TORACE

TORACE (gr. ϑώραξ; lat. thorax; fr. thorax; sp. torax; ted. Brust; ingl. chest)

È la porzione anteriore del tronco corporeo degli animali di complessa organizzazione (la porzione superiore negli animali a stazione eretta come l'uomo). Nel parlare comune e nel linguaggio letterario viene scambiato in varie lingue anche con petto (fr. poitrine; sp. pecho; ted. Brust; ingl. breast), il quale invece costituisce solo la parte anteriore delle pareti del torace; e perfino è confuso con seno (fr. sein; ted. Brüste) il quale non comprende che la regione mammaria; viceversa si restringe da taluni il significato di petto alla sola mammella; queste sinonimie sono scientificamente da rigettare. Per torace si deve intendere tutta la massa corporea posta tra il collo (o il capo, negli animali dove un vero collo non è differenziato) e l'addome. Nei Vertebrati superiori esso è separato internamente dall'addome per mezzo del muscolo diaframma, che lascia solo orifizî per il passaggio dell'esofago, di grossi vasi sanguigni e linfatici, di nervi. Come l'addome, anche il torace è formato da pareti circoscriventi una grande cavità, cavità toracica, che però in questo caso non è unica, ma bilaterale, per la presenza di un tramezzo viscerale, il mediastino, che separa l'emitorace destro dal sinistro. Le pareti toraciche si distinguono in anteriore (petto) e posteriore (dorso); le due porzioni toraciche supero-esterne si chiamano spalle; esse contengono da ciascun lato l'apparato osseo-articolare (cintura scapolare) e muscolare destinato a unire al torace e a sorreggere l'arto anteriore (o superiore). Inferiormente alla spalla, tra arto superiore e torace, sta l'ascella. Complessivamente considerato, nell'uomo il torace ha forma di un tronco di cono rovesciato, per essere più ampio nelle spalle che al suo limite con l'addome. La forma sua varia secondo l'età, il sesso, la razza, o meglio il tipo costituzionale, la vigoria individuale. Essa in fondo si modella sulla forma dello scheletro toracico (gabbia toracica), costituito dalla porzione toracica o dorsale della colonna vertebrale, dalle coste con le cartilagini costali, tra cui intercedono gli spazî intercostali colmati dai muscoli intercostali, dallo sterno; inoltre dalla cintura scapolare (clavicola, scapola). A sua volta la forma di questo scheletro è in rapporto reciproco con la forma dei maggiori visceri toracici (polmoni, cuore). È quindi possibile dalla forma stessa del torace farsi un'idea delle dimensioni di questi visceri, i quali sono così importanti, non solo per la vita dell'individuo, ma per giudicare della sua robustezza e anche del suo grado di resistenza ad alcune malattie, in particolare alla tubercolosi così diffusa. Poiché, come il capo è la sede, oltre che degli apparati dei sensi superiori, dell'organo più cospicuo e più differenziato del sistema nervoso, l'encefalo, e quindi è il centro massimo delle funzioni nervose, e come l'addome è la sede precipua degli apparati digerente e urogenitale; così il torace è la sede degli organi principali dell'apparato circolatorio, dello stesso centro cardiaco propulsore dell'onda sanguigna, e della maggior parte dell'apparato respiratorio, tanto legato funzionalmente a quello della circolazione. Nel feto vicino alla nascita e nel neonato stesso che non ha ancora respirato, allorché i polmoni hanno cioè un volume ancora minore che quando saranno aereati, il torace è poco sviluppato in senso trasversale, e predomina il suo diametro anteroposteriore; inoltre esso è svasato in basso per la mole relativamente grande dell'addome; le coste sono dirette in basso. Iniziatasi nel neonato la funzione respiratoria, il torace s'ingrandisce tutto quanto, specialmente in senso trasversale; di poi si restringe nella base, le coste tendono a disporsi più orizzontali, e lentamente il torace acquista la sua forma definitiva, che raggiunge completa solo verso il 18° anno. Ancora nell'epoca pubere esso è assai sproporzionato all'accrescimento che allora avviene nella statura in toto, e specialmente negli arti; sono quindi allora relativamente deficienti i polmoni e il cuore (L. Castaldi e D. Vannucci); tutto ciò, e la contemporanea deficienza dello sviluppo dei muscoli di fronte all'allungamento scheletrico, fa si che l'organismo umano attraversi all'epoca pubere una fase critica anche dal punto di vista della sua robustezza. Nel vecchio le coste e le cartilagini costali diventano meno flessibili, alcune articolazioni si anchilosano, onde il torace perde di elasticità e di mobilità; la colonna vertebrale s'incurva, le coste perciò s'avvicinano ulteriormente. Le necessità della vita sessuale, e quindi la forma dell'addome e il tipo respiratorio, portano a differenze morfologiche del torace nei due sessi. Nel maschio esso è più largo verso la base; nella donna è più corto e più arrotondato e più distinto vi è il restringimento alla sua parte inferiore. Quest'ultimo reperto può essere ancora più esagerato dall'uso del busto, con compressioni e spostamenti dei visceri toracici e addominali, e limitazione nei movimenti del muscolo diaframma, tanto importante per la ventilazione polmonare.

