USTIONI

USTIONI (XXXIV, p. 848)

L'approfondirsi delle conoscenze intorno al grave squilibrio umorale generale conseguente alla lesione termica locale, portò, da un lato, all'identificazione di una vera "malattia dell'ustionato", dall'altro, ad un progressivo spostamento delle direttive terapeutiche, prevalentemente verso i disturbi di ordine generale, come pure a trattare la lesione locale in funzione di questi ultimi. Il complesso dei fenomeni generali (malattia dell'ustionato) può, nel loro susseguirsi, essere diviso in varî periodi, non tutti necessariamente presenti (la completezza e la gravità del quadro essendo in rapporto all'estensione più che alla profondità della lesione termica), periodi che sono altrettante fasi critiche che l'ustionato deve superare. Esse si identificano in quella dello "shock primario" (nelle primissime ore dell'incidente); dello "shock secondario" (dai primi momenti, sovrapponendosi al precedente, fino circa alla 60^a ora; v: shock, in questa App.); della "tossiemia" (dalla 24^a alla 150^a ora circa); della "anemia ed ipoproteinemia" (di insorgenza precoce, ma più evidente alla scomparsa dei fatti tossici); e, infine, della "sepsi e delle complicazioni" (dopo la 72^a ora).

La fase dello shock secondario è la più pericolosa della malattia, responsabile dal 60 al 75% delle morti di tali pazienti. La "fase tossiemica" corrisponde, nelle sue manifestazioni cliniche, ai segni di deficit funzionale di varî parenchimi, principalmente del rene e del fegato, oltre che del surrene, miocardio, ecc., e discussa ne è ancora la patogenesi (tossine batteriche, tessutali; stato acidotico; stato anossiemico conseguente allo shock secondario, ecc.).

Il periodo della "anemia e dell'ipoproteinemia" dipende, per il primo fattore, sia dall'azione diretta del calore, sia da un complesso di cause proprie di una fase più tardiva (aumentata fragilità delle emazie, emolisine nel siero, eritrociti funzionalmente non normali, sanguinamento dalle superfici granulanti, ecc.); il secondo fattore, legato alla netta negatività del bilancio azotato, dipende dalle alterazioni del metabolismo proteico, dalle perdite proteiche a livello delle superfici ustionate, dall'aumentato fabbisogno proteico per le riparazioni, e si manifesta con una progressiva e grave perdita del peso, prostrazione, edemi iponcotici, ecc.

L'ultimo periodo, della "sepsi e delle complicazioni", condizionato dalla minorata difesa organica in cui viene a trovarsi, in tale momento, l'ustionato, può presentare quadri diversi, dalla setticemia o setticopiemia, alla trombosi cerebrale, all'atrofia giallo-acuta del fegato, all'insufficienza miocardica, a fatti broncopneumonici, all'ulcera gastrica o duodenale (di Curling), ecc.

Sulla conoscenza di questi diversi periodi, e delle loro basi patogenetiche, si fonda il moderno trattamento delle ustioni. Il trattamento generale, allo shock si attuerà con le norme esposte alla voce shock, in questa App.

Contro i danni della fase tossiemica gioverà, principalmente, l'adeguato mantenimento della diuresi (somministrazione di liquidi) e la protezione della funzionalità epatica (con l'impiego, ora, delle soluzioni glucosate per fleboclisi, al 5 ÷ 10%), oltre l'uso degli ormoni corticosurrenalici. Contro l'anemia saranno indicate trasfusioni di sangue intero; mentre il ripristino del normale tasso proteico sarà perseguito con la dieta (ad alto potere calorico e proteico), integrata o sostituita all'inizio (per intolleranza del paziente) con la somministrazione di aminoacidi per os o meglio per endovena, e con l'apporto di vitamine (B, C, A, D, K) e di preparati antianemici. Più discordanti, e quindi meno soggetti a schematizzazione, sono i metodi di trattamento locale. Si distinguono dei metodi "chiusi" e dei metodi "umidi"; tra i primi si possono annoverare i metodi "coagulanti", dei quali quello noto di Davidson-Bettmann all'acido tannico è oggi bandito per i dannosi effetti locali (distruzione delle residue isole di epitelio, occultamento dell'infezione, retrazioni) e generali (azione tossica sul fegato), mentre quello di Aldrich (triplice colorazione) resiste nell'uso per ustioni limitate e in determinate zone. Ma il maggior favore incontra oggi tra i metodi chiusi quello della "fasciatura compressiva" di Allen e Koch, che si oppone alla plasmorrea, elemento base dello shock secondario; e buono anche risulta essere quello della fasciatura gessata, con pari finalità. Tra i metodi umidi, meno indicati sono gli impacchi (plasmorrea, facile inquinamento, ecc.); migliore è il metodo dell'irrigazione continua, ad esempio con "l'involucro di Bunyan-Stannard": metodi questi che comunque trovano più precisa indicazione nella fase in cui si mira alla detersione delle superfici granulanti, per poter procedere agli innesti cutanei, che devono farsi il più precocemente possibile.

Scarso impiego, dopo un'entusiasmo iniziale, trovano oggi sia i sulfamidici sia la penicillina (ad applicazione locale o per via generale) se non nelle complicazioni o nell'immediatezza degli innesti, per la loro relativa efficacia in tali casi; mentre è di rigore la più scrupolosa asepsi in ogni fase del trattamento.