STOMACO

STOMACO (gr. στόμαχος "stomaco" [anche γαστήρ]; lat. stomachus [lat. sc. ventriculus]; fr. estomac; sp. estómago; ted. Magen; ingl. stomach)

È la sezione dell'apparato digerente compresa fra l'esofago e il duodeno (v. digerente, apparato, XII, p. 816 segg.).

Fisiologia. - Situato fra esofago e duodeno, lo stomaco è limitato in alto dell'anello sfinterico del cardias, in basso del piloro. Con la digestione gastrica, il cibo subisce un ulteriore sminuzzamento e rimescolamento che segue a quello prodotto con la masticazione. Inoltre alcuni alimenti vengono "digeriti" dal succo gastrico, per opera dei fermenti che esso contiene. Lo stomaco digerisce e scioglie il connettivo, le sostanze pectiche e le emicellulose, sostanze tutte che mantengono la compagine dei tessuti animali o vegetali. Durante il processo digestivo lo stomaco secerne un succo i cui elementi caratteristici sono rappresentati dall'acido cloridrico e dalla pepsina; esso contiene inoltre il presame, detto anche chimosina o lab-fermento e una lipasi. L'acido cloridrico, che è secreto dalle cellule delomorfe delle ghiandole del fondo, è presente nel succo puro del cane nella concentrazione di circa 4,5-5,8 per mille, e nel succo misto ad alimento nella concentrazione di circa 3 per mille. Nell'uomo, in cui generalmente si preleva il contenuto gastrico dopo un pasto di prova, si hanno valori di 1,5-2,5 per mille durante il periodo culminante della digestione. L'acido cloridrico si trova allo stato di soluzione acquosa nel succo puro da fistola dopo pasto fittizio; ma nel contenuto gastrico ricavato con sonda dopo un pasto di prova si trova in due forme: libero, capace cioè di essere estratto nel vuoto a temperatura ordinaria; combinato labilmente, in modo che non evapora nel vuoto, trattenuto dalle proteine e dai peptoni con cui forma dei complessi sempre acidi. La somma dell'acido cloridrico libero e di quello labilmente combinato, dà l'acidità iotale del contenuto gastrico.

La pepsina è una proteasi che agisce avendo come optimum una reazione acida corrisponde a pH 1,4-2,8. Gli alcali la inattivano prima, poi la distruggono. Essa è prodotta dalle ghiandole piloriche e dalle cellule adelomorfe delle ghiandole del fondo. In presenza della quantità necessaria di acido cloridrico, la pepsina attacca le proteine scindendole in albumosi prima e in peptoni poi L'acido cloridrico provoca il rigonfiamento delle proteine, e la formazione di acidoalbumine o sintonine. Segue poi l'attacco idrolitico di queste. La pepsina scioglie solo alcuni dei legami peptidici, e libera così complessi a tipo di polipeptidi elevati che vanno sotto il nome di albuminosi e peptoni, nei quali il carattere colloidale va progressivamente perdendosi.

Il presame, che qualcuno vorrebbe identificare con la pepsina, agisce a un grado di acidità minore di quello che costituisce l'optimum per la pepsina; è secreto specialmente nella mucosa gastrica dei giovani animali dalle stesse cellule che secernono la pepsina. La coagulazione del latte nello stomaco ha il significato di una iniziale scissione della caseina; alcuni prodotti elevati di scissione formano poi una combinazione insolubile con i sali di calcio, che precipita come paracaseinato di calcio, o caseum (formaggio). Con la coagulazione che avviene prontamente nello stomaco, il latte assume l'aspetto di un coagulo leggiero, a piccoli fiocchi, che presentano una grande superficie all'attacco digestivo della pepsina cloridrica.

La lipasi gastrica è secreta dal fondo, e si differenzia dalla lipasi pancreatica perché agisce soltanto sui lipoidi e sulla tributirrina, non sui grassi neutri superiori.

Scarsissimo è l'assorbimento di prodotti della digestione gastrica, soprattutto perché si tratta d'una digestione incompleta, e di prodotti che dovranno essere ulteriormente digeriti nel lume intestinale. Il contenuto gastrico è sterile, perché l'acidità è tale da non consentire lo sviluppo di germi.

Gli stimoli che presiedono alla secrezione del succo gastrico sono di tre ordini: a) psico-nervosi, dovuti a eccitamenti olfattivi, gustativi, e anche psichici, e a rappresentazioni di tali sensazioni; b) chimici, dovuti all'azione degli alimenti e soprattutto dei loro prodotti di scissione, sulla mucosa pilorica; c) meccanici, per stimolazione diretta della mucosa da parte dei cibi. Alcuni ammettono anche un meccanismo umorale a tipo secretinico: e cioè la formazione di particolari sostanze capaci di stimolare la mucosa gastrica a secernere, così come nel duodeno, per azione dell'acido cloridrico sulla mucosa intestinale, si forma la secretina che, assorbita dal sangue, va a stimolare la secrezione pancreatica.

Per indagate il meccanismo della secrezione gastrica si sono operate le cosiddette fistole gastriche. La più semplice consiste nel mettere la cavità dello stomaco in comunicazione con l'esterno fissando i bordi di una finestra praticata nelle pareti gastriche ai bordi di una corrispondente apertura praticata nelle pareti addominali. In tal modo si può raccogliere direttamente dallo stomaco il succo gastrico secreto in varie condizioni.

Con questo metodo adottato sul cane s'è osservato, p. es., che basta l'eccitamento psichico provocato dalla fame, o dalla vista e dall'odore dell'alimento, a determinare un'abbondante secrezione di succo gastrico (succo "psichico" o succo "d'appetito"). Ma con questo metodo non si riesce a studiare bene l'influenza dei varî alimenti sulla quantità e sulla qualità di succo secreto, perché l'alimento ingerito si mescola col succo. Per evitare questo inconveniente J. P. Pavlov, immaginò una complessa operazione con la quale si riesce a dividere lo stomaco del cane in due concamerazioni, delle quali una serve al cane stesso da stomaco normale un po' ridotto di volume, l'altra è in comunicazione con l'esterno e costituisce il cosiddetto "piccolo stomaco alla Pavlov". Le due concamerazioni hanno in comune una parete formata da mucosa gastrica, e anche l'innervazione vagale e simpatica che si ha grande cura di mantenere intatta durante l'operazione. Ciò che avviene nel "piccolo stomaco" rispecchia esattamente ciò che avviene nella cavità principale, cosicché dal "piccolo stomaco" si può raccogliere succo gastrico puro e non commisto con alimenti, ma uguale a quello secreto nell'altra cavità. Con questo metodo geniale si scoperse che la secrezione del succo gastrico varia per intensità oraria, per quantità totale, nonché per il contenuto in acido cloridrico e in pepsina, col variare della qualità dell'alimento ingerito, adattandosi a esso così da adeguarsi alle necessità della digestione. Non potendosi applicare all'uomo alcun metodo cruento per l'esame del succo gastrico, si ricorre al sondaggio dello stomaco dopo il pasto di prova. Con ciò, naturalmente, non s'ottiene succo puro ma sempre commisto con gli alimenti e con prodotti della loro più o meno avanzata digestione. Sono usati comunemente il pasto di Ewald-Boas composto di 35 gr. di pane e di una tazza di tè o di 400 cmc. di acqua; oppure il pasto di Riegel consistente in 100-200 gr. di carne arrostita, 50 gr. di patate e un panino. L'estrazione di questo pasto va fatta dopo tre o quattro ore. Allo scopo di ottenere anche nell'uomo un succo gastrico puro, recentemente s'è applicata la tecnica del sondaggio frazionato, senza pasto di prova, utilizzando la sondina di Einhorn, che, permanendo nello stomaco, eccita per azione meccanica la secrezione, senza dover ricorrere a stimoli alimentari. Nello stesso intento s'è tentato di stimolare la secrezione con sostanze chimicamente pure, quali caffeina e istamina. Questi metodi hanno il vantaggio di fornire un succo gastrico puro da alimenti e fu anche dimostrato che il succo così secreto s'avvicina molto per composizione a quello secreto sotto lo stimolo fisiologico degli alimenti.