Come s'è fatto osservare parlando dell'addome, la forma del torace è diversa secondo i tipi morfologici costituzionali; e quindi, poiché essi predominano variamente nelle diverse razze, una data forma del torace è più frequente in ogni popolo di ciascuna razza umana, sì da essere stata considerata come carattere raziale. Negli individui longilinei o lineari, nei quali l'accrescimento s'è effettuato con maggiore rapidità e ha condotto a una notevole statura, il torace è stretto e allungato dall'alto al basso; negl'individui brevilinei o laterali, nei quali l'accrescimento è stato più lento, con sviluppo minore della statura e relativamente maggiore delle dimensioni trasversali, il torace è più corto e più largo. Si comprende che correlativamente il cuore e i polmoni sono differentemente conformati; nel tipo longilineo i polmoni, anche se possono essere grandi, sono molto lunghi, onde sono molto male ventilabili per la distanza di alcune loro parti (soprattutto dell'apice) dall'ilo polmonare. In questi individui più facilmente trova un terreno favorevole il bacillo della tubercolosi, onde il tipo morfologico longilineo corrisponde a quello che gli antichi chiamarono abito tisico, anche se non sempre è preda di questo morbo. Individui esili, magri, deboli presentano un torace meschinamente sviluppato. In generale si può dire che il torace oltre che essere nell'uomo più voluminoso che nella donna, è tale negli abitanti delle montagne rispetto a quelli delle pianure, e tanto più quanto più il soggetto è vigoroso. Non è tanto l'essere il torace più sviluppato negl'individui più forti, quanto l'essere maggiore lo sviluppo del cuore e dei polmoni quello che conferisce maggiore forza. Sebbene sarebbe utile per acquistare un'esatta idea delle proporzioni del torace il misurarne tutti i suoi diametri nei tre piani dello spazio, può essere sufficiente anche misurarne uno solo, o, come più spesso si fa, la sua circonferenza esterna (perimetro toracico), poiché, per le intercalazioni che esistono fra tali diametri, si comprende come al variare di uno di questi diametri, varino generalmente anche gli altri negli individui normali. Ma per particolari anomalie dello sviluppo possono determinarsi in individui sani speciali forme toraciche anomale con prevalenza di alcune dimensioni, quali il torace a imbuto, con una depressione infundibuliforme nel mezzo della parete anteriore; il torace a carena, con un'eccessiva sporgenza in avanti della regione sternale. Si può infine alterare la forma del torace in stati morbosi veri e proprî (nelle gibbosità della scoliosi, cifosi e lordosi; nel rachitismo; nell'adenoidismo, ecc.), oltre poi alle sue alterazioni traumatiche. In ciascun individuo la forma del torace è diversa nelle due fasi della respirazione, espandendosi nell'inspirazione, rimpicciolendosi nell'espirazione; e poiché il movimento respiratorio, per le necessità della vita sessuale, è soprattutto costale nella donna, addominale nel maschio, così nella donna queste modificazioni di forma si manifestano soprattutto nella parte superiore del torace, mentre nel maschio la maggiore ampiezza dei movimenti respiratorî si verifica alla base del torace e nell'addome. Il muscolo diaframma, teso fra cavità toracica e addominale, non solo partecipa potentemente, e soprattutto nel maschio, alla ventilazione polmonare; ma, essendo disposto a cupola con la concavità verso l'addome, dove incombe sul tubo gastro-intestinale, concorre attivamente con la sua contrazione a quegli aumenti di pressione (torchio addominale) che si esercitano per spremere fuori il contenuto di organi cavi addominopelvici (feci, urina, prodotto del concepimento nell'utero).

