste una sola meninge primitiva che è separata dall'endorachide da un tessuto perimeningeo, connettivo lasso ricco di cellule adipose. Due membrane meningee, pia madre primitiva e dura madre, caratterizzano gli Anfibi, i Rettili e gli Uccelli. Nei Mammiferi una terza meninge, la delicata membrana aracnoidea, si interpone fra la pia e la dura madre: quest'ultima nella regione encefalica si appone all'endorachide con cui si fonde, formando la dura madre dell'anatomia umana. Due importanti pieghe della dura madre costituiscono nei Mammiferi, e in minor grado anche negli Uccelli, la falce cerebrale fra i due emisferi e il tentorio fra emisferi cerebrali e cervelletto. Nell'embrione umano le meningi craniche e spinali derivano da cellule della cresta neurale, che migrano attorno al tubo neurale. A causa di errori nello sviluppo embrionale le due lamine vertebrali possono non chiudersi, l'arco neurale risulta incompleto e le meningi sporgono in fuori oltre la cute della schiena. La situazione può essere più o meno grave, da casi in cui non appare nessun sintomo a casi estremi con interessamento della maggior parte della colonna vertebrale e alterata funzionalità nervosa.

Patologia

di Giancarlo Urbinati

Il rivestimento meningeo - pia madre, aracnoide e dura madre, compendiate nell'acronimo del termine inglese pad, "cuscinetto", che ricorda una delle sue principali funzioni, cioè quella di ammortizzatore protettivo delle strutture encefaliche e spinali sottostanti - può essere interessato da affezioni congenite o acquisite. Le affezioni congenite sono essenzialmente di tipo malformativo, e la più importante tra esse è la spina bifida. Sotto questa denominazione è compresa una vasta serie di condizioni con interessamento midollare (mielomeningocele epidermizzato o ulcerato, mielocistomeningocele, spina bifida con tumore) o senza (schisi vertebrale semplice, spina bifida occulta, meningocele), delle quali solo alcune coinvolgono anche le meningi. Possono entrare a far parte delle affezioni congenite anche alcune forme di idrocefalo e le emorragie subaracnoidee da rottura di aneurismi, cioè dovute ad anomalie morfologiche del sistema vascolare cerebrale. Tra le affezioni meningee acquisite occorre distinguere quelle di natura traumatica, neoplastica, vascolare e infettiva. Gli ematomi subdurali acuto e, più frequentemente, cronico (cioè con 'intervallo libero', tra trauma e comparsa della sintomatologia, di durata variabile da poche settimane ad alcuni anni) rappresentano una complicanza abbastanza comune dei traumatismi cranici e consistono in uno stravaso ematico nello spazio compreso tra la dura madre e l'aracnoide; negli ematomi epidurali, invece, il sangue stravasato si raccoglie tra la dura madre e la teca ossea del cranio. Sintomi e segni di queste affezioni sono quelli che tipicamente accompagnano i processi occupanti spazio, e sono in rapporto con la compressione della massa encefalica (v. ematoma). Gli involucri meningei possono anche essere sede di processi proliferativi a carattere neoplastico. Si tratta per lo più di tumori primitivi che originano dagli elementi propri delle meningi (cellule aracnoidali, cellule durali). Anche se generalmente benigni dal punto di vista istologico, rappresentano pur sempre, per la loro sede, affezioni molto gravi, che richiedono la tempestiva exeresi chirurgica, in quanto la loro espansione può avvenire unicamente all'interno della scatola cranica e, di conseguenza, dà luogo a fenomeni compressivi che si manifestano clinicamente con sintomi generici di ipertensione endocranica oppure con sintomi neurologici focali. Assai meno frequenti sono i tumori primitivi maligni (meningiomi maligni o meningiomi sarcomatosi), i quali colpiscono abitualmente individui molto giovani, hanno un decorso particolarmente rapido e tendono a recidivare dopo ablazione chirurgica. I tumori secondari sono ancora più rari, e sono dovuti a diffusione per via liquorale, con conseguente impianto nel complesso meningeo pioaracnoidale, di tumori primitivamente encefalici, oppure a diffusione per contiguità da metastasi cerebrali di tumori extracranici. Le malattie di gran lunga più frequenti che colpiscono le meningi sono però quelle di natura infettiva, cioè le meningiti, sia isolate sia associate a encefalite (meningoencefaliti), sia parte di una infezione sistemica (sepsi). Gli agenti responsabili di queste forme possono essere virus, batteri, miceti, protozoi ecc. In genere, le forme virali, più frequenti di quelle batteriche, sono anche meno gravi di queste e si risolvono solitamente in modo spontaneo senza alcun trattamento specifico, soltanto raramente lasciano reliquati quali cefalea, astenia e depressione. Le forme batteriche possono essere causate da vari microrganismi, i più comuni dei quali sono il meningococco (Neisseria meningitidis), gli streptococchi di gruppo β, Haemophilus influentiae di tipo b, lo pneumococco (Diplococcus pneumoniae), Escherichia coli. Quest'ultimo e Streptococcus agalactiae sono responsabili, nella maggior parte dei casi, delle meningiti neonatali. Infatti, l'infezione avviene molto spesso durante il parto, in quanto tali batteri colonizzano il retto e la vagina di circa il 40% delle gestanti. I principali sintomi e segni clinici delle meningiti sono la febbre elevata, la cefalea intensa, l'iperestesia sensoriale (specie la fotofobia), la rigidità nucale, i dolori vertebrali, la nausea e il vomito, l'agitazione psicomotoria. Il sintomo cardine è la rigidità nucale, che prevale nel movimento di flessione della testa in avanti e consiste in un atteggiamento di difesa del capo in iperestensione. Espressione di difesa antalgica è anche la posizione 'a cane di fucile' assunta dai pazienti, che appaiono come raggomitolati su sé stessi in decubito laterale, con i muscoli dell'addome contratti, le cosce flesse sul bacino e le gambe flesse sulle cosce. La flessione degli arti inferiori si accentua nel tentativo di passaggio dalla posizione supina a quella seduta (segno di Kernig). Questo e altri segni, sia spontanei sia provocati da particolari manovre, hanno tutti significato antalgico nei confronti dello stiramento delle radici e dei fasci nervosi.