Esiste certamente un'innervazione motrice estrinseca della muscolatura gastrica, ma il fatto che lo stomaco isolato sia capace di contrarsi spontaneamente come fa il cuore, dimostra che esso possiede in sé stesso le condizioni necessarie per i suoi movimenti. I gruppi di cellule nervose gangliari che formano il plesso dell'Auerbach nello spessore della parete gastrica, rappresentano probabilmente i centri automatici per la contrazione autoctona dello stomaco. Ma l'influenza dominante e regolatrice di tali contrazioni è dovuta al sistema nervoso autonomo e viene trasmessa allo stomaco per la via dei vaghi e degli splancnici. Il vago esercita un'influenza motrice sullo stomaco, e quanto al simpatico si ritiene che esso eserciti piuttosto un'azione moderatrice, sebbene contenga anche fibre motrici. I centri cerebro-spinali da cui dipende la regolazione dei movimenti dello stomaco, sono situati nelle eminenze quadrigemine posteriori, nei nuclei dei cotpi striati, nella corteccia del solco crociato, nelle olive, nella sostanza grigia del tratto midollare. Le vie efferenti decorrono nei vaghi, nella catena spinale del simpatico, nel plesso celiaco. Le vie direttamente o indirettamente connesse a questi centri non sono ancora ben determinate, ma sono certamente moltissime; infatti stimolando i reni, l'utero, la vescica, le anse intestinali, lo sciatico, si può determinare l'apertura del cardias.

Le sostanze ingerite si dispongono nella cavità dello stomaco in strati concentrici, di cui i più periferici corrispondono agli ultimi deglutiti. Poiché il succo gastrico imbeve soprattutto le parti esterne della massa che così si forma, nel centro di questa può continuare la digestione salivare che ha importanza soprattutto nei riguardi dell'amido.

I liquidi, anche quando lo stomaco sia pieno, passano generaimente nel duodeno senza mescolarsi agli alimenti, defluendo lungo la piccola curvatura. L'attività motoria del viscere, quale si esplica durante il processo digestivo, è duplice: tonica e peristaltica.

Il tono è la proprieià che ha la parete gastrica di reagire al contenuto imprimendogli la propria forma, invece di lasciarsi da esso passivamente dilatare, come se fosse un sacco inerte; tale proprietà è conosciuta dai radiologi col nome di peristole gastrica. Il tono è una funzione autonoma della quale il vago è il massimo regolatore. La peristalsi è particolarmente intensa nella regione centrale o prepilorica, assai moderata, invece, nella regione del fondo. Le onde di contrazione che cominciano all'estremo cardiale del viscere e si propagano lentamente verso il piloro, sono solitamente separate da intervalli di 15-20 secondi. Il ritmo si svolge in modo ininterrotto dal principio alla fine del processo digestivo, ma sembra che la frequenza sia un po' minore sul principio della digestione gastrica che nell'acme di essa, e un po' maggiore verso la fine. Tale regolarità del ritmo osservata dai radiologi è stata anche constatata con osservazioni su fistole duodenali. Finché lo stomaco è vuoto il piloro è aperto; ma la presenza del cibo nello stomaco provoca la chiusura dello sfintere che si mantiene sinché, compiutasi la digestione gastrica, il contenuto dello stomaco passa nel duodeno, e questa evacuazione è condizionata e regolata dal continuo ritmo di apertura e di chiusura del piloro. Il fattore fondamentale che regola questo ritmo di apertura e di chiusura è dato dal grado di acidità del contenuto dall'una e dall'altra parte del piloro. L'evacuazione delle sostanze ingerite è più o meno rapida a seconda della loro natura. L'evacuazione gastrica delle sostanze proteiche comincia dopo un tempo relativamente lungo dalla loro penetrazione nello stomaco e procede con lentezza, poiché, essendo da esse fissato avidamente l'acido cloridrico, occorre un tempo piuttosto lungo perché nella regione prepilorica si stabilisca un'acidità sufficiente per l'apertura del piloro; l'evacuazione delle sostanze grasse procede pure con lentezza perché il grasso neutro giunto nel duodeno si scinde rapidamente sotto l'azione del succo pancreatico con formazione di acidi grassi che tendono a mantenere chiuso il piloro. Lo stomaco si svuota invece dai carboidrati per la pronta secrezione da essi provocata di acido cloridrico che tende a mantenere aperto il piloro. Un pasto di prova costituito in grande prevalenza di carboidrati abbandona lo stomaco entro circa tre ore, un pasto prevalentemente costituito da proteine in cinque-sei ore, un pasto prevalentemente di grassi in sette-otto ore. Corrispondentemente si prolunga in misura diversa il senso di sazietà che è dovuto al grado di replezione dello stomaco.

Anatamia patologica. - Le principali sue alterazioni di prima formazione o gastrodisplasie sono rappresentate dalla mancanza totale (agastra) che spesso s'accompagna con altre malformazioni non compatibili con la vita; dall'abnorme piccolezza (microgastria da ipoplasia); dal cosiddetto stomaco a clessidra dovuto a uno strozzamento mediano della parete stabilitosi nella vita endouterina; dalle occlusioni congenite del cardias e del piloro per mezzo di diaframmi di mucosa; dai diverticoli congeniti, nel fondo dei quali esiste spesso un piccolo pancreas accessorio; dall'anadenia (mancanza di ghiandole).

Fenomeni cadaverici possono modificare non poco il ventricolo. Tali l'ipostasi, l'imbibizione emoglobinica e specie il rammollimento acido o gastromalacia. Quest'ultima è dovuta all'azione dell'acido cloridrico e della pepsina contenuti nel succo gastrico sulla mucosa che non possiede più le resistenze che opponeva durante la vita contro il succo stesso: i tessuti vengono quindi autodigeriti. Nelle zone su cui il succo ha agito la mucosa diviene più sottile e può anche scomparire; vengono lese anche le tonache sottostanti e la parete può rompersi e il contenuto spandersi nella cavità del peritoneo, dando la malacia acida agli organi in essa contenuti. Altra modificazione postmortale è l'enfisema cadaverico, che si presenta sotto forma di bolle ripiene di gas ed è dovuto a saprofiti gassogeni.

