varicocele

varicocele

Patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso venoso pampiniforme che drena il sangue refluo dai testicoli. Questa patologia può associarsi a insufficiente crescita e sviluppo testicolare, a infertilità maschile, a dolore e malessere.

Epidemiologia

Il v. è un’anormalità presente nel 20÷24% della popolazione maschile adulta e la sua incidenza aumenta tra gli uomini con matrimoni infertili. È presente nel 25% degli uomini con anormalità nello spermiogramma. L’esatta associazione tra ridotta fertilità maschile e v. non è nota. L’incidenza di dolore o malessere col v. è del 2÷10%.

Eziopatogenesi

Sono state descritte due modalità patogenetiche: la presenza di un ostacolo interposto al flusso ematico e l’insufficienza intrinseca del sistema venoso a mantenere il necessario flusso anterogrado, fino all’inversione retrograda del flusso ematico. La più attendibile spiegazione dell’infertilità correlata al v. è l’ipertermia. Nei pazienti con v. la temperatura intratesticolare è aumentata in maniera significativa. Un v. unilaterale è in grado di sviluppare una elevazione bilaterale della temperatura scrotale. Oltre all’incremento della temperatura scrotale, altri possibili fattori eziopatogenetici sono il reflusso di steroidi surrenalici o di tossine renali e la stasi ematica con conseguenti anossia e danno tissutale.

Sintomi e segni

Manifestazioni del danno istopatologico che si osserva nel testicolo affetto da v. sono l’ipoplasia delle cellule germinali con arresto maturativo, l’ispessimento della membrana basale, la sofferenza delle cellule di Leydig con accumulo di lipofuscina e cristalli citoplasmatici. L’ipotrofia testicolare omolaterale al v. è piuttosto frequente specie negli adolescenti e può dare informazioni funzionali sul parenchima testicolare.

Classificazione

Da un punto di vista clinico il v. è classificato in: subclinico, cioè non palpabile o visibile in posizione eretta o durante la manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa), ma dimostrabile mediante ecodoppler; di grado 1, se palpabile durante Valsalva ma non in altre condizioni; di grado 2, se palpabile in piedi ma non visibile; di grado 3, se visibile e palpabile in piedi.

Diagnosi

La diagnostica di primo livello del v. prevede l’esame clinico, l’esecuzione di un ecodoppler scrotale con valutazione orchidometrica per una valutazione morfofunzionale e terapeutica e di uno spermiogramma nei pazienti con più di 18 anni. Può essere utile eseguire un’ecografia renale per escludere una forma secondaria. L’esecuzione di dosaggi ormonali (testosterone, FSH, LH) è indicata se sussiste un sospetto clinico di ipogonadismo.

Terapia chirurgica

Il v. va trattato in presenza di alterazioni di numero, motilità e morfologia in due o più esami del liquido seminale a distanza di almeno 3 mesi senza altre cause oggettivabili, se associato a ipotrofia testicolare e se sintomatico. Il trattamento è inoltre raccomandato negli adolescenti che hanno un progressivo deficit nello sviluppo testicolare documentato da ripetute valutazioni cliniche. Le tecniche chirurgiche, attraverso la microchirurgia, comprendono le legature venose soprainguinali o retroperitoneali, la legatura inguinale, la legatura subinguinale, le tecniche combinate di legatura e sclerotizzazione e la legatura videolaparoscopica. Un approccio inguinale, rispetto alla legatura soprainguinale, consente l’individuazione di tutte le vene ectasiche sia intra- che extrafunicolari, ma presenta un maggior tempo di esecuzione e un rischio maggiore di provocare lesioni delle strutture del funicolo, per il maggior numero di vene da legare. La legatura subinguinale ha invece il vantaggio di una incisione cutanea minima, di una rapida ripresa del paziente e della possibilità di essere eseguita in anestesia locale.

Terapia percutanea

Le tecniche percutanee comprendono la sclerotizzazione e l’embolizzazione attraverso il posizionamento di un catetere angiografico nella vena renale a sinistra o nella vena cava a destra fino a imboccare la vena spermatica in modo da eseguire una venografia. Successivamente si esegue l’iniezione di sostanze sclerosanti o il posizionamento di dispositivi embolizzanti quali spirali, anche modificate in acciaio inossidabile, tamponi in polivinile e altri, fino a ottenere l’arresto del circolo venoso e la scomparsa del reflusso.