Nei neonati e nei bambini piccoli, i segni classici (febbre, cefalea, rigidità nucale) possono essere assenti o di difficile rilevazione; le manifestazioni cliniche possono essere del tutto generiche e limitarsi a torpore o facile irritabilità, vomito e inappetenza; con il progredire della malattia possono aversi convulsioni, peraltro abbastanza comuni anche nell'adulto. Caratteristiche e precoci sono le alterazioni del liquor, che riguardano sia la pressione (il più delle volte aumentata per iperproduzione, ma talora diminuita a causa di ostruzioni che ne ostacolano la libera circolazione) sia l'aspetto, sia la composizione (soprattutto pleiocitosi e protidorrachia, ma anche ridotte concentrazioni di globuline, cloruri e glucosio). La coltura del liquor ottenuto mediante puntura lombare consente di individuare l'agente causale e di testarne la sensibilità ai differenti antibiotici, così da rendere possibile la realizzazione di una terapia antibatterica mirata. Le meningiti di natura infettiva sono malattie trasmissibili; in alcune forme il pericolo di contagio è particolarmente elevato, poiché la diffusione dei virus o dei germi in grado di provocarle avviene attraverso le secrezioni ororinofaringee, con la tosse, lo starnuto, il bacio ecc., mentre in altre è necessario il prolungato contatto con individui affetti. Epidemie di meningite possono verificarsi più facilmente in comunità (scuole, caserme, campi di raccolta profughi, carceri ecc.), soprattutto se le condizioni igieniche sono carenti e vi è sovraffollamento. Esistono quindi delle categorie a rischio, nelle quali occorre attuare misure preventive; quelle disponibili sono l'isolamento dei malati, la disinfezione dei locali, il trattamento profilattico con antibiotici (soprattutto nelle forme da meningococco), la vaccinazione dell'intera popolazione neonatale (per ora possibile solo nei confronti di Haemophilus influentiae di tipo b) o quella antipneumococcica negli anziani affetti da malattie croniche. Anche se divenuta ormai rara, dopo l'introduzione della chemio- e della antibioticoterapia specifiche, va tuttavia ricordata la meningite tubercolare, che miete ancora numerose vittime nei paesi del Terzo mondo. Questa forma è sempre secondaria a tubercolosi polmonare e si caratterizza per un più lento sviluppo e una maggiore difficoltà di diagnosi. Le affezioni meningee di natura vascolare, infine, sono rappresentate sostanzialmente dall'emorragia subaracnoidea, le cui più comuni cause sono, oltre ai già menzionati aneurismi, processi sistemici quali l'aterosclerosi, i traumi cranici e gli angiomi cerebrali. Sede dello spandimento emorragico è lo spazio compreso tra aracnoide e pia madre. La presentazione clinica è solitamente improvvisa e drammatica, con cefalea intensissima rapidamente ingravescente, vertigini, vomito, obnubilamento del sensorio o perdita di coscienza e chiari segni meningitici. La terapia è, quando possibile, chirurgica; le misure di ordine medico hanno lo scopo di alleviare le sofferenze del paziente e di prepararlo all'intervento operatorio.

Bibliografia

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