TELEMEDICINA
TELEMEDICINA
La t. può essere definita come l'insieme delle tecniche e degli strumenti di monitoraggio e di assistenza sanitaria, realizzato mediante sistemi atti a fornire un rapido accesso sia ai medici specialisti che ai pazienti, prescindendo dal luogo ove essi sono rispettivamente situati. In altri termini, la t. consente di fornire un'assistenza medica adeguata a pazienti fisicamente distanti, mediante l'adozione congiunta delle tecnologie dell'informatica e delle telecomunicazioni, le quali costituiscono, assieme, la cosiddetta ''telematica'' (v. anche informatica medica, in questa Appendice).
Il comune denominatore di tutte le applicazioni di t. è costituito dalla loro capacità di gestire, in tempo reale, il flusso informativo bidirezionale che intercorre tra paziente e centro medico specialistico, e viceversa, mentre sono fisicamente distanti. I sistemi tradizionali di scambio dei dati nell'ambito della rete sanitaria sono infatti lenti e, quindi, insoddisfacenti, soprattutto quando, nelle situazioni di emergenza, la pronta disponibilità dei dati clinici del paziente sarebbe di notevole aiuto ai fini diagnostico-terapeutici. Ciò è ancor più importante in quelle aree geografiche nelle quali vi è una tale dispersione dell'utenza sul territorio da ostacolare la tempestiva utilizzazione delle risorse del sistema sanitario.
Le prime ricerche finalizzate all'utilizzazione delle tecnologie proprie delle telecomunicazioni e dell'informatica in medicina risalgono agli anni Sessanta, quando, negli Stati Uniti, sorse il problema di assicurare, da terra, un'efficace assistenza sanitaria agli astronauti: in quell'occasione fu coniata la parola telemedicine per indicare, appunto, il controllo e l'eventuale assistenza medica a distanza prestata da centri medici specializzati a pazienti lontani, con i mezzi delle telecomunicazioni e dell'informatica. Le successive ricerche dimostrarono che le tecnologie telematiche rendevano possibili altre vantaggiose innovazioni nell'ambito dei servizi di emergenza, dell'organizzazione interna ospedaliera, della didattica medica e dell'educazione sanitaria. In particolare, negli USA fu adottato il termine telehealth, traducibile come "telesanità", per indicare gli aspetti più propriamente organizzativi e di gestione amministrativa, mentre il termine telemedicine continuava a essere usato nel suo specifico significato originale. I Giapponesi, invece, hanno preferito utilizzare l'espressione Medical Information System, con la quale indicano tutte le attività di telehealth e di telemedicine.
A livello internazionale, le esperienze più ampie e più importanti sono certamente quelle statunitensi e giapponesi. Negli Stati Uniti sono già stati sviluppati numerosi progetti, diretti prevalentemente all'area dell'emergenza, alla didattica medica e all'educazione sanitaria. In Giappone le ricerche e le applicazioni sono collocate in un disegno di grande ampiezza, volto a creare un sistema nazionale di servizi con sottosistemi regionali adeguati alle caratteristiche fisiche e demografiche locali: esemplare è l'organizzazione rivolta al telegoverno delle ambulanze, al teleconsulto in ambito regionale e ai sistemi d'informatizzazione dei singoli ospedali. L'esperienza nipponica appare particolarmente interessante sia per l'ampiezza delle iniziative già poste in essere, sia perché esse sono dirette principalmente ai servizi di emergenza e pronto soccorso, la cui utilità è ben avvertita in un paese ad alto rischio di calamità naturali. In Europa lo sviluppo della t. è più recente: tra i principali progetti già realizzati possiamo ricordare i sistemi di teleconferenza in Germania, di teleconsulto in Svezia, di monitoraggio perinatale in Inghilterra e di monitoraggio domiciliare dei diabetici in Spagna. A livello dell'Unione Europea, sono attivi i progetti AIM (Advanced Informatics in Medicine) e RACE (Research and development of Advanced Communications in Europe), finalizzati a ricerche in materia d'informatica e telecomunicazioni applicate alla diagnostica per immagini. In Italia l'espressione ''telemedicina'' indica l'impiego congiunto di tecnologie informatiche, delle telecomunicazioni e biomediche nell'ambito dell'assistenza socio-sanitaria: in pratica, è l'equivalente del Medical Information System giapponese ed è comprensiva del significato dei due termini statunitensi telemedicine e telehealth.
