TIROIDE
TIROIDE (gr. ϑυρεοειδής [χόνδρος], da ϑυρεός "scudo" e εἶδος "forma"; lat. scient. g. thyroidea; ted. Schilddrüse)
È una voluminosa ghiandola priva di canale escretore; da lungo tempo è riconosciuta la sua funzione endocrina. Nell'uomo ha forma di semiluna a concavità superiore: risulta di due lobi, destro e sinistro, congiunti da una parte trasversale (istmo); in continuazione con questo si trova in alcuni casi un lobo mediano, diretto in alto (lobo piramidale). È situata nel collo al disotto dei muscoli sottoioidei, ma sulla linea mediana l'istmo è ricoperto soltanto dal tegumento e dalle fasce cervicali; si trova al dinanzi della trachea; con i suoi lobi si spinge in alto sulla faccia laterale della laringe e all'indietro i margini dei lobi s'applicano sull'esofago e sulla faringe. Il suo volume è soggetto a variazioni estese regionali e individuali. Nelle regioni alpine (nelle quali è più frequente il gozzo) il peso assoluto della tiroide è maggiore che in pianura. Ma, prescindendo dalle condizioni di ambiente, negl'individui di una stessa regione il suo volume varia molto. L. Castaldi nel territorio fiorentino trovò in soggetti di età superiore al 17° anno un peso medio di circa 19 gr. (valore massimo 48,7 gr., minimo 6,18 gr.).
La tiroide è ricchissimamente vascolarizzata.
Ha costituzione lobulare e in ciascun lobulo si riconosce all'esame microscopico un gran numero di follicoli chiusi, di vario volume contenenti una sostanza secreta dall'epitelio, la colloide tiroidea. Nell'uomo adulto i follicoli hanno un diametro che va da 0,05 a 0,025 mm., nel neonato sono più piccoli e crescono lentamente. La sostanza colloide è omogenea, molto rifrangente, insolubile in alcool, in etere, in acidi diluiti; è ricca di iodio, la sua consistenza aumenta con l'età. I follicoli sono delimitati da un'unica fila di cellule epiteliali cubiche, impiantate sul connettivo interstiziale e in rapporto stretto con i capillari sanguigni. La faccia libera delle cellule guarda verso il lume del follicolo ripieno di colloide. Negl'intervalli tra i follicoli sono sparsi in seno al connettivo dei cordoni epiteliali solidi, che nell'iperplasia patologica della ghiandola possono crescere.
Il meccanismo istofisiologico della secrezione tiroidea è incerto. Nei segmenti prossimali delle cellule dei follicoli si forma un secreto vacuolare del quale una parte passa nei capillari sanguigni; e questo secreto contiene forse l'ormone tiroideo (tiroxina); un'altra parte del secreto si trasforma in sferule di colloide; esse sono riversate nella cavità follicolare dove si condensano. La colloide sarebbe soltanto un prodotto di rifiuto estraneo alla funzione endocrina dell'organo. Altri ritengono che l'ormone in un primo tempo sia legato alla sostanza colloide, ma poi se ne separi e passi nel sangue attraversando prima le cellule epiteliali e poi l'endotelio dei capillari.
La tiroide esiste in tutti i Vertebrati; però nei Ciclostomi l'organo ritenuto morfologicamente omologo alla tiroide, non ha lo stesso valore funzionale della tiroide degli altri Vertebrati. Si abbozza in un periodo precoce dello sviluppo; è riconoscibile nell'embrione umano verso la fine della 3a settimana sulla parete ventrale dell'intestino cefalico, dietro gli archi mandibolari in forma di uno zaffo solido; più tardi s'accresce seguendo il cuore nel suo spostamento all'indietro; si costituisce così un peduncolo cavo (condotto tireo-glosso) il quale alla sua estremità caudale si rigonfia: quest'ultima s'accresce e forma la tiroide, mentre il condotto tireo-glosso in gran parte scompare.