Sulla parete toracica anteriore si distingue una regione mediana, o sternale, dove la cute e il sottocutaneo coprono direttamente, e soltanto di lato con l'interposizione di muscoli, il piano osseo; una regione laterale, costale o pettorale, dove soprattutto esistono due larghi muscoli (pettorali) diretti all'arto superiore per addurlo verso il tronco. Da questa seconda regione va separata quella mammaria, caratterizzata dalla presenza delle mammelle, che localizzate solo qui nella generalità degl'individui della specie umana, sono negli animali ripetute nell'addome; eccezionalmente anche nell'uomo possono trovarsene nell'addome, negli arti inferiori e perfino nel dorso. La parete posteriore del torace (dorso) comprende i muscoli che si trovano posteriormente lungo le docce della colonna vertebrale, e altri tra esse, le coste e gli arti superiori; mentre i primi servono ai movimenti di estensione, di inclinazione, di rotazione della colonna vertebrale, e quindi della testa, del collo, del dorso; gli ultimi, prevalentemente del tipo largo, sono destinati a movimenti della spalla e dell'arto superiore. La colonna vertebrale è in equilibrio quando l'individuo è eretto in riposo naturale; allora i visceri toracici (e addominali) situati davanti alla colonna stessa tenderebbero a incurvarla e a inclinarla in avanti, se non ci fossero questi muscoli del dorso con la loro tonicità, oltre che l'elasticità delle fibrocartilagini e dei legamenti gialli intervertebrali, che si oppongono all'incurvamento in avanti del tronco.

La cavità toracica presenta due cavità secondarie e indipendenti, cavità pleuriche, ciascuna tappezzata dalla pleura, racchiudenti l'una il polmone destro, l'altra il sinistro. Esse non sono simmetriche, essendo più ampie queste formazioni a destra, mentre a sinistra il cuore toglie spazio per essere anch'esso spostato dal piano di simmetria verso quel lato. Tra le due cavità pleuriche si frappone, come abbiamo accennato, il tramezzo mediastinico, il quale comprende varî e importanti organi.

Principalissima nella parte inferiore e anteriore del mediastino è la cavità pericardica, dove, involto dal sacco del pericardio, è allogato il cuore. In alto e in avanti sta l'arco dell'aorta con il primo tratto delle arterie che ne emanano dirette al collo, alla testa, agli arti superiori, e grossi vasi venosi raccoglienti il sangue di questi stessi distretti (vene anonime e cava superiore); e nelle età giovanili bene sviluppato, poi moltissimo ridotto (e può scomparire addirittura in seguito a malattie), il timo (v). Questa ghiandola endocrina che si sviluppa prima nel collo, discende poi divenendo prevalentemente toracica. Nella parte posteriore del mediastino è situata la trachea, che qui si divide nei due grossi bronchi, e in questa zona di biforcazione dell'albero respiratorio stanno notevoli linfonodi tracheobronchiali, barriera difensiva contro germi patogeni che penetrano per le vie aeree; l'esofago nella sua porzione toracica; e, ancor più retrostanti, contro i corpi vertebrali, l'aorta toracica o discendente, la vena cava inferiore, le vene azigos ed emiazigos, il dotto toracico, i nervi vaghi; un poco più di lato, in corrispondenza delle articolazioni tra le teste delle coste e i corpi vertebrali, corre il simpatico toracico. Tra i polmoni, coperti dalla pleura, e il sacco pericardico corre da ciascun lato il nervo frenico diretto dal collo al diaframma. Pertanto i visceri maggiori del torace sono il cuore e i più grossi vasi a lui convergenti da ogni zona del corpo o che ne partono, e i polmoni. Quanto più la mole del torace predomina su quella addominale, tanto più sono sviluppati nella loro massa il cuore e i polmoni (L. Castaldi e D. Vannucci). La grande vicinanza tra cuore e polmoni, gli estremamente importanti rapporti vascolari tra essi, spiegano le relazioni funzionali non solo, ma patologiche tra questi, visceri. Il sangue che ha irrorato tutto il corpo (grande circolo) deve andare ai polmoni per ossigenarsi e cedere i materiali di rifiuto (CO₂); ma se ciò è indispensabile, non occorre che il tragitto sia lungo: dal cuore ai polmoni e viceversa si va attraverso l'arteria e le vene polmonari con un percorso assai breve (piccolo circolo), onde il cuore destro destinato a spingere il sangue nella vicina circolazione polmonare che è ricchissima per la necessità dell'ematosi, è meno sviluppato nel suo apparato muscolare che il cuore sinistro, che deve spingere il sangue fino nei territorî più lontani dell'organismo. Talvolta i visceri sopraddetti, invece di trovarsi nella posizione consueta, sono in una posizione opposta, cioè il cuore è prevalentemente a destra, e i polmoni di destra e di sinistra hanno ciascuno i caratteri che sono normali per i polmoni del lato opposto; questo situs viscerum inversus è generalmente associato ad analoghe anomalie di posizione dei visceri addominali.