Alterazioni della situazione si hanno per mancanza o per difetti congeniti del diaframma, nei quali casi lo stomaco si trova dentro al torace, oppure in casi di ernie del ventricolo. Nel situs inversus viscerum lo stomaco è a destra, con la grande curvatura pure a destra. Sono frequenti le gastroptosi, specie acquisite, nelle quali lo stomaco può arrivare fin dentro al bacino. Viceversa, talora esso è spostato in alto, per prcsenza di liquido nella cavità peritoneale (ascite), per tumori della stessa, per meteorismo intestinale, ecc.

Alterazioni della posizione sono rappresentate dalla posizione verticale dello stomaco (posizione fetale) e dal volvolo, in cui si ha la rotazione dello stomaco attorno a un asse che va dal cardias al piloro.

Dilatazioni gastriche (gastrectasie) totali sono dovute a stenosi pilorica; totali o parziali a lesioni funzionali che indeboliscono l'energia contrattile delle pareti che si sfiancano. Spesso si hanno dilatazioni totali acute per sovrarriempimento con liquidi, con cibi o con gas.

Le alterazioni circolatorie non infiammatorie sono l'anemia che per lo più si osserva negli stati anemici generali; l'iperemia attiva cagionata generalmente dall'azione di sostanze irritanti (p. es. alcool) e che s'accompagna a ipersecrezione di muco; l'iperemia passiva dovuta al difficoltato deflusso del sangue venoso per disturbi della circolazione portale, specie nei casi di cirrosi epatica, nei vizî cardiaci, nelle malattie polmonari. In tali casi la mucosa è paonazza o blu scura, le vene sono ectasiche. Importanti sono le emorragie gastriche in cui il sangue che stravasa può essere poco o moltissimo. Se l'emorragia, ancorché modesta, avviene nella compagine dei tessuti, questi possono morire e su di essi allora agisce il succo gastrico, digerendoli; si formano per conseguenza le cosiddette erosioni o strie emorragiche, diversamente profonde, con margini netti. Esse, in taluni casi, preludono alla formazione dell'ulcera peptica (v. sotto); si producono nell'iperemia passiva nelle discrasie sanguigne, in molti avvelenamenti endogeni ed esogeni, in parecchie malattie infettive, in alcuni avvelenamenti (per es., da salvarsan). Emorragie gastriche puntiformi si hanno in casi di emboli settici per lo più partiti da focolai endocarditici, e di emboli grassosi. Vi sono anche emorragie gastriche ritenute di origine nervosa, che si verificano durante malattie del sistema nervoso centrale, negli epilettici, nelle isteriche, o che hanno luogo nei periodi mestruali.

Di origine ancora non ben chiara sono emorragie che avvengono dopo operazioni chirurgiche, specie sugli organi addominali e che possono essere così imponenti da provocare la morte; e la cosiddetta melena dei neonati, caratterizzata da vomiti e da feci miste a sangue nei primi giorni della vita. Anche la rottura di varici gastriche può dare forti stravasi sanguigni. (Per le emorragie nelle ulceri e nei tumori, v. sotto). Il sangue stravasato nello stomaco, se vi permane per un certo tempo, per effetto dell'azione del succo gastrico assume l'aspetto di una sostanza nerastra paragonata alla posa di caffè; il colore è dovuto alla trasformazione dell'emoglobina in metaemoglobina.

Gli infarti gastrici sono rari. Si formano quando vengono contemporaneamente occlusi molti vasi.

Le arterie dello stomaco sono raramente affette dal processo arteriosclerotico; qualche volta vi si formano aneurismi miliari. Rarissime l'arterite sifilitica e le arteriti acute sotto forma di tromboarteriti (P. Guizzetti).

I più frequenti processi regressivi dello stomaco sono l'atrofia, che ha luogo specialmente nell'inanizione cronica e durante alcune malattie (tubercolosi, anemia perniciosa), nell'inattività dello stomaco, nella senilità; si atrofizzano la parete muscolare e, in modo particolare, le ghiandole e si può giungere all'anadenia; l'infiltrazione amiloide nell'amiloidosi diffusa; la degenerazione grassa, in molte intossicazioni e in morbi esaurienti (clorosi, leucemia, ecc.); la degenerazione colloidea. Si possono avere anche calcificazioni in casi di malattie delle ossa caratterizzate da riassorbimento di sali di calcio, quali l'osteoporosi e l'osteomalacia (cosiddette metastasi calcaree).

Nell'emolisi cronica da malaria si ha spesso l'emocromatosi della mucosa della pars pilorica, la quale assume un colorito ardesiaco. Si tratta di deposizione nella mucosa e nella sottomucosa di granuli di emosiderina.

Nello stomaco sono molto frequenti i processi ulcerativi. Oltre alle erosioni emorragiche di cui si è già parlato, non sono rare le ulceri catarrali, piccole, irregolari, poco profonde, che si trovano nelle gastriti croniche e nel corso di malattie di altri organi (anemia splenica, morbo di Banti, ittero emolitico, ecc.). Altre ulcerazioni si trovano, come s'è detto, nella tubercolosi, nella sifilide, nei tumori, nelle lesioni da caustici (v. sotto). Un posto a parte merita la cosiddetta ulcera cronica rotonda o ulcera semplice o ulcera peptica. La perdita di sostanza, tondeggiante od ovale, di dimensioni variabili a seconda dei casi, ha margini netti (ulcera "a stampo") e fondo deterso. Diversamente profonda, il suo asse è obliquo. Attorno all'ulcera la reazione infiammatoria è scarsissima. Si possono trovare contemporaneamente più ulcere peptiche e di età differenti. La sede più frequente è la "via gastrica", cioè lungo la piccola curvatura. L'ulcera peptica può guarire residuando una cicatrice che spesso si retrae, dando lo stomaco a clessidra acquisito. Talora il processo ulcerativo dà luogo a emorragie spesso imponenti e anche letali. Spessissimo si ha la perforazione; ma poiché non di rado, per fenomeni di perigastrite plastica, la zona ulcerata si è fatta aderente a organi vicini (pancreas, milza, fegato, ecc.), il contenuto gastrico non si versa nella cavità peritoneale e in tali casi viene a essere scongiurato il pericolo della peritonite settica. Quanto alla genesi formale dell'ulcera peptica, si deve tener presente che è sempre dovuta all'azione digestiva del succo gastrico sopra una zona di tessuto comunque mortificato. La sua formazione e la sua costituzione sono favorite dal carico meccanico-funzionale dello stomaco. L'ulcera si forma nelle zone in cui, per fattori meccanici (traumatismi degli alimenti, speciale tensione della mucosa, ecc.), la cicatrizzazione è ostacolata ("via gastrica"). La genesi causale è diversa a seconda dei casi: sarebbe troppo lungo discorrere qui di tutte le teorie emesse per spiegare come la zona, che poi sarà digerita dal succo gastrico, venga a mortificarsi, teorie che sono più o meno accettabili (t. circolatoria, nervosa, traumatica, infiammatoria e infettiva, endocrina, chimica, delle alterazioni primitive del sangue). A. Cesaris-Demel (1923) emise una teoria anafilattica che, almeno per alcuni casi, deve avere buon fondamento e ha avuto anche il conforto di risultati sperimentali (formazione del fenomeno di Arthus nello stomaco, oppure formazione nella mucosa di questo di ponfi simili a quelli dell'urticaria, con conseguente autodigestione).