Fisiopatologia. - La ghiandola tiroide ha un'influenza stimolatrice di primissimo ordine principalmente sulla morfogenesi dell'organismo, più che sull'accrescimento di massa; essa agisce cioè attivando l'evoluzione morfologica, lo sviluppo del sistema della vita di relazione, l'accrescimento in lunghezza; inibendo, invece, la crescita ponderale e in larghezza, nonché lo sviluppo della vita vegetativa. Quello che più colpisce infatti, negli animali tiroidectomizzati in tenera età, come nell'uomo nato con aplasia tiroidea, è la grande deficienza dello sviluppo in lunghezza dello scheletro per uno stato d'inerzia delle cartilagini epifisarie delle ossa lunghe degli arti; la figura del soggetto tireoprivo corrisponde a quella di un nano con proporzioni infantili esagerate. Le azioni degli increti tiroidei sono poi di stimolo elettivo per il trofismo di tutti i tessuti epiteliali, cutaneo-mucosi e ghiandolari e per le cellule nervose cerebro-spinali e simpatiche. La cute nell'atiroidismo si presenta secca, dura, spessa, per tendenza del connettivo dermico e sottocutaneo alla sclerosi, con atrofia delle ghiandole sebacee e sudoripare, talvolta squamosa e ittiosiforme, spesso grinzosa e senile, color cartapecora vecchia; presenta tendenza agli eczemi e alle suppurazioni croniche. I peli cadono abbondantemente, perdono la loro lucentezza, si scolorano, diventano secchi, duri, fragili, si strappano facilmente. Anche il trofismo delle unghie e dei denti risulta alterato; le unghie sono sottili, atrofiche, fragili; talvolta disseminate di macchie bianche e percorse da strie longitudinali; i denti presentano facile tendenza alla carie. Le mucose sono imbibite e sclerotiche. La rigenerazione dei nervi sembra essere, negli animali stiroidati, tardiva o assente addirittura. Dominante è l'azione attivatrice sui processi metabolici basali, sulla respirazione interna dei tessuti, sulla disassimilazione delle proteine e sul metabolismo dello iodio. L'animale stiroidato o l'individuo mixedematoso presentano una forte diminuzione del ricambio cellulare fondamentale, donde una diminuita sensibilità alla privazione temporanea dell'ossigeno. Sotto l'azione degli ormoni tiroidei aumenta la disassimilazione delle proteine, s'accelera e s'esalta la funzione deaminante e quella glicogenolitica del fegato, donde l'iperglicemia. Attivata risulta inoltre l'eliminazione, attraverso reni, cute e polmoni, dell'acqua, per un'azione esplicata sui tessuti le cui proteine diventano meno idrofile e cedono acqua; attivata pure risulta l'eliminazione del calcio e dei fosfati. L'ormone tiroideo favorisce ancora la produzione degli eritrociti, dell'emoglobina, dei linfociti, dei fagociti, dei fermenti del sangue, di tutti gli anticorpi e delle reazioni immunitarie in genere.
Stimola potentemente la sfera nervosa emotiva e la velocità di tutti i processi psichici (oltre a un'azione elettiva sullo sviluppo dell'intelligenza). Stimola tutto il sistema nervoso vegetativo, ma elettivamente il simpatico cervico-toracico e i nervi acceleratori del cuore (donde la tachicardia), i vasodilatatori delle arteriole e i nervi sudoripari. Diminuisce il tono costrittorio delle fibre muscolari lisce, ne aumenta il tono espansorio attivo (cuore, arterie). L'azione prolungata di dosi eccessive di ormone tiroideo può indurre, per l'iperlavoro cardiaco subordinato all'ipermetabolismo cellulare e alla stimolazione dei nervi acceleranti, alterazioni vere e proprie del miocardio. La stimolazione del vago ci spiega la tendenza alle extrasistoli e all'aritmia atriale, nonché alla fibrillazione. La tiroide aumenta la termogenesi. Agisce solidalmente con l'adrenalina, con l'ipofisi anteriore, con il tessuto germinativo delle ghiandole sessuali con le paratiroidi; in senso antagonista con l'insulina, con l'ormone postipofisario (sulla diuresi, sulla pigmentazione) con alcuni ormoni del timo (metabolismo, pigmentazione, accrescimento), con la corteccia surrenale, forse anche con alcuni ormoni della ghiandola genitale femminile (corpo luteo) e della milza. La ghiandola tiroide è la ghiandola endocrina ad azione più universale e più polivalente: morfogenetica; chemiostimolatrice; neuropsico-stimolatrice (v. anche gozzo, XVII, p. 609).
Chirurgia. - La chirurgia della ghiandola tiroidea è entrata in una nuova fase con il progredire degli studî circa le funzioni normali della ghiandola stessa e circa le conseguenze che le alterazioni di tali funzioni provocano sull'organismo in generale. Il campo più fecondo e più interessante delle cure chirurgiche della tiroide malata è appunto quello che riguarda il trattamento delle alterazioni della specifica funzione endocrina dell'organo: disfunzioni che possono tradursi nel senso d'iperfunzione (morbo di Basedow) o di ipofunzione. Dobbiamo appunto al perfezionamento dei mezzi d'indagine funzionale dell'organo, soprattutto al metabolismo basale, se oggi la chirurgia può intervenire con successo in queste forme. Il perfezionamento dell'indagine funzionale ha consentito, non solo di porre una più esatta indicazione terapeutica, ma anche e soprattutto di ridurre notevolmente il rischio operatorio mercé un'opportuna e dosata preparazione disintossicante; per tal modo la mortalità operatoria è oggi relativamente bassa, anche nelle forme più gravi di gozzo esoftalmico.