In Italia la t. ha visto gli albori verso la metà degli anni Settanta, quando, grazie alla collaborazione di importanti organi nazionali di esercizio e di ricerca nelle telecomunicazioni, quali la SIP e lo CSELT di Torino (Centro Studi E Laboratori Telecomunicazioni, organo di ricerca del gruppo STET), oltre che di alcuni istituti universitari, videro la luce le prime realizzazioni sperimentali. I primi dispositivi per la trasmissione diretta dell'elettrocardiogramma dall'abitazione del paziente a un centro medico specialistico, antesignani del futuro cardiotelefono (v. oltre), furono sviluppati presso l'università di Bologna, a opera delle facoltà d'Ingegneria e di Medicina e Chirurgia, mentre presso l'Ospedale Regionale di Udine veniva attivato un collegamento sperimentale tra un sistema di telerilevamento dell'ECG e il sistema di refertazione automatica già in funzione presso quel nosocomio. Nel 1976 fu sperimentato un sistema di teleconsultazione tra l'istituto di Chirurgia d'urgenza dell'università di Torino e il servizio di Pronto Soccorso dell'ospedale di Susa, situato a circa 60 km di distanza, in ambiente montano. Il collegamento, realizzato su linea telefonica dedicata, permetteva la trasmissione di radiografie, tracciati elettrocardiografici e altre immagini diagnostiche al centro specialistico di Torino, che provvedeva a fornire ai colleghi decentrati le necessarie indicazioni terapeutiche. Sempre a Torino, nel 1983, fu istituito un collegamento su fibra ottica tra l'istituto di Chirurgia d'urgenza dell'università e il Centro traumatologico ortopedico; esso consentiva la trasmissione bidirezionale di voce, dati e immagini a colori e in movimento. Ancora lo CSELT e la SIP sviluppavano, con la consulenza medica del gruppo nefrologico dell'ospedale Nuova Astanteria Martini di Torino, un sistema di teledialisi (v. oltre) che permetteva il controllo centralizzato dei trattamenti dialitici effettuati al domicilio del paziente o presso sedi ad assistenza limitata. Nel 1983, per iniziativa dell'istituto di Radiologia dell'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e della SIP, fu attivato un sistema di consulto a distanza con centri ospedalieri periferici dislocati in varie regioni italiane. Un sistema sperimentale di teleconsulto, denominato TELECOS (TELEConsulto OSpedaliero), fu avviato nel 1985 dal ministero della Sanità. Il sistema coinvolgeva tre regioni distribuite strategicamente sul territorio nazionale: Friuli-Venezia Giulia, Marche e Basilicata. TELECOS è stato operativo dal 1° maggio 1987 al 30 aprile 1989, quando la sperimentazione si è conclusa. Furono installati complessivamente 25 centri di teleconsulto, fra utenti e consulenti. Nei due anni di attività si effettuarono 1072 teleconsulti, con risultati ampiamente positivi: nel 31% dei casi, infatti, l'esecuzione del teleconsulto comportò variazioni del piano diagnostico-terapeutico, mentre nel 21% dei casi fu concordato il trasferimento del paziente dal centro richiedente a quello consultato. Numerose altre applicazioni di t. stanno diffondendosi nel nostro paese, orientate ora agli aspetti gestionali-organizzativi, ora a quelli più squisitamente clinici. Solo per citarne alcune, va segnalato il Centro Unificato di Prenotazione (CUP), operativo a Bologna dal 1990. Si tratta di un'applicazione di ''telesanità'' che permette la prenotazione di analisi di laboratorio, esami radiologici e visite specialistiche ambulatoriali presso tutte le strutture erogatrici operanti nell'ambito dell'intera città. Il sistema è costituito da un gruppo centralizzato di controllo dell'intera organizzazione e da 20 punti di prenotazione, per un totale di 60 sportelli, dislocati su tutta l'area metropolitana. A Macerata, invece, è stato istituito un sistema informativo sperimentale per l'accesso