Dolori toracici. - Si distinguono in due gruppi principali, a seconda che l'affezione dalla quale provengono risiede negli strati della parete o negli organi situati profondamente; vi sono poi dolori che risultano dalla compartecipazione a uno stesso processo morboso dei visceri e della parete. Le lesioni parietali possono aver sede in ciascuno degli elementi che ne formano i diversi strati; nella pelle, nel tessuto sottocutaneo, nei muscoli, nei tronchi nervosi e vascolari, nelle parti scheletriche, ossa, periostio, articolazioni, nel foglietto parietale della pleura. Spesso le manifestazioni dolorose per le loro caratteristiche nel modo d'insorgere, nella durata, nelle irradiazioni a distanza, possono esser facilmente riconosciute come dipendenti da un processo di un dato organo parietale o viscerale. I visceri per sé stessi non sono sensibili, ma dànno luogo a manifestazioni dolorose superficiali, che s'apprezzano come zone d'ipersensibilità della pelle secondo un meccanismo di eccitazione riflessa attraverso un segmento midollare; gli stimoli abnormi che partono dall'organo malato sono trasportati al rispettivo centro nervoso spinale attraverso i nervi centripeti, e quindi si riflettono attraverso le corrispondenti vie centrifughe sulla zona cutanea che, dal lato dell'innervazione, dipende dallo stesso segmento midollare spinale (zone di Head, riflessi viscero-sensitivi). Una classificazione dei dolori toracici può istituirsi distinguendo i dolori spontanei da quelli che seguono a un traumatismo, i dolori che s'accompagnano a una tumefazione visibile esternamente da quelli che insorgono senza apparenti modificazioni esterne. I dolori consecutivi a traumi possono essere dovuti a una frattura costale, oppure a una contusione superficiale. Il dolore con intumescenza locale sarà in rapporto con un flemmone circoscritto, con un ascesso tubercolare da lesioni ossee, delle coste o delle vertebre, con un'affezione situata profondamente e in seguito affiorante alla superficie, come accade nelle raccolte purulente pleuriche (v. empiema). Il dolore spontaneo senza lesioni apparenti può aver sede retrosternale, precordiale e intercostale: può allora essere in rapporto con affezioni diverse come malattie del mediastino, aneurisma dell'aorta, angina pectoris, aortite, pericardite, nevralgia del nervo frenico; un dolore subitaneo vivissimo, insorto con brivido violento e unico, tosse e affanno è proprio della polmonite; il dolore sordo con sintomi meno violenti e improvvisi si ha nelle pleuriti; un dolore coscrittivo con esacerbazioni può derivare da una nevralgia intercostale dovuta a diverse cause, come contusioni, fratture e carie costali, morbo di Pott (v.), tumori del mediastino, lesioni pleuro-polmonari e anche a processi extratoracici, come affezioni peritoneali, epatiche, gastriche, nonché alle forme di herpes zoster (v. erpete). Fra le affezioni toraciche più dolorose accompagnate ad affanno di respiro, è la pleurite diaframmatica. La tosse di per sé stessa può essere causa di dolori.