I processi infiammatori (gastriti) sono anch'essi molto frequenti. Le gastriti catarrali (dette anche catarri gastrici) sono acute e croniche e s'accompagnano a ipersecrezione di muco. Sono dovute ad agenti irritanti e, quando l'irritazione è molto violenta, si può formare un essudato fibrinoso. Le croniche talora danno ipertrofia di tutti gli elementi della mucosa che può divenire anche mammellonata (forma ipertrofizzante). In altri casi, invece, si ha l'effetto contrario e le pareti gastriche si assottigliano (forma atrofizzante). Nelle gastriti croniche possono sorgere cisti dovute alla ritenzione della secrezione nei lumi ghiandolari (gastrite cistica). Una forma tutta speciale è la cosiddetta gastrite indurativa, o gastro-cirrosi semplice, o linite plastica del Brinton, nella quale lo stomaco è parzialmente o totalmente impicciolito, mentre le pareti diventano molto spesse per il grande aumento dei connettivi e per edema. Le cause di questa singolare alterazione dello stomaco sono molto oscure. La linite plastica talora può essere confusa con tumori scirrosi, o a questi essere dovuta.

Una gastrite pseudomembranosa (necrotizzante) caratterizzata da pseudomembrane simili alle difteriche si trova quasi esclusivamente nei bambini ed è dovuta talora al bacillo difterico (inghiottimento di frammenti di pseudomembrane faringee o della retrobocca) o a fatti infiammatorî nel corso di malattie infettive, o ad alcuni veleni ingeriti. Rare sono le gastriti purulente che s'estrinsecano sotto forma di flemmoni (specie nei bevitori) o di ascessi. I germi che provocano la formazione del pus sono portati nello stomaco o dalla circolazione, oppurie penetrano nelle sue pareti attraverso discontinuità della mucosa, e talora attraverso l'ulcerazione di un blastoma. L'affezione eccezionalmente è propagata da una simile lesione degli organi vicini. Nel vaiuolo si può avere una gastrite pustolosa; le pustole somigliano a quelle cutanee. L'ingestione di bacilli o di spore del carbonchio con carni infette dà la gastrite carbonchiosa o micosi gastrica; sulla mucosa si forma, al pari che sulla cute, la pustola maligna con intensissima infiammazione reattiva circostante.

Le infiammazioni granulomatose specifiche dello stomaco sono la tubercolosi, la sifilide, la lebbra.

La tubercolosi è rara. Si presenta sotto forma miliare ematogena nella tubercolosi miliare acuta, oppure come gastrite tubercolare, con ulcerazioni simili a quelle che si formano nell'intestino. Talora sul margine delle ulcerazioni si sviluppano escrescenze polipose (tubercolosi ipertrofica pseudoblastomatosa). I bacilli arrivano nello stomaco con l'ingestione di escreati infetti. Il reperto istologico è più o meno caratteristico.

La sifilide è rara anch'essa, sia nella forma congenita sia in quella acquisita. In ambedue si possono trovare infiltrazioni gommose o gomme che, rammollendosi, dànno luogo a ulcere nelle quali non sempre si trova il treponema. L'ulcera cronica rotonda s'osserva abbastanza spesso in individui sifilitici. La lebbra pare sia anch'essa dovuta alla deglutizione di escreati contenenti i bacilli specifici in lebbrosi con lesioni nasali o polmonari.

Nello stomaco può insediarsi anche il linfogranuloma maligno.

Alterazioni gravi producono nello stomaco i veleni ingeriti, varie in rapporto con la natura e la quantità di questi. Alcuni causticano i suoi tessuti, sottraendo acqua e coagulando le albumine (acidi minerali), mentre altri li rigonfiano, li rammolliscono e li disciolgono (alcali caustici). I primi producono escare biancastre o grigiastre (sublimato, acido fenico, lysol, cresol) o nere (acido solforico e cloridrico) o gialle (acido nitrico). Nei casi non mortali le escare si staccano e si formano cicatrici spesso deformanti. Gli stessi veleni possono essere ingeriti in soluzione così debole da non agire come caustici e allora determinano infiammazioni diffuse. L'acido ossalico, l'acido cromico, l'acido arsenioso, il fosforo provocano infiammazioni catarrali con erosioni ed emorragie; l'acido arsenioso cristallizzato può provocare infiammazioni fibrinose. Il cianuro di potassio rigonfia i tessuti che si presentano rosso-bruni per formazione di metaemoglobina. Il solfuro di carbonio dà una gastrite subacuta necrotico-emorragica.

I blastomi primitivi dello stomaco come negli altri organi possono essere benigni e maligni: questi ultimi sono molto più frequenti dei primi.

Benigni sono i fibromi, i lipomi che possono raggiungere grandi dimensioni, i mixomi, gli osteomi e gli osteocondromi. Pure benigni i miomi (leiomiomi) e i fibromiomi che talora sono assai grandi. Molto rari gli angiomi e i neurinomi (che secondo alcuni derivano dalle cellule della guaina dello Schwann), caratteristici dal punto di vista dell'istologia perché costituiti da elementi simili a fibre con lunghi nuclei disposti a palizzata o a vortice e da una sostanza fondamentale vacuolizzata. Pure benigni sono gli adenomi che si estrinsecano generalmente sotto forma poliposa, sessile o peduncolata, spesso multipli e che, istologicamente, sono costituiti da connettivo e da formazioni ghiandolari con abbondanti cellule caliciformi; questi tumori spesso contengono cavità cistiche (adenomi cistici); i papillomi, molli, villosi, di dimensioni variabili, costituiti da connettivo che si dispone sotto forma di villosità tappezzate da epitelio cilindrico semplice.

Tumori primitivi maligni. - Non molto frequenti i sarcomi, talora grandi, infiltrati o anche peduncolati (e in tal caso, esogastrici o intragastrici) che possono insorgere in qualunque punto del ventricolo dando qualche volta stenosi degli orifici e spesso ulcerazioni ed emorragie. Istologicamente appartengono di solito alle varietà globo- e polimorfocellulare. Vi sono però anche sarcomi fusocellulari, linfomatoidi e forme miste (fibrosarcomi, mixosarcomi, angiosarcomi).

I sarcomi gastrici si originano dai connettivi delle pareti, i linfomatoidi dal tessuto linfoide del ventricolo. Tutti dànno metastasi, specie nei linfonodi.