Accanto a queste indicazioni di cura chirurgica che sono peculiari della ghiandola tiroide, ve ne sono altre motivate dai traumi, dai processi infiammatorî, e da quelli neoplastici.
Le lesioni traumatiche della tiroide sono rare; per lo più si tratta di ferite che interessano contemporaneamente altri organi o tessuti, per es., la trachea, o grossi vasi del collo, e che assumono importanza piuttosto per queste lesioni concomitanti che per quella tiroidea. Solo qualora la ferita interessasse un gozzo cosiddetto "vascolare" potrebbe dar luogo a emorragie molto copiose e pericolose per la vita.
Le infiammazioni possono essere di natura sia acuta sia cronica. Entrambe possono colpire una tiroide normale (tiroiditi) o una tiroide alterata per gozzo (strumiti). Le forme acute sono processi gravi, per la rapida compressione della trachea da un lato, per la diffusione ai cellulari o per le complicazioni generali dall'altro. Le incisioni ampie e precoci sono pertanto operazioni di necessità e spesso urgenti.
Un tipo particolare costituisce la cosiddetta tiroidite lignea, che può dar luogo a errori di diagnosi coi neoplasmi; anche la tubercolosi può colpire la tiroide, con formazione di nodi la cui diagnosi è molto delicata. L'intervento chirurgico (incisione e drenaggio) è indicato nelle forme lignee; la röntgenterapia, associata a svuotamento di eventuali cavità ascessuali è indicata nella tubercolosi. Le forme nodose circoscritte possono esigere un diverso trattamento (asportazione).
I processi neoplastici di natura maligna esigono l'asportazione radicale della ghiandola; tuttavia l'intervento è di regola controindicato dall'estensione del processo al momento in cui la diagnosi è posta. È da ricordare che l'ablazione della tiroide determina conseguenze notevoli dipendenti dalla mancanza di prodotti di secrezione della ghiandola stessa e anche delle ghiandole paratiroidi le quali, essendo per rapporti anatomici intimamente connesse con la ghiandola tiroide, vengono di regola asportate insieme con questa. Una volta questi deficit funzionali rappresentavano una delle cause fondamentali degl'insuccessi nella cura radicale dei tumori della tiroide. Oggi il chirurgo possiede nel trattamento postoperatorio con gli ormoni tiroideo e paratiroideo il mezzo efficace per combattere l'ipotiroidismo acuto e la tetania paratireopriva (v. paratiroide).
Lo struma tiroideo, di natura sia parenchimatosa sia cistica, rappresenta l'indicazione se non più importante certo più frequente d'intervento sulla ghiandola tiroide. Il gozzo (v.) adenomatoso semplice non provoca per lo più conseguenze generali all'organismo, onde l'indicazione all'intervento è in tal caso rappresentata o da ragioni estetiche, per allontanare una causa di deturpazione dell'eumorfismo del collo, o, quando il gozzo è notevolmente sviluppato, da conseguenze di ordine meccanico per compressione sulla trachea, nonché sui vasi e nervi del collo. Tali conseguenze di ordine meccanico possono diventare particolarmente accentuate; così per compressione dell'esofago si hanno fenomeni disfagici quando lo sviluppo del gozzo avviene al didietro dello sterno (gozzo retrosternale); e fatti dispnoici e circolatorî s'osservano quando il gozzo si sviluppa entro la cavità toracica (gozzo intratoracico) comprimendo il polmone, i bronchi, i grossi vasi del mediastino.
La tecnica della strumectomia è stata classicamente fissata nei suoi fondamenti soprattutto da Th. Kocher ed è merito di chirurghi italiani quali L. Porta, E. Bassini, E. Bottini e A. Carle, di avere contribuito in misura non indifferente al perfezionamento di essa. Per ciò che riguarda l'anestesia, oggi la maggioranza dei chirurghi è concorde nel dare la preferenza all'anestesia locoregionale per infiltrazione, completata, se il gozzo è voluminoso, dall'anestesia tronculare dei rami anteriori del plesso cervicale. L'incisione abituale è quella detta a cravatta (E. Bassini), simmetrica o lateralizzata a seconda della sede del gozzo; essa ha il pregio, pur consentendo una buona esposizione della regione, di non deturparla potendo la cicatrice residua col tempo rendersi pressoché invisibile poiché si confonde, specie se l'incisione fu praticata piuttosto in basso, con le pliche circolari che nella donna sono frequenti (collane di Venere). A seconda della natura e dello sviluppo dell'adenoma tiroideo può essere consentita l'asportazione della sola parte malata (enucleazione) oppure, se questa è estesa o poco individuata, anche di parte di ghiandola sana (enucleo-resezione, emitiroidectomia). Naturalnente la tecnica può subire variazioni non solo per quanto riguarda l'estensione del processo, ma anche la sua localizzazione; un gozzo a sviluppo prevalentemente endotoracico non potrà sempre essere aggredito ed estirpato attraverso la via descritta, ma potrà necessitare anche la demolizione di parte della parete toracica con resezioni costali più o meno ampie.