Chirurgia del torace. - La particolare caratteristica della chirurgia del torace è data dal fatto che esiste nella cavità toracica una pressione negativa, necessaria al buon funzionamento di alcuni degli organi in esso contenuti, e che le cavità e gli spazî, in cui si può suddividere il cavo toracico, sono tutti intimamente collegati nei rapporti di funzione in modo che qualunque alterazione si verifichi in uno di essi fa risentire i suoi effetti anche su tutti gli altri. È stato già parlato in modo particolare della chirurgia della pleura, del polmone e dell'apparato respiratorio (v. pleura; polmone; respiratorio, apparato) e così pure della chirurgia del cuore (v.) e dei grossi vasi nella porzione toracica (v. sanguifero, sistema). A parte è trattata la chirurgia della trachea (v. trachea; tracheotomia). Perciò per completare le notizie sulla chirurgia del torace resta da esporre quello che riguarda la chirurgia delle pareti e la chirurgia del mediastino.

La struttura delle pareti toraciche, con la presenza, tranne che per la porzione diaframmatica, di un completo apparato scheletrico, caratterizza in modo particolare la chirurgia del torace, nella quale la parte, per così dire, parietale assume sempre un'importanza tecnica ben maggiore di quella che ha la stessa parte nella chirurgia addominale. Gli elementi costitutivi delle pareti toraciche presentano inoltre, per loro stessi, la possibilità di lesioni morbose varie, sicché la chirurgia delle pareti toraciche assume un'importanza rilevante, anche se si considera la gabbia toracica vera e propria lasciando da parte la chirurgia di quegli organi, come, per es., le mammelle, che pure anatomicamente debbono essere considerati come facenti parte delle pareti toraciche. Le infiammazioni, acute e croniche, delle parti scheletriche che costituiscono la gabbia toracica e cioè delle vertebre, delle costole e dello sterno sono le più frequenti cause d'interventi chirurgici su tali regioni. Particolare importanza per la frequenza notevole e per la speciale evoluzione ha la localizzazione in quelle ossa del bacillo della tubercolosi; la tubercolosi delle vertebre e delle costole è un'evenienza che sempre richiede cure chirurgiche di maggiore o minore importanza. Generalmente la lesione tubercolare delle ossa è causa della formazione di ascessi freddi che, a seconda della loro provenienza (vertebre, costole-sterno), si localizzano e s'estendono all'interno o all'estermo della gabbia toracica. La cura chirurgica più semplice consiste nello svuotamento della cavità ascessuale per mezzo di punture e nell'iniezione di sostanze medicamentose adatte per guarire l'ascesso e la lesione ossea che l'ha originato. Tali punture possono essere di grande difficoltà quando si tratti di curare ascessi che siano localizzati avanti alle vertebre, nello spazio mediastinico posteriore. Talvolta può essere opportuno trattare l'ascesso freddo e la lesione ossea in maniera più radicale e cioè con l'asportazione in massa; questo metodo trova generalmente la sua indicazione nella tubercolosi costale, quando ci si trovi di fronte a lesioni ossee di estensione limitata e a piccole raccolte ascessuali. Le cure chirurgiche proposte ed eseguite per il trattamento delle lesioni tubercolari delle vertebre toraciche vanno considerate nel campo della chirurgia della colonna vertebrale che ha le sue note speciali comuni sia per le vertebre toraciche sia per le vertebre degli altri segmenti. La cura radicale, demolitiva, è di regola nei casi d'infiammazioni acute delle costole e delle cartilagini (osteomieliti, condriti) e consiste nell'asportazione del segmento osseo malato. Tutti questi interventi chirurgici sulla parete ossea del torace devono, per quanto è possibile, rispettare l'integrità della pleura per evitare il pericolo di portare nel cavo pleurico la malattia che ha colpito la parete. I tumori che possono trovar sede nelle ossa toraciche sono generalmente secondarî e raramente possono offrire indicazioni per interventi chirurgici che, per tali evenienze, possono essere soltanto demolitivi. Nella chirurgia della parete toracica vanno compresi anche gl'interventi diretti alla cura di speciali malattie delle ghiandole linfatiche e del tessuto connettivo situati a ridosso della parete del torace, come possono essere i flemmoni e gli ascessi sottopettorali, sottoscapolari. Tali interventi consistono in genere nell'apertura e nel drenaggio delle raccolte infiammatorie. La chirurgia della tubercolosi polmonare è per gran parte chirurgia della parete toracica, sia quando con sezioni e resezioni di costole tende allo scopo di comprimere il polmone e diminuirne i movimenti addossandogli la parete toracica, sia quando con la sezione del nervo frenico contribuisce all'immobilizzazione e alla compressione del polmone mediante la paralisi del diaframma. È chirurgia della parete toracica la cura delle fistole toraciche non tubercolari che non guariscono finché la rigidità della cassa toracica, che fa persistere le cavità suppuranti, non viene in qualche modo annullata. Il diaframma può essere considerato come costituente delle pareti toraciche e di quelle addominali. La chirurgia del diaframma è stata trattata a parte (v. diaframma); rientra nel campo della chirurgia toracica specialmente per via indiretta quando, paralizzandolo per mezzo della sezione del nervo frenico, viene a essere utilizzato per la compressione del polmone nei casi di malattie che presentano indicazioni per la collassoterapia.