ai servizi socio-sanitari del territorio: nelle case di 750 anziani è stata installata un'apparecchiatura con la quale si possono inviare richieste di aiuto a una centrale operativa, collocata presso un'associazione cittadina di volontariato. Ancora a Bologna, una rete numerica in fibra ottica ad alta velocità (34 Mb/s) mette in comunicazione l'Ospedale Maggiore, il Sant'Orsola, e l'Ospedale Bellaria, al fine di realizzare un sistema distribuito di tomografia assiale computerizzata. Un nuovo progetto di teleconsulto, denominato Telemism (t. per le isole minori), è stato attivato dalla SIP in tre isole, Lampedusa, Linosa e Ustica. Esso permetterà agli isolani di fruire del supporto sanitario offerto dalla USL 58 di Palermo, vedendo così migliorati i livelli assistenziali spesso insufficienti per la carenza di strutture sanitarie adeguate. Il Centro Antiveleni istituito presso il Policlinico ''A. Gemelli'' di Roma costituisce, d'altro canto, uno dei primi esempi di concreta e routinaria applicazione della t. in Italia. Le funzioni svolte dal Centro sono molteplici: servizio d'informazione telefonica, operante 24 ore su 24, finalizzato alla diagnosi clinico-tossicologica, all'indirizzo terapeutico e antidotico; ricerca statistico-epidemiologica; prevenzione; collegamento con altri centri nazionali e internazionali. Tutti i dati tossicologici disponibili sono archiviati su computer, così da renderne possibile la trasmissione a distanza e la consultazione su terminali remoti da parte di più utenti contemporaneamente.
Molte applicazioni di t. sono oggi disponibili, anche se la loro diffusione è, spesso, ancora limitata: esse comprendono i sistemi di teleelettrocardiografia (cardiotelefono e cardiobip), la teleelettroencefalografia, il teleconsulto, la teleanalisi, la teledialisi, l'hospital car e i sistemi di telegoverno delle ambulanze.
Il cardiotelefono è un dispositivo, contenuto all'interno di una valigetta di tipo ''24 ore'', costituito essenzialmente da un elettrocardiografo di dimensioni compatte collegato, tramite un'apposita interfaccia, a un apparecchio telefonico fornito di spina a tre poli, che può essere inserita in una normale presa telefonica domestica. Il cardiotelefono permette la trasmissione contemporanea del segnale elettrocardiografico e della voce. Per il suo funzionamento è necessaria la presenza di una centrale d'ascolto dove il cardiologo, osservando il tracciato ECG su di un'apposita apparecchiatura ricevente e avvalendosi anche dei dati clinico-anamnestici raccolti presso il domicilio del paziente dal medico non specialista, può effettuare una diagnosi, suggerire una terapia o consigliare il ricovero. Il cardiotelefono può trovare una valida collocazione in quei luoghi, come comunità montane, zone rurali, navi, ecc., ove risulta problematico avvalersi della costante presenza di uno specialista cardiologo. Le principali indicazioni cliniche al suo uso sono le aritmie improvvise, le crisi ischemiche coronariche e il controllo dei portatori di pace-maker.
Un altro apparato di cardiotelefonia è il cardiobip, un dispositivo tascabile, adatto a registrare, memorizzare e trasmettere il segnale ECG. Date le ridotte dimensioni e l'alimentazione a batteria, il cardiobip può essere portato sempre con sé dal paziente cardiopatico: nel momento in cui avverte un disturbo, egli dovrà appoggiare gli elettrodi, di cui l'apparecchio è fornito, sulla cute della regione precordiale, e premere un apposito pulsante. Il dispositivo permette di registrare tre distinti eventi cardiaci della durata di circa 30 s ciascuno. In un secondo tempo, tramite il semplice accoppiamento acustico con un apparecchio telefonico, pubblico o privato, si potranno trasmettere le registrazioni così effettuate alla centrale d'ascolto, dove saranno analizzate dal cardiologo.