Tempi di tecnica pressoché identici, se pure resi talvolta più difficili dalla mancanza di piani di separazione, richiede l'operazione per la cura chirurgica del distiroidismo, il cui quadro classico è rappresentato dal morbo di Flaiani-Basedow. In tale forma s'osservano più o meno gravi alterazioni generali dell'organismo, che si riverberano sul sistema nervoso della vita vegetativa e s'accompagnano a gravi turbe del ricambio e della funzione degli altri organi. Mentre nei gradi massimi del distiroidismo i segni sono quelli che fino dal 1840 K. A. v. Basedow descrisse come caratteristici del male che viene per lo più indicato con il suo nome (gozzo, esoftalmo, tremori, tachicardia, ecc.), nei gradi minori la disfunzione è svelata soltanto da modificazioni del ricambio basale, nel senso di un aumento del metabolismo basale. Senza aumento del metabolismo basale non si può parlare di distiroidismo, ma per contro si può avere distiroidismo senza presenza di gozzo. Ciò indica il valore che tali esami funzionali hanno nello stabilire le indicazioni all'intervento chirurgico nelle forme di lesioni funzionali della ghiandola tiroide. L'indicazione all'intervento in tali forme cioè non è tanto determinata da condizioni locali, quanto dalle conseguenze dannose che dalla modificazione funzionale della ghiandola si riverberano sull'organismo. Si tratta quindi d'individui per lo più in stato di eccitazione e iperreattività, con poteri di difesa fortemente indeboliti, sui quali l'intervento chirurgico incide profondamente sino a oltrepassare la bassa soglia di tolleranza agli insulti tossici. Da ciò si comprende come in queste forme il successo della cura chirurgica dipenda essenzialmente dal trattamento pre- e postoperatorio, nel quale rientrano tutti quei provvedimenti medicamentosi e opoterapici (iodio, antitiroidina, sedativi, trasfusioni previo salasso, ecc.), dietetici e ambientali capaci di diminuire in uno con la disfunzione tiroidea la grave alterazione della vita vegetativa del soggetto. La misura di tale modificazione viene fornita al chirurgo dall'abbassarsi dei valori del metabolismo basale. Si deve all'attuazione di tutti questi accorgimenti se la cura chirurgica del morbo di Flaiani-Basedow, nata nel 1880 a Parigi per opera di P. Tillaux con poco felici risultati dapprima, e oggi entrata in una fase che si può dire di sicurezza e ha ridotto la mortalità operatoria all'i %. E tutto ciò ad onta che gl'interventi siano divenuti più vasti, in quanto nell'ipertiroidismo necessita asportare il più possibile di tessuto ghiandolare, persino i cinque sesti.
Interventi sulla ghiandola tiroide furono di recente eseguiti in casi di angina di petto e di vizî cardiaci scompensati. Il progredire degli studî sulla fisiologia della tiroide e la conoscenza dei suoi rapporti con la funzione del cuore, hanno aperto recentemente un nuovo campo di azione alla chirurgia della tiroide; quella dell'asportazione della ghiandola normale nei vizî di cuore scompensati e nell'angina di petto. In base a ricerche sperimentali fatte da H. L. Blungart, S. A. Levine e D. D. Berlin sui rapporti tra velocità del circolo e scompenso del cuore, nonché tra velocità del circolo e iper- o ipotiroidismo, risulterebbe che, diminuendo la funzione tiroidea, diminuirebbe pure la velocità del circolo, migliorandosi così le condizioni di lavoro del cuore. In base a questi principî, molto coraggiosamente gli autori americani (E. C. Cutler, ecc.) passarono all'applicazione pratica (1932) asserendo che se in uno scompensato cronico asportiamo la tiroide, rallentandosi il circolo per opera del diminuito metabolismo e perciò della diminuita richiesta periferica di sangue, noi veniamo ad alleggerire lo sforzo del cuore riportandolo in condizioni di compenso. Il meccanismo d'azione della tiroidectomia totale deve essere tuttavia diverso nei vizî scompensati e nell'angina di petto, in quanto per questi ultimi casi si deve ammettere o, come ritiene H. L. Blumgart, l'interruzione di fibre nervose sensitive cardiache, o, come ritiene E. C. Cutler, la diminuzione della sensibilità del cuore all'adrenalina che, come è noto, è capace di scatenare un attacco anginoso, qualora sia introdotta per iniezione. In Italia il tentativo è stato ripetuto (C. Antonucci, A. Chiasserini, M. Donati, R. Paolucci, ecc.).