Assai importante è la chirurgia del torace che riguarda gli organi compresi nello spazio mediastinico (v. mediastino). La regione mediastinica offre, per la sua costituzione, difficoltà assai rilevanti per la pratica di interventi chirurgici e questi presentano in genere particolare gravità. La difficoltà tecnica principale della chirurgia mediastinica è legata alla situazione anatomica dello spazio mediastinico, che rappresenta l'area centrale della cavità toracica. La regione è quindi di difficile accesso operatorio, chiusa anteriormente dallo sterno e posteriormente dalla colonna vertebrale e delimitata lateralmente dai visceri toracici. Tale costituzione anatomica porta la necessità, per accedere allo spazio mediastinico, di aprire, con metodi conservativi o demolitivi, più o meno largamente, la gabbia toracica e di spostare, in misura più o meno rilevante, i visceri toracici, fatti ai quali è connessa l'eventualità di rischi e di complicazioni assai notevoli. L'esofago è organo mediastinico per la massima parte della sua lunghezza e molte delle malattie che possono colpirlo sono suscettibili di tentativi di cura chirurgica. In prima linea devono essere ricordati i tumori, le stenosi cicatriziali, i diverticoli, i disturbi d'innervazione. La chirurgia dell'esofago (v.) costituisce una delle zone ancora assai malsicure della chirurgia moderna; nella chirurgia dell'esofago, e specialmente della porzione toracica di esso, ai rischi grandi degl'interventi toracici e mediastinici si uniscono le speciali incertezze e difficoltà dovute alla struttura anatomica di esso che rende necessario di riparare con operazioni plastiche assai complicate a qualunque intervento demolitore. Nello spazio mediastinico si trovano l'aorta, dal suo inizio fino al diaframma, e le porzioni d'origine delle arterie che da essa partono in quel tratto. Gli aneurismi e le ferite di quei vasi possono essere motivo di atti chinurgici; per quanto riguarda gli aneurismi (v. Sanguifero, Sistema) bisogna ricordare che quelli dell'aorta solamente in casi eccezionali possono essere suscettibili di tentativi di cure chirurgiche e che di tali tentativi i più numerosi sono stati quelli consistenti nell'introduzione di corpi estranei nella sacca aneurismatica per provocare la coagulazione del sangue in essa contenuto. A proposito delle ferite è necessario tener presente che le lesioni traumatiche della porzione toracica dell'aorta e delle arterie che da essa hanno origine sono di tale gravità immediata che ben difficilmente si può pensare all'ipotesi di un soccorso chirurgico capace di rimediarvi utilmente. Le stesse considerazioni vanno fatte a proposito dell'arteria polmonare e dei grossi tronchi venosi contenuti nello spazio mediastinico. Le ghiandole linfatiche, assai numerose, che esistono nel mediastino possono spesso essere colpite, in via secondaria, dai processi infiammatorî e neoplastici che hanno sede negli organi situati nel territorio linfatico che fa capo ad esse; tale territorio non è soltanto quello toracico, ma anche gran parte di quello costituito dai visceri addominali: l'assorbimento dal cavo peritoneale attraverso la rete linfatica del diaframma nel sistema linfatico mediastinico è di tale importanza che da qualche autore il territorio linfatico mediastinico è stato considerato come la principale via di passaggio in circolo di tutti i prodotti settici e tossici che possono esistere o formarsi nel cavo peritoneale. A tale osservazione ha fatto seguito la proposta di aprire il dotto toracico, nel quale confluiscono le vie linfatiche mediastiniche, per curare le infiammazioni del peritoneo, nella convinzione di impedire in tal modo che le tossine delle infiammazioni peritoneali passino nella circolazione sanguigna. Un tale intervento, chiamato linfaticostomia, è stato praticato più volte senza ottenere gli effetti che teoricamente se ne potevano sperare, principalmente per il fatto anatomico che le vie di assorbimento dal cavo peritoneale non sono soltanto quelle linfatiche transdiaframmatiche e quindi mediastiniche, ma sono costituite anche dalle altre reti linfatiche e soprattutto dalla rete sanguigna. Particolarmente frequenti sono le adeniti ilari tubercolari e non tubercolari e le metastasi ghiandolari neoplastiche mediastiniche, ma tali fatti praticamente non possono mai dare occasione ad atti chirurgici. Tale conclusione va estesa anche ai casi di processi neoplastici primitivi delle ghiandole mediastiniche come, p. es., possono essere i linfogranulomi. Sono invece da considerare nel campo chirurgico gli ascessi mediastinici. Quelli dovuti a infezioni acute delle ghiandole o degli organi vicini possono essere trattati chirurgicamente specialmente se vengono a trovarsi a ridosso della parete toracica; quelli che possono aver sede nella zona più centrale del mediastino sono destinati ad evolvere subdolamente, sfuggono quasi sempre alla diagnosi clinica e qualche volta s'aprono nei bronchi o nell'esofago. Tale fatto può essere causa di guarigione spontanea, ma anche di gravissime complicazioni e di morti immediate. Le flogosi acute possono colpire il tessuto connettivo mediastinico senza dare luogo ad ascessi; possono così esistere mediastiniti flemmonose, mediastiniti non suppurative e in questi casi la cura chirurgica può dare speranze di guarigione assai minori che nei casi di ascessi. Gli ascessi mediastinici dovuti a lesioni tubercolari, gli ascessi freddi, sono frequenti nelle lesioni tubercolari delle vertebre e possono essere trattati con atti chirurgici che consistono principalmente nella puntura fatta per evacuarne il contenuto e immettere nella cavità sostanze medicamentose.