Il teleelettroencefalografo è un'apparecchiatura in grado di rilevare e trasmettere su linea telefonica i segnali bioelettrici cerebrali. Il dispositivo di rilevazione non differisce da un normale elettroencefalografo con capacità di registrazione simultanea di 8, 9 o 10 derivazioni. Anche in questo caso, i segnali vengono trasmessi dalla postazione sanitaria periferica al centro specialistico, presidiato, in questo caso, da specialisti neurologi. Il dispositivo può rivelarsi utile nelle situazioni di emergenza neurologica, come stati di coma o crisi epilettiche, in cui la valutazione elettroencefalografica assume un particolare valore diagnostico.
Il teleconsulto è un sistema di t. che utilizza apparecchi idonei alla trasmissione a distanza, in tempo reale e bidirezionale, di voce, immagini e dati d'interesse clinico. Si tratta di un vero e proprio consulto tra due équipes di medici, di cui una, situata di norma in un ospedale periferico, si mette in contatto con un'équipe specialistica operante presso un centro universitario od ospedaliero a elevata qualificazione. Il teleconsulto è il sistema ideale per ''avvicinare'' al paziente, ovunque egli si trovi, le competenze mediche specialistiche che non possono essere disponibili in ogni ospedale: è un mezzo per ridurre i trasferimenti da ospedale a ospedale e rendere più accurato il trattamento delle patologie che richiedono precise competenze specialistiche.
Tipicamente, un ambulatorio telematico comprenderà varie apparecchiature: un telefax, capace di trasferire in pochi secondi copie di documenti cartacei, quali cartelle cliniche, referti, tabulati; un dispositivo ''video-lento'', che consente la trasmissione sequenziale d'immagini a scansione lenta, con velocità di trasmissione da 25 a 100 s e grado di definizione che va da 256 per 256 pixel, con 64 livelli di grigio, sino ai 1024 per 1024 pixel, con 256 livelli di grigio o 16 milioni di colori, delle realizzazioni più recenti; un dispositivo ''viva-voce'', che permette la conversazione telefonica tra più persone, grazie a un microfono ambientale e a un altoparlante per la diffusione sonora: tutti i medici interessati al consulto possono così partecipare alla discussione, ascoltando la voce dei colleghi e facendo sentire la propria; un terminale dati o un personal computer in grado di raccogliere ed elaborare le informazioni numeriche e di testo. Ciascuna apparecchiatura svolge una propria funzione, in rapporto ai diversi aspetti del consulto: il video-lento consente una visione a distanza delle immagini diagnostiche (radiografie, tomografie, ecografie, ecc.), mentre la trasmissione dei dati numerici permette una valutazione quantitativa dei vari parametri clinici.
La teleanalisi è un sistema di t. che porta nell'ambito delle analisi di laboratorio i vantaggi dei sistemi di trasmissione a distanza. Anch'essa è costituita da una postazione periferica, dotata di uno strumentario analitico e telematico idoneo, collegata, attraverso la linea telefonica, a una centrale d'ascolto remoto presidiata da un patologo clinico. La teleanalisi permette l'esecuzione di determinazioni analitiche su liquidi biologici (sangue, urine, ecc.) prelevati direttamente nella sede periferica, ove è presente la strumentazione di laboratorio, ma non vi è il medico specialista in grado di valutare i risultati forniti dalle apparecchiature. La postazione periferica si compone essenzialmente di un analizzatore automatico per la chimica clinica, di un contaglobuli per le analisi ematologiche, di un analizzatore per le urine e di un computer per la gestione del collegamento tra le apparecchiature e la rete telefonica. L'unità centrale, invece, è costituita da un computer, attraverso il quale lo specialista può effettuare la scelta delle metodiche analitiche più idonee, la calibrazione degli strumenti e il controllo di qualità, valutando l'attendibilità dei risultati e suggerendo l'eventuale ripetizione dell'esame. Nel laboratorio periferico si provvede all'accettazione dei pazienti, al prelievo di sangue, alla preparazione dei campioni e alla fase analitica.
La teledialisi costituisce un'ulteriore, importante applicazione di t., che può rendere più efficiente il trattamento dei pazienti affetti da insufficienza renale cronica. Quest'ultimo, infatti, può essere effettuato, da un punto di vista logistico, presso un centro emodialitico ospedaliero o in un centro ad assistenza limitata oppure a domicilio del paziente. La dotazione di personale assistenziale e, quindi, la qualità del trattamento, è diversa in ciascuna situazione, essendo massimale in quella ospedaliera e minima in quella domestica. L'impiego dei mezzi di t., invece, può permettere l'esecuzione della dialisi, sia a livello domiciliare sia nelle postazioni sanitarie ad assistenza limitata, in condizioni di piena sicurezza e sotto controllo medico, esattamente come se la procedura dialitica venisse eseguita in un centro nosocomiale qualificato. Il centro ospedaliero funge, infatti, da elemento coordinatore, dal quale dipendono sia i centri periferici ad assistenza limitata sia i pazienti in dialisi domiciliare: da un'unica postazione centrale è possibile controllare numerosi trattamenti, anche contemporanei, memorizzando i dati di ciascun paziente.
Un sistema di teledialisi è costituito essenzialmente da un modulo d'interfaccia verso la rete telefonica, collegato a ciascun rene artificiale, con cui vengono trasmessi automaticamente i segnali di monitoraggio (flusso ematico, pressione arteriosa, pressione venosa, allarmi, ecc.); da un miniterminale, associato a ogni posto di dialisi, attraverso il quale si possono inserire i dati relativi al paziente (dati anagrafici, peso corporeo, ecc.) oppure ricevere messaggi dal centro elaborativo; da un dispositivo di chiamata e risposta automatica, in dotazione ai pazienti trattati a domicilio, in grado di gestire automaticamente il collegamento telefonico; da un terminale dati, posto nei centri ad assistenza limitata, con funzioni di supervisione e controllo di tutti i trattamenti in corso; da un centro elaborativo, dotato d'interfaccia multicanale con la rete di telecomunicazioni, di hardware adatto alla gestione di più unità periferiche e di adeguate risorse di memoria. Il sistema di teledialisi permette la trasmissione diretta e in tempo reale dei dati dialitici all'elaboratore centrale, senza necessità di operazioni manuali intermedie, e provvede alla segnalazione automatica di errori d'impostazione o di conduzione del trattamento dialitico oppure di anomalie di funzionamento degli apparati.
Il medical car o hospital car è un grosso furgone, realizzato su un telaio commerciale opportunamente modificato, dotato delle principali apparecchiature trasmittenti di telemedicina. L'interno del mezzo, studiato per offrire il massimo del comfort e della funzionalità, è suddiviso in tre zone: la zona visita, il laboratorio d'analisi e il bagno. La zona visita è dotata di lettino, di presa d'ossigeno e di accessori per ossigenoterapia, di aspiratore, di sfigmomanometro e di altri strumenti medicali di uso comune. La dotazione di t. è costituita dal cardiotelefono, dal teleelettroencefalografo e dal sistema di teleconsulto. Il laboratorio di analisi comprende una serie di apparati, gestiti da un computer, che permettono l'esecuzione delle analisi chimico-cliniche, su sangue e urine, e dell'esame ematologico standard. Tutte le apparecchiature fanno capo a un centralino interno, il quale può essere collegato alla rete telefonica via cavo oppure via etere, utilizzando, in quest'ultimo caso, il sistema radiomobile in alta frequenza. Il campo di utilizzazione dell'hospital car abbraccia tutte le situazioni in cui non sarebbe possibile erogare altrimenti le prestazioni sanitarie tipiche di una struttura fissa. Può essere, quindi, utile alle USL che servono territori vasti, geograficamente disagiati o carenti di strutture sanitarie; per la prevenzione pubblica, nell'ambito di indagini periodiche presso scuole, fabbriche, ecc.; nell'emergenza, come mezzo ausiliario alle strutture assistenziali fisse o come mezzo di primo intervento in aree non facilmente raggiungibili; per l'assistenza alle manifestazioni sportive.