I tumori primitivi più frequenti dello stomaco sono i cancri, detti anche carcinomi o epiteliomi che, dal punto di vista macroscopico, si possono dividere in poliposi o a cavolfiore, molli o ulcerati, duri o scirrosi e gelatinosi o colloidi. Tutti possono dare ulcerazioni che nelle forme molli spesso sono foggiate a scodella. Vi sono cancri che infiltrano diffusamente le pareti gastriche riducendo molto la cavità, ma non alterando la forma dell'organo. Istologicamente si tratta, a seconda dei casi, di adenomi maligni, di adenocarcinomi, o di cancri midollari, i quali ultimi corrispondono alla forma clinicamente più maligna. I cancri duri devono questa loro caratteristica al grande sviluppo di connettivo tra i cui fasci le cellule epiteliali neoplastiche, molto atipiche, possono essere relativamente scarse. Viceversa, i cancri molli sono tali per la scarsezza dello stroma connettivo e la straordinaria abbondanza delle cellule epiteliali; i gelatinosi o colloidi devono il loro speciale aspetto all'estesa degenerazione mucosa o colloidea degli elementi. Raramente si trovano cancri di tipo intestinale, derivanti da isole di mucosa simile a quella enterica incluse nella mucosa gastrica, amartie alle quali un tempo si era creduto di poter dare molta importanza per la genesi del cancro. La sede più comune dei cancri dello stomaco è la cosiddetta "via gastrica" specie il canale pilorico. Pare che per la loro insorgenza o almeno per la localizzazione abbiano importanza gli stimoli meccanici che appunto sulla "via gastrica", che è quella seguita dagli alimenti, si fanno particolarmente sentire. Oltre a ciò, tale via è predisposta alle metaplasie epiteliali da gastriti croniche e non è escluso che tale fenomeno abbia importanza nella genesi del cancro. Quando questo tumore si sviluppa in prossimità del cardias o del piloro si ha la stenosi di tali orifici. La grande maggioranza degli epiteliomi gastrici deriva dalle ghiandole, più raramente essi si sviluppano dall'epitelio di rivestimento della mucosa. Talora il cancro rappresenta il risultato della trasformazione maligna di un tumore fibroepiteliale benigno, per es., di un polipo adenomatoso o di un papilloma. Rarissima la concomitanza del cancro col sarcoma, con la tubercolosi, con la sifilide. Invece non di rado esso sorge sui margini di un'ulcera peptica. Le ulcerazioni dei carcinomi sono più o meno precoci a seconda di molti fattori (scarsezza del connettivo, fatti degenerativi nel tumore, traumatismi); in conseguenza di esse sono facili le emorragie, ma rare le perforazioni. Le metastasi sono quasi costanti e si fanno di regola per la via linfatica e consecutivamente per la sanguigna. Nodi metastatici si possono trovare negli organi più diversi; dopo i linfonodi vengono il fegato e il polmone; nel peritoneo si nota spesso una carcinosi miliare. Il decorso del cancro gastrico è in media di due anni. Le forme ad andamento più rapido sono quelle costituite da elementi poco evoluti. Il tumore maligno dello stomaco in generale altera grandemente le funzioni gastriche, sia per l'ostacolo al vuotamento, sia per le modificazioni regressive che induce nella mucosa, sia per le emorragie; determina quindi rapido deperimento nel paziente prima che si abbia la vera "cachessia cancerigna".

I blastomi secondarî nello stomaco (sarcomi, cancri) sono abbastanza rari. Tumori maligni di organi vicini (p. es., dell'esofago) possono propagarsi al ventricolo per contiguità, per continuità e per disseminazione.

Molto rare le cisti: talune sono congenite, altre provengono da ristagno della secrezione nei lumi ghiandolari. Eccezionali le dermoidi.

I parassiti animali sono rappresentati dagli ascaridi, dagli oxiuri, da tenie, fra cui l'echinococco. Cisti da echinococco di altri organi possono invadere le pareti gastriche e rompersi nello stomaco. Il parassita vegetale più comune è l'Oidiurn, che forma pseudomembrane o placche biancastre; si possono trovare anche sarcine, saccaromiceti, spirochete.

Ai microrganismi specialmente abbondanti nei casi in cui, per varie ragioni, è alterata la funzione ed esiste ristagno, da taluni autori si è dato valore per l'etiologia dell'ulcera gastrica, o per il suo permanere ed estendersi anche se ha avuto altra origine (circolatoria, chimica, traumatica, anafilattica, ecc.).

Traumatismi. - Le contusioni violente possono determinare ulcerazioni; probabilmente prima si forma, nella zona colpita, una infiltrazione emorragica con mortificazione della parete, su cui poi agisce íl succo gastrico digerendola. Le ferite perforanti dello stomaco, per il versarsi all'esterno del suo contenuto, determinano una peritonite settica di regola mortale.

Chirurgia. - Affezioni congenite. - La stenosi congenita iperplastica del piloro (stenosi pilorica ipertrofica, pilorospasmo dei lattanti, ecc.) è un'affezione causata da aumento delle fibre muscolari lisce circolari dell'anello pilorico, associato a un grado maggiore o minore d'iperplasia connettiva, e probabilmente anche a spasmo muscolare.

Il piloro appare come un'oliva tumorisimile che può estendersi anche per 3 cm. nell'asse longitudinale e per 2 cm. nell'asse trasversale; il canale pilorico ne risulta così stretto da permettere difficilmente il passaggio a uno specillo; durezza e volume sono minori nelle forme a lento decorso. La sindrome può evolvere in forma acuta, subacuta o cronica. Nella forma acuta, in generale 15-30 giorni dopo la nascita, appaiono i primi sintomi, consistenti in vomiti di puro contenuto gastrico che sopravvengono quasi a ogni poppata qualche minuto dopo la fine, di rado più tardi; i vomiti si fanno sempre più insistenti, cosicché i piccoli pazienti deperiscono, perdono rapidamente di peso, diventano ipotermici, urinano poco, svuotano raramente l'alvo. In periodo avanzato i vomiti si fanno più radi e più abbondanti, perché per lo sfiancamento delle pareti lo stomaco acquista maggiore capacità. La stenosi viene dimostrata dalla constatazione di un residuo gastrico allorché con un catetere si proceda a un sondaggio dello stomaco e dal rilievo, all'ispezione dell'addome, di forti contrazioni peristaltiche intermittenti del viscere. A stomaco vuoto talora si palpa il tumore pilorico. La malattia evolve fatalmente verso l'esito letale, per inanizione, qualora non s'intervenga chirurgicamente. Nella forma cronica la stenosi è meno grave, i sintomi sono meno intensi, lo stato generale si conserva buono più a lungo e si possono anche osservare dei periodi di relativo benessere. La dilatazione gastrica è più accentuata che non nella forma acuta. Riconosciuta la presenza di una stenosi pilorica, anche incompleta, l'intervento chirurgico s'impone. L'operazione di scelta attualmente è la piloromiotomia, la quale consiste nella sezione longitudinale dello strato siero-muscolare del piloro per tutta la sua lunghezza fino a raggiungere la mucosa che deve rimanere intatta. Con questa semplice operazione il piloro riguadagna la sua pervietà ed è possibile una ripresa rapida pressoché immediata dell'alimentazione. Rari sono i casi di recidiva descritti. La gastroenterostomia e la piloroplastica sono operazioni più pericolose e meno efficaci.

Le lesioni traumatiche dello stomaco non sono rare. Le contusioni, oltre alle abituali alterazioni anatomopatologiche consistenti nelle lesioni vasali, nel versamento sanguigno, nella necrosi di elementi costitutivi dell'organo, possono portare alla necrosi in massa dei tessuti e alla perforazione dello stomaco. Per effetto di un trauma contundente senza lesione della parete addominale, si possono anche avere lesioni da scoppio o da strappo della parete gastrica (rotture o lacerazioni sottocutanee, dette anche "coperte"). Una ferita penetrante addominale può poi essere accompagnata da una soluzione di continuo o ferita della parete gastrica.

In generale nelle lesioni traumatiche coperte si hanno dei sintomi generali (shock) accanto a sintomi locali sia subiettivi (dolore spontaneo epigastrico, dolore provocato alla pressione), sia obiettivi (contrattura della parete addominale, sintomi di versamento di gas e di liquidi nella cavità peritoneale). Ogni lesione traumatica gastrica, anche soltanto sospetta, legittima l'intervento chirurgico, che dev'essere effettuato il più rapidamente possibile. La lesione è tanto più grave quanto più estesa è la soluzione di continuo e quanto maggiore era il contenuto gastrico; se è vero che ferite minime possono anche spontaneamente guarire, per accollamento alla parete addominale o per lembi di omento che otturino o coprano la soluzione di continuo, è anche certo che su questo esito fortunato non si può assolutamente fare affidamento. L'intervento consiste nella laparatomia mediana xifo-ombellicale; con accurata ispezione dello stomaco si ricerca la soluzione di continuo e la si sutura, previa recisione dei margini se sono di aspetto contuso; si fa inoltre una pulizia accurata del cavo peritoneale e si conclude l'intervento sia con la sutura completa della parete se si è operato nelle primissime ore, sia invece facendo un drenaggio parziale della ferita. Qualora il versamento di sostanze alimentari sia stato abbondante e si abbia ragione di ritenere che tutta la cavità peritoneale sia stata contaminata, anche un drenaggio soprapubico o nelle fosse iliache potrebbe essere indicato.

Corpi estranei. - I corpi estranei giungono per lo più nello stomaco per le vie naturali, inghiottiti volontariamente o involontariamente. Sono stati riscontrati, isolatamente o no, nella cavità gastrica i corpi più svariati: spilli, chiodi, aghi, denti artificiali, chiavi, coltelli, forchette, cucchiai, monete, ecc. Interessanti certi tumori talora di dimensioni assai notevoli che si formano a poco a poco in seguito a ingestioni continuate di capelli o di fibre vegetali, come s'è osservato non di rado in donne e specialmente in giovani ragazze; questi tumori, ai quali si dà rispettivamente il nome di tricobezoarî e di fitobezoari, possono raggiungere un peso notevolissimo e acquistare una forma a clessidra per essere contenuti in parte nello stomaco, in parte nel duodeno. I corpi estranei possono penetrare nello stomaco anche per via pilorica (calcoli biliari, p. es., vermi che passati nel duodeno sono poi respinti attraverso il piloro per contrazioni antiperistaltiche), o attraverso bocche di gastroenterostomie (un tempo, quando s'usava per la gastroenterostomia il bottone di Murphy, questo è non di rado caduto nello stomaco e vi è rimasto), oppure attraverso una ferita della parete gastrica (p. es., proiettili o pezzi di strumenti pungenti), o attraverso una fistola gastrica. I corpi, estranei, anziché fermarsi nello stomaco, possono essere respinti col vomito o passare dopo un tempo più o meno lungo nell'intestino. Anche corpi appuntiti come aghi, spilli, possono rimanere inosservati; oppure uscire all'esterno o passare in altri organi anche senza provocare sintomi di perforazione; altre volte perforano il viscere determinando infezione peritoneale. Come conseguenza di corpi estranei si sono descritte gastriti acute o croniche, ulcerazioni, causa a loro volta di perigastrite o, come si disse, di peritonite da perforazione, di ascessi perigastrici, di fistole gastriche, ecc. I corpi molto voluminosi possono anche essere palpabili. L'indicazione all'intervento chirurgico è data dalla persistenza del corpo estraneo, e dai disturbi provocati dal volume, dalla forma, dalla natura del corpo stesso. L'asportazione di certi corpi può effettuarsi per via endoscopica, incruenta, a mezzo del gastroscopio; altrimenti, si deve ricorrere alla gastrotomia, all'incisione cioè della parete gastrica per via laparatomica, seguita da sutura della parete stessa, lege artis, dopo estratto il corpo estraneo.

Causticazioni dello stomaco. - Le lesioni gastriche dovute a ingestione di caustici (acidi minerali, soda caustica, ammoniaca, ecc.) sono situate particolarmente nella parte più alta della piccola curvatura e nel piloro, e sono tanto più gravi quanto più forte è la concentrazione della sostanza caustica e quanto minore è il grado di riempimento dello stomaco. Se la causticazione è molto grave ed estesa, a parte i provvedimenti di ordine medico che devono essere presi immediatamente introducendo nello stomaco sostanze neutralizzanti l'azione del caustico e procedendo a una prudente lavatura gastrica, possono essere necessarî interventi chirurgici, sia immediati, sia lontani; immediati per escludere lo stomaco leso lasciandolo in completo riposo, per mezzo di una fistola digiunale (digiunostomia), oppure per ovviare alle conseguenze di perforazioni del viscere (laparatomia, sutura gastrica, drenaggio); lontani, per ovviare a stenosi cicatriziali. Più precisamente sarà fatta la gastrostomia seguita da dilatazioni progressive nelle gravi stenosi del cardias, la gastrodigiunostomia o la resezione nelle stenosi mediogastriche o del piloro.

Volvolo dello stomaco. - Lo stomaco è soggetto non del tutto raramente a torsione; se questa si compie sull'asse longitudinale del viscere, si parla di volvolo longitudinale; se nella direzione dell'asse del legamento gastroepatico, si ha il volvolo trasversale; a seconda infine che il volvolo interessa tutto l'organo o soltanto una parte, si parla di volvolo totale o di volvolo parziale. Nel volvolo longitudinale generalmente la grande curvatura sopravanza la piccola arrovesciandosi dal basso all'alto e dall'indietro all'avanti; nel volvolo trasversale generalmente è il piloro che si porta verso sinistra.

Perché il volvolo gastrico possa avvenire, occorrono cause predisponenti, costituite generalmente da un'eccessiva lunghezza e rilassatezza dei mezzi di fissazione e da briglie o aderenze congenite o acquisite che determinano delle alterazioni di posizione parziale dello stomaco; occorrono inoltre cause determinanti, quali speciali condizioni di pienezza e di posizione del viscere e soprattutto alcuni stati funzionali (energiche e violente e spesso improvvise contrazioni della muscolatura gastrica). Condizioni morbose extragastriche quali, p. es., la distensione del colon da gas o da materiale, splenomegalie, ecc., possono determinare il volvolo gastrico. Il volvolo può essere acuto o cronico oppure intermittente; mentre in questi ultimi casi le torsioni si possono risolvere da sé, le torsioni acute sono irriducibili se non s'interviene chirurgicamente. I sintomi generali, che si compendiano nello shock, e i sintomi di occlusione accanto alla presenza di una tumefazione più o meno evidente all'epigastrio, rivelano la malattia; nel volvolo cronico o ricorrente, spesso l'esame radiologico mette in evidenza l'alterazione di posizione del viscere. La cura consiste nell'intervento chirurgico allo scopo di eseguire la detorsione dello stomaco e di fissare il viscere in modo che la torsione non possa riprodursi; per condizioni morbose concomitanti del viscere possono invece essere indicate la gastroenterostomia o la resezione gastrica.

Nell'invaginazione gastrica, o meglio gastro-duodenale, che si rivela con i gravi sintomi dell'occlusione ed eventualmente con emorragie, l'intervento chirurgico consiste nella disinvaginazione ed eventualmente nell'asportazione di parti alterate che siano state causa dell'invaginazione (tumori, polipi, ecc.).

La gastroptosi (gastroptosi-ectasia). In questa forma morbosa, che colpisce soprattutto il sesso femminile ed è frequentemente concomitante a un abbassamento più o meno notevole di tutti i visceri addominali, un intervento chirurgico può esser preso in considerazione solo allorché la sindrome dispeptica si sia notevolmente accentuata ad onta del trattamento medico e il ritardo di evacuazione del viscere, le alterazioni della mucosa, lo stato psicastenico grave possano essere considerati una seria minaccia per la vita.

La molteplicità degl'interventi proposti dimostra la difficoltà del problema terapeutico anche chirurgico, che può essere risolto con maggiore o minore efficacia sia mercé semplice pilorotomia seguita da piloroplastica (G. Baggio), sia con la gastropessia (sospensione o fissazione del viscere) associata a gastro-duodenostomia o a gastro-digiunostomia molto ampia.

Dalle gastroptosiectasie devono essere distinte quelle gastrectasie le quali sono secondarie a una stenosi del piloro, sia essa d'origine intrinseca o d'origine estrinseca. Infatti le stenosi organiche di tal natura sono esclusivamente di pertinenza chirurgica, spettando solo a un intervento operativo di togliere la causa, o per mezzo di semplice gastro-digiunostomia, come, per es., nei casi di stenosi cicatriziale, o per mezzo della resezione.

Le infiammazioni dello stomaco di interesse chirurgico possono essere acute o croniche. Fra i processi infiammatorî acuti, gli ascesti, di origine per lo più metastatica, costituenti generalmente una localizzazione terminale di gravi forme piemiche, sono suscettibili di intervento mediante l'incisione della sierosa e drenaggio all'esterno della raccolta stessa. A questo drenaggio può seguire una fistola gastrica, che poi potrà chiudersi spontaneamente o dovrà essere chiusa operatoriamente. Certi ascessi ad andamento subacuto possono simulare processi ulcerativi o neoplastici e sono curabili con la resezione gastrica. I flemmoni sono generalmente di origine ematogena oppure conseguenza di causticazioni della mucosa o di ulcere gastriche sia semplici sia carcinomatose; a sede generalmente primitiva nella sottomucosa, costituiscono delle lesioni molto più gravi, a prognosi quasi sempre fatale e di diagnosi difficile. Se l'intervento chirurgico è tempestivamente deciso, e ciò avviene in genere con diagnosi di peritonite, la resezione gastrica e il drenaggio della cavità peritoneale possono eccezionalmente porre rimedio alla lesione.

Tra le flogosi croniche interessano quelle tubercolari e le sifilitiche. La tubercolosi gastrica può assumere importanza chirurgica nella forma ulcerativa, in quella ipertrofica pseudoneoplastica, e in quella stenosante. La gastro-digiunostomia o la resezione gastrica sono gl'interventi a volta a volta indicati. Un tempo la gastro-digiunostomia era l'intervento preferito anche per il concetto che, trattandosi di localizzazione per lo più secondaria, il risultato operatorio è in rapporto con l'eventualità di altre localizzazioni tubercolari e con l'andamento generale dell'infezione stessa; tuttavia, poiché non sempre l'intervento è eseguito in base a una diagnosi esatta di natura, la resezione può essere preferibile, soprattutto se le lesioni hanno carattere pseudoneoplastico così da essere difficile anche al tavolo operatorio distinguere tra una lesione tubercolare e una lesione cancerosa.

La sifilide dello stomaco può a sua volta determinare la necessità di intervento chirurgico (resezione, gastroenterostomia), sia per la presenza di gomme situate al piloro o nelle sue vicinanze, sia per stenosi derivanti dalla cicatrizzazione di un'ulcera sifilitica o da processi fibrosi e iperplastici della parete gastrica. Si possono altresì avere ulcere gastriche in soggetti sifilitici, e tale nozione consiglia di eseguire la reazione di Wassermann sistematicamente negli ulcerosi; se non si hanno ragioni di urgenza per l'intervento, qualora la Wassermann risulti positiva, il trattamento specifico deve sempre precedere l'intervento operatorio. Sulla sifilide gastrica la cura specifica può agire favorevolmente, portando alla guarigione indipendentemente da un intervento chirurgico.

L'ulcera gastrica (ulcera di Cruveilhier) è malattia importantissima dal punto di vista chirurgico. Il trattamento chirurgico può riguardare l'ulcera gastrica non complicata oppure le complicazioni e gli esiti; le emorragie, le perforazioni, le stenosi postulcerose, le degenerazioni cancerose dell'ulcera, sono manifestazioni prettamente chirurgiche.

Per ciò che riguarda l'ulcera non complicata, si ritiene generalmente che, accertata la diagnosi sia con l'esame clinico sia con l'esame radiologico, essa debba essere trattata anzitutto con cure dietetico-medicamentose. Il fallimento delle cure mediche, le condizioni sociali dell'ammalato che impediscono di protrarre queste troppo in lungo, sono le indicazioni del trattamento chirurgico, che con i perfezionamenti della tecnica operativa e delle cure pre- e postoperatorie ha oggi perduto gran parte della gravità che aveva un tempo. Taluni rischi sono tuttavia sempre connessi coll'intervento, in particolzre quello di complicazioni polmonari, non evitabili anche operando, come la maggioranza dei chirurghi oggi preferisce, con l'anestesia locale o con l'anestesia spinale. Quando l'ulcera risieda nella piccola curva tre metodi sono in discussione: la gastroenterostomia, l'escissione semplice dell'ulcera, la resezione gastrica. La gastroenterostomia ha sempre dei partigiani, per quanto essa non possa contare altro che sopra il benefico effetto del rapido svuotamento gastrico che consegue all'apertura del neopiloro; può essere utile tuttavia nelle ulcere vicine al piloro, soprattutto nella fase cicatriziale. L'escissione semplice è stata dimostrata un'operazione non buona, come quella che disturba il funzionamento dello stomaco senza garantire contro la recidiva dell'ulcera. La resezione è l'operazione di scelta, che ha fra gli altri vantaggi anche quello di prevenire l'eventuale degenerazione cancerosa.

Per ciò che riguarda le complicazioni dell'ulcera gastrica, anzitutto preoccupano le emorragie; non le piccole emorragie che accompagnano quasi costantemente l'ulcera stessa ma le emorragie importanti, massive, che avvengono per usura di un grosso vaso, oppure le emorragie che diventano preoccupanti per il loro continuo ripetersi. Il problema terapeutico di queste emorragie è molto delicato, perché l'esperienza dimostra che anche l'emorragia profusa non è fatalmente mortale, e in secondo luogo perché l'intervento operatorio in condizioni di profonda anemia, anche quando sia preceduto da una copiosa trasfusione sanguigna, presenta naturalmente maggiori pericoli che non l'intervento al di fuori del periodo emorragico. D'altra parte l'operazione per emorragia per raggiungere lo scopo deve eliminare la fonte della emorragia e questo può difficilmente avvenire per mezzo dell'allacciatura dei vasi sanguinanti o con altri mezzi emostatici portati direttamente sull'ulcera. Si dovrebbe dunque prescegliere la resezione gastrica, ma questa esige una tecnica sapiente e una buona resistenza dell'ammalato. Pertanto come regola generale si dovrebbe dire che l'operazione nelle emorragie gastriche è giustificata quando queste sono notevoli, ripetute ma non profuse; nel caso di emorragie profuse (acute, come taluno dice) nella generalità dei casi è preferibile operare quando per mezzo di cure mediche e di trasfusioni sanguigne si sia potuto ottenere la cessazione delle emorragie e un miglioramento dello stato generale.

La perforazione è l'altra complicazione più grave e importante dell'ulcera gastrica. La frequenza delle perforazioni è difficile a stabilirsi, ma qualche statistica porta persino il 20% dei casi. Talune perforazioni sono, come si dice, coperte, vale a dire vengono spontaneamente otturate da un lembo d'omento, da: una lingua di fegato o dal pancreas; queste perforazioni possono passare inavvertite o essere caratterizzate da una acutizzazione dei sintomi dolorosi, a volte anche da lievi rialzi termici. Comunque, non esigono un intervento immediato, ma possono essere operate a freddo come le ulcere gastriche non-perforate. In certi casi tuttavia possono essere causa di complicazioni suppurative (ascessi subfrenici), le quali esigono un trattamento diretto il più pronto possibile (incisione). Le perforazioni nel peritoneo libero sono invece seguite da un immediato passaggio del contenuto gastrico: gas, liquidi, parti solide più o meno abbondanti, nella cavità peritoneale, con invasione più o meno rapida dal piano sopramesocolico a quello sottomesocolico. Il versamento nella cavità perituneale del contenuto gastrico porta a una contaminazione del peritoneo che in poche ore deteimina l'insorgere di una peritonite acuta cosicché i risultati dell'intervento saranno tanto più favorevoli quanto più precocemente esso sarà stato fatto. Eseguito entro le sei ore, prima cioè che si sia sviluppata l'infezione peritoneale, le probabilità di guarigione sono notevolmente alte. A volte la perforazione avviene in individui nei quali l'ulcera gastrica non era stata sospettata, ma generalmente vi sono dei precedenti gastrici che aiutano nel porre la diagnosi. Questa si baserà sul dolore improvviso violento all'epigastrio, sulla contrattura di difesa muscolare, dapprima all'epigastrio e poi generalizzata, sulla scomparsa o riduzione dell'aia di ottusità epatica, rilevabile anche all'esame radiologico, e infine sui sintomi proprî della peritonite, con arresto del passaggio dei gas e delle materie, facies, stato generale grave. Le modificazioni del polso e della temperatura seguono generalmente dopo le dodici prime ore. Il trattamento della perforazione varia secondo il tempo decorso, lo stato anatomico della parte lesa, le condizioni generali e del peritoneo. La semplice sutura della perforazione, rafforzata eventualmente con l'apposizione di un lembo di omento, è il metodo preferito da molti, ma non sempre è possibile, per lo stato dei tessuti. Nelle prime ore la resezione resta il metodo di scelta. Il trattamento della peritonite se già in atto completerà l'intervento. La stenosi postulcerosa esige di regola lo stesso trattamento come l'ulcera non stenosante; la cancerizzazione, anche se solo sospetta, necessita la resezione gastrica, particolarmente larga e con exeresi delle linfoghiandole che si trovassero infiltrate.

Dopo un intervento per ulcera gastrica, in particolare per ulcera in evoluzione, e con maggior frequenza dopo gastroenterostomia, si può osservare lo sviluppo di un'ulcera peptica in corrispondenza della bocca anastomotica; più che lo stomaco è colpita l'ansa digiunale (ulcera peptica digiunale), dove l'ulcera evolve come nello stomaco o nel duodeno sia portandosi verso la superficie sierosa con conseguente più o meno intensa periviscerite, oppure con tendenza alla perforazione in peritoneo libero o in un viscere (non rara la conseguente fistola gastrodigiunocolica), sia retraendo la parete e stenosando il neopiloro (ulcere callose), sia dando luogo a emorragie (ulcere emorragiche). Le ulcere peptiche dopo gastroenterostomia si sono osservate con maggior frequenza nei casi con stenosi del piloro o in cui era stata chirurgicamente eseguita l'esclusione del piloro. Esse sono di trattamento delicato; esigono cioè la resezione dello stomaco insieme con il digiuno ulceroso, seguita da ricostituzione della canalizzazione digiunale e da anastomosi terminolaterale fra stomaco e digiuno.

Per ciò che riguarda i tumori, nello stomaco si possono osservare tumori benigni e maligni. Fra i primi si sono descritti adenomi, papillomi, fibromi, lipomi, neurinomi, miomi, emangiomi. Gli adenomi assumono spesso un aspetto poliposo, e possono, se vicini al piloro, penetrarvi e determinare sindromi stenotiche o di occlusione. Lo sviluppo di altri tumori non è endogastrico ma esogastrico e allora la sintomatologia è in rapporto soprattutto col volume e col peso della neoformazione. Non rara la trasformazione del tumore benigno in maligno, particolarmente degli adenomi e dei miomi. L'asportazione pura e semplice del tumore è talora fattibile; altre volte necessita una resezione gastrica.

Il sarcoma non è del tutto raro nello stomaco; esso colpisce per lo più persone giovani, e può avere sviluppo endo- o esogastrico. Frequente è la varietà rotondo-cellulare a sviluppo endogastrico polipoide e a carattere ulcerativo, infiltrante larghe zone del viscere, la regione antrale in particolare. La resezione larga è il metodo di cura indispensabile quando il tumore appaia ancora nei limiti dell'operabilità.

Il carcinoma dello stomaco è il più frequente di ogni altro cancro a sede gastrointestinale; la precocità delle metastasi nei ganglî linfatici regionali, la possibile diffusione ad altre stazioni linfoghiandolari, al fegato, ecc., rendono indispensabile la diagnosi precoce, che sola può condurre a un utile trattamento chirurgico. Purtroppo il tumore si sviluppa spesso in modo subdolo, cosicché dà segno di sé quando già le possibilità operatorie sono venute meno. Non si debbono attendere per la diagnosi sintomi di sicurezza, ma bastano segni di probabilità: dispepsia, inappetenza in individui di età adulta avanzata, ipoacidità o anacidità. Il tumore diviene palpabile per lo più troppo tardi e può anche non essere mai avvertibile, come nei cancri altosituati e in quelli a tipo scirroso e retrattile. L'indagine radiologica dà di regola indizî preziosi non solo sulla diagnosi ma sulle possibilità operatorie. Nel dubbio è giustificata la laparotomia esplorativa.

L'iