Tetano

Tetano

Il tetano (dal greco τέτανος, "rigidità") è una grave malattia infettiva che colpisce l'uomo e molti animali; è dovuta a uno schizomicete, Clostridium tetani, il quale, penetrato nell'organismo attraverso una lesione di continuo, cutanea o mucosa, produce un'esotossina che, diffondendosi, determina la comparsa di caratteristiche contratture della muscolatura striata.

Cenni storici

Il tetano è conosciuto sin dai tempi antichi, essendo stato descritto da Ippocrate e da Areteo di Cappadocia, ma le prime acquisizioni scientifiche sull'argomento risalgono alla fine del 1800, con A. Carle e G. Rattone, che ottennero la trasmissibilità del tetano in conigli, e con A. Nicolaier, il quale riuscì a riprodurre la malattia in animali inoculando terriccio, e ne identificò l'agente causale in bacilli lunghi e sottili, di cui constatò la scarsa invasività e diffusibilità. Questo fatto permise a Nicolaier di ipotizzare il possibile ruolo eziologico svolto da un 'veleno' rilasciato dal batterio, la tossina, che fu poi dimostrato da K. Faber nel 1890. Successivamente S. Kitasato isolò il germe in coltura pura, ottenuta da prelievi effettuati su materiale patologico. Il primo vero siero antitossico fu ottenuto da E. Von Behring e Kitasato immunizzando conigli. Nel corso della Prima guerra mondiale si tentò una vaccinazione umana con tossina resa atossica con iodio, ma fu G. Ramon, nel 1923, a ottenere, tramite un prolungato trattamento con formolo, l'anatossina o tossoide, che è il vaccino antitetanico impiegato nell'uomo.

Eziopatogenesi

Clostridium tetani è un batterio gram-positivo, anaerobio obbligato (è danneggiato dall'ossigeno atmosferico), a forma di bastoncello, con una spora all'estremità che gli conferisce l'aspetto a bacchetta di tamburo o a racchetta da tennis; ha dimensioni di 2-5 μm ed è dotato di mobilità grazie alla presenza di ciglia vibratili laterali. Può essere coltivato su comuni terreni di coltura (agar-sangue ecc.), in ambiente privo di ossigeno alla temperatura di 38 °C, dando luogo alla liberazione di sostanze volatili, dall'odore fetido di corno bruciato. Mentre le forme bacillari vengono uccise dall'ebollizione e dai disinfettanti comuni, le spore si dimostrano resistenti agli agenti fisici (ebollizione per 90 min, essiccamento) e a molte sostanze antisettiche; vengono distrutte soltanto dal calore umido a 120 °C, dall'ossido di etilene, dagli ioduri e dal perossido di idrogeno; tale resistenza, in condizioni ambientali adatte di protezione dall'aria e dal sole, consente una diffusione nell'ambiente esterno ampia e molto duratura, anche di anni. Di conseguenza, le spore possono essere ritrovate nel terriccio, nella polvere di strada, nel fieno, nell'erba secca, nella terra di giardini ecc. I bacilli del tetano possiedono un antigene somatico O comune e un antigene ciliare H, in base al quale vengono distinti 10 diversi sierotipi, numerati da I a X. Essi sono in grado di elaborare due diverse esotossine: la tetanospasmina o tossina tetanica, dal peso molecolare di 150.000 kDa, formata da 13 aminoacidi, la quale, in seguito all'aggiunta di formolo, perde il proprio potere tossico, ma non quello immunizzante (anatossina o tossoide), è estremamente attiva e dotata di elettivo tropismo nei confronti del tessuto nervoso (si ricordi a tal proposito che il tetano è una forma di tossinfezione), mentre viene rapidamente distrutta dall'azione di lisi sulle proteine da parte degli enzimi del succo gastrico; la tetanolisina, in grado di determinare la rottura dei globuli rossi, sembra svolgere un ruolo minore, anche se non ancora ben definito, nella patogenesi dell'affezione. Le spore entrano nell'organismo attraverso ferite, soprattutto quelle penetranti o anfrattuose o associate a estese necrosi tessutali, come nelle ferite belliche o da traumi stradali. In particolare, sono pericolose quelle con ritenzione di terriccio o di corpi estranei, dove si stabiliscono condizioni di anaerobiosi. La penetrazione può avvenire anche su piaghe torpide, decubiti, ustioni, punture di spine, graffi oppure morsi di animali. Di assai raro riscontro sono attualmente i casi di tetano chirurgico (da catgut o materiali da medicazione) o di quello ostetrico. La germinazione delle spore e la produzione di tossina sono immediatamente successive alla fase di penetrazione nell'organismo; l'infezione tetanica rimane limitata alla porta di entrata, ma la tetanospasmina si diffonde, raggiungendo il sistema nervoso centrale attraverso la circolazione sanguigna oppure, come appare più probabile, attraverso gli spazi perineurali dei tronchi nervosi periferici. La tetanospasmina ha natura proteica ed è costituita da due segmenti, rispettivamente del peso molecolare di 100.000 e 50.000 kDa. Mediante la sua frazione pesante essa si lega alle terminazioni presinaptiche dei motoneuroni α, bloccando la liberazione delle sostanze neurotrasmettitrici e determinando così debolezza muscolare o paralisi. Una volta penetrata all'interno del nervo, con un meccanismo di trasporto retrogrado, raggiunge i corpi cellulari dei motoneuroni, nel tronco e nel midollo spinale, dove esplica la sua azione patogena principale. La catena leggera sopprime o riduce l'inibizione dei motoneuroni bloccando il rilascio di neurotrasmettitori come la glicina e l'acido γ-aminobutirrico: tutto ciò provoca l'aumento dei potenziali a riposo dei motoneuroni (rigidità) e un'esagerata risposta a stimoli afferenti, che si traducono in spasmi muscolari e contrazione stabile dei muscoli, sia agonisti sia antagonisti.

Epidemiologia

Il tetano è una malattia diffusa universalmente, la cui incidenza geografica è associata a fattori di ordine ecologico, sociosanitario, socioeconomico e culturale, che sono alla base della sua prevalenza in paesi in via di sviluppo africani, asiatici e dell'America Latina, mentre è assai meno rappresentata in Europa e America Settentrionale, dove compare sporadicamente. Poiché il batterio transita abitualmente nell'intestino degli Erbivori, le feci di questi ultimi diffondono le spore nel terreno, contaminando così il suolo, le acque, il pulviscolo atmosferico, le strade, le abitazioni e perfino gli ospedali; per tale motivo l'affezione è riscontrabile soprattutto in quei paesi ove esiste una zootecnia rudimentale o non controllata. A maggior ragione la malattia è più diffusa laddove sussistano condizioni di scarsa igiene (villaggi, capanne) o si faccia ricorso a pratiche cruente per riti tribali (perforazione di labbra, setto nasale, lobi dell'orecchio, circoncisione maschile, infibulazione), soprattutto seguite da trattamenti empirici, come applicazione di fango oppure di sterco animale sulle ferite. Quest'ultima pratica dà conto del tetano neonatale, il quale deriva dalla ferita ombelicale. Nel mondo si verifica circa 1 milione di casi l'anno, con circa il 45% di mortalità; il tetano rappresenta, a tutt'oggi, una tra le 10 principali cause di morte in alcuni paesi tropicali; tali dati sono poi certamente sottostimati, dal momento che in molte aree la malattia non è a obbligo di notifica. Nelle zone tropicali un forte tributo è pagato dalle donne in epoca fertile, per le carenze igieniche al momento del parto (tetano puerperale), e dai neonati (tetano ombelicale o tetanus neonatorum) nei quali si verifica per infezione al momento del taglio del cordone ombelicale o della circoncisione. Per contro, nei paesi sviluppati, come l'Italia, in virtù della vaccinazione infantile obbligatoria (dal 1968) e di quella del servizio militare (dal 1938), il numero di casi/anno non supera i 150, colpendo maggiormente l'età medio-avanzata, il sesso femminile e i tossicodipendenti.

Sintomatologia

Il periodo di incubazione varia da poche ore sino a molte settimane (mediamente 4-20 giorni) ed è tanto più breve quanto più grave è la forma di tetano contratta. La comparsa di contratture toniche, che possono essere generalizzate o localizzate, è la prima manifestazione sintomatica. La forma di tetano generalizzato inizia quasi costantemente con il trisma (contrattura dei muscoli masseteri), che impedisce l'apertura della bocca, per estendersi poi ai muscoli del collo, del dorso, del torace, dell'addome e degli arti. L'ipertono dei muscoli mimici causa un'espressione grottesca, denominata 'riso sardonico', con il corrugamento della fronte, l'elevazione delle sopracciglia, delle rime labiali e delle pinne nasali; la rigidità dei muscoli spinali porta a una posizione di iperestensione del tronco (opistotono); la contrattura dei retti dell'addome è così intensa da simulare l'addome a barca, riscontrabile nelle perforazioni intestinali. È possibile, inoltre, osservare il cosiddetto pleurostotono, per contrattura dei muscoli con deviazione del tronco da un lato, o l'emprostotono, con flessione in avanti. Oltre alle contratture, insorgono crisi spastiche accessionali, parossistiche e generalizzate, che in fase iniziale durano pochi secondi per divenire in seguito più protratte e in rapida successione, innescate spesso da movimenti oppure da stimoli sonori, visivi o tattili. Durante queste crisi si possono verificare spasmi laringei o dei muscoli respiratori, con arresto del respiro. I parossismi sono accompagnati da sudorazione, febbre elevata (che va interpretata come conseguenza del lavoro muscolare), tachicardia e ipertensione. L'insufficienza o l'arresto cardiaco, unitamente agli episodi asfittici, costituiscono le cause più frequenti di morte. Nei casi a evoluzione favorevole si osserva il progressivo distanziarsi delle crisi, la riduzione della febbre e il rilasciamento dei gruppi muscolari, in ordine inverso a quello di comparsa. Nel tetano localizzato sono interessati solamente alcuni gruppi muscolari e non vi è associazione né con sintomi sistemici né con parossismi. Le forme più frequenti sono: il tetano cefalico, quello toracoaddominale e quello degli arti. Il tetano cefalico si ha dopo ferite al volto, al collo o al cuoio capelluto: esso dà sempre trisma e, se sono interessati i muscoli faringei oppure quelli della glottide, può estrinsecarsi con forme disfagiche o idrofobiche (crisi scatenata dalla vista dell'acqua o dal tentativo di deglutirla); vi sono poi forme con paralisi del nervo facciale o forme cefaliche con oftalmoplegia. Il tetano toracoaddominale è caratterizzato dall'interessamento della omonima muscolatura. Il tetano degli arti può causare mono- o paraplegie. Per quanto concerne l'evoluzione, si distinguono forme lievi, di media gravità e forme gravi. Le forme lievi hanno un periodo di invasione (dalla comparsa del trisma all'inizio delle crisi spastiche) superiore alle 72 ore, con la progressione delle contratture e parossismi distanziati. Nelle forme di media gravità il periodo di invasione dura 48-72 ore, con parossismi frequenti, contratture intense, turbe respiratorie e della deglutizione. Nelle forme gravi le crisi spastiche seguono entro 48 ore dal trisma, sviluppano una sintomatologia completa e sono gravate da alti tassi di mortalità; è tuttavia opportuno precisare che, anche in forme apparentemente lievi, la comparsa di arresto cardiaco, crisi asfittiche, broncopolmoniti ab ingestis, embolie polmonari, sepsi, decubiti, gravi alterazioni dell'equilibrio elettrolitico, infezioni urinarie favorite dalla paralisi vescicale, possono condizionare negativamente la prognosi, che risulta peggiore nei neonati (letalità 70-100%) e negli anziani. La prognosi, tanto più grave quanto più breve è il periodo di invasione, deve essere riservata in tutti i casi di tetano.

Profilassi e terapia

In Italia la vaccinazione con anatossina tetanica, che offre protezione quasi assoluta è, come si è già accennato, obbligatoria per i bambini (insieme all'antidifterica), per alcune categorie di lavoratori a rischio (edilizia, nettezza urbana, smaltimento rifiuti) e per coloro che praticano sport a livello agonistico. La prima somministrazione va effettuata al 2° mese di vita, insieme all'antipoliomielite e al vaccino per l'epatite B, e può essere associata anche alla vaccinazione antipertosse; si pratica poi una seconda dose a distanza di 8 settimane e una 3ª dose di richiamo dopo 1 anno. Questo schema conferisce immunità per più di 5 anni, motivo per cui, per avere una protezione costante, è opportuno eseguire richiami ogni 5-10 anni. La profilassi dei soggetti feriti deve tener conto dello stato immunitario del soggetto: se, infatti, questo non è stato vaccinato o lo è stato in modo incompleto oppure se è sconosciuto il suo stato immunitario, vanno praticate, come immunoprofilassi passiva, 250-500 UI di immunoglobuline umane specifiche e va, inoltre, iniziata la vaccinazione con anatossina secondo lo schema completo di 3 dosi. Se il ferito ha precedentemente eseguito la vaccinazione e l'ultimo richiamo risale a meno di 5 anni, non è necessaria alcuna profilassi; se l'ultimo richiamo è stato praticato da più di 5 anni, va somministrata una dose di anatossina. Se, infine, l'ultimo richiamo risale a più di 10 anni, vanno iniettate sia le immunoglobuline specifiche sia il richiamo di anatossina. Per quanto concerne la terapia del tetano, in senso causale, è necessario nettare chirurgicamente la ferita (asportando tessuti in necrosi, corpi estranei e, nel tetano post partum, revisionando la cavità uterina ecc.), disinfettare con accuratezza e somministrare metronidazolo, onde bloccare la moltiplicazione del batterio nella ferita e ridurre la produzione ulteriore di tossina. In chiave patogenetica, al fine di neutralizzare la tossina non ancora fissata ai neuroni, devono essere associate, per via intramuscolare, le immunoglobuline specifiche. Il trattamento sintomatico si rivolge soprattutto alla sedazione del malato e al controllo degli spasmi parossistici. Questo si può ottenere associando diazepam con barbiturici. Sono largamente usati anche i meprobamati, i fenotiazinici e vari tipi di farmaci miorilassanti. Il paziente va ricoverato in ambienti specialistici, dove esista l'immediata possibilità di eseguire d'urgenza una curarizzazione, la tracheotomia e la respirazione assistita. È importante evitare gli stimoli ambientali uditivi e visivi, riducendo anche al minimo le manipolazioni del paziente, il cui decubito deve peraltro essere continuamente cambiato. L'alimentazione va fornita con sondini nasogastrici o per via venosa; devono essere effettuati clisteri di pulizia e applicato, con le più scrupolose regole di asepsi, il catetere di Foley, volto alla prevenzione della ritenzione urinaria. Per combattere l'ipertermia, può risultare utile l'utilizzo di materassi refrigerati o dei più comuni farmaci febbrifughi.

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