Rispetto ai problemi dell'emergenza, un'applicazione di t. di particolare interesse, oltre il medical car, è il telegoverno delle ambulanze. Si tratta di un sistema volto a realizzare un collegamento fra mezzi mobili e strutture fisse per consentire l'accertamento tempestivo della disponibilità di posti letto presso le strutture ospedaliere più idonee o il reperimento di ulteriori mezzi di soccorso, permettendo contestualmente un primo inquadramento diagnostico e terapeutico già nella fase del trasporto delle vittime. La prognosi delle patologie critiche (traumi, infarto del miocardio, accidenti cerebrali acuti), infatti, è direttamente correlata alla qualità e alla tempestività delle prime misure di soccorso. L'obiettivo sarà, pertanto, la realizzazione di mezzi di soccorso e di trasporto (ambulanze, elicotteri) collegati per voce, dati e immagini ai centri deputati al coordinamento delle emergenze, quali centrali operative, dipartimenti di emergenza, sedi di pronto soccorso, centri di rianimazione polivalenti o unità specialistiche di terapia intensiva. Il telegoverno delle ambulanze consentirebbe una riduzione dei tempi di soccorso e una scelta oculata dell'ospedale più idoneo, nonché l'attuazione immediata di terapie guidate, con particolare riferimento a quelle orientate al sostegno delle funzioni vitali (defibrillazione, terapia inotropica, fluidoterapia, assistenza respiratoria), grazie alla possibilità di avvalersi di competenze interdisciplinari (anestesista-rianimatore, cardiologo, chirurgo) e non solo dell'esperienza del medico presente sul mezzo di soccorso o dell'infermiere professionale, quando l'ambulanza è sprovvista del medico.
Bibl.: E. Michaels, Telemedicine: the best is yet to come, experts say, in Can. Med. Assoc. Journ., 141, 6 (15 settembre 1989), pp. 612-14; D.S. Watson, Telemedicine, in Med. Journ. Aust., 151, 2 (17 luglio 1989), pp. 62-66, 68, 71; P. Marano, M. Vincenzoni, Telematics in medicine: problems, italian experiences (TELECOS, cardiophone), perspectives, in Rays, 16, 4 (ottobre-dicembre 1991), pp. 409-13; S. Paderni, F. Marino, Health care and telemedicine: the information system in Italy, ibid., pp. 414-18; D. Ranucci, Telemedicine and telehealth: the situation in Italy and the perspectives in Europe, ibid., pp. 419-26; G.W. Brauer, Telehealth: the delayed revolution in health care, in Med. Prog. Technol., 18, 3 (1992), pp. 151-63; J. Preston, F.W. Brown, B. Hartley, Using telemedicine to improve health care in distant areas, in Hosp. Community Psychiatry, 43, 1 (gennaio 1992), pp. 25-32; R. Bergman, Computers make 'house calls' to patients, in Hospitals, 67, 10 (20 maggio 1993), p. 52; Consorzio TELEMED, Scenari e ipotesi di sviluppo della telemedicina in Italia, Milano 1993; E. Rinde, I. Nordrum, B.J. Nymo, Telemedicine in rural Norway, in World Health Forum, 14, 1 (1993), pp. 71-77; J.H. Sanders, F.J. Tedesco, Telemedicine: bringing medical care to isolated communities, in Journ. Med. Assoc. Ga., 82, 5 (maggio 1993), pp. 237-41.