Nello spazio mediastinico è contenuto il timo, ghiandola endocrina che ha ben diversa importanza funzionale e anatomica nella età infantile e nell'età adulta e che può essere causa di atti chirurgici quando è sede di tumori o è colpita da particolari processi di ipertrofia o quando si può pensare che sia causa di speciali squilibrî endocrini. E vicino al timo va ricordata la ghiandola tiroide, quando totalmente o parzialmente o con nodi aberranti può avere sede retrosternale e quindi mediastinica.

È bene anche ricordare, perché esistono con una certa frequenza e debbono essere trattate chirurgicamente, le cisti dermoidi, tumori congeniti la cui diagnosi può rimanere assai difficile in confronto di altri processi cistici, pure chirurgicamente guaribili, come gli echinococchi, o di tumori ghiandolari, chirurgicamente non trattabili.

La moderna chirurgia del simpatico può venire a far parte della chirurgia del torace quando trova il suo campo d'azione negli elementi del sistema nervoso autonomo situati nel torace. Può anche essere considerata come un'eventualità della chirurgia toracica qualche malattia dei nervi intercostali, come le loro nevralgie quando non possono essere guarite con i mezzi medici.

Riassumendo si può dire che la chirurgia del torace è oggi in una fase di affermazione pratica e di larga diffusione specialmente in relazione con il trattamento chirurgico della tubercolosi polmonare. I tentativi per la cura chirurgica dell'embolia dell'arteria polmonare e delle malattie del cuore e del pericardio hanno già acquistato importanza di utili realtà e consentono per la chirurgia del torace speranze ardite e fondate per il prossimo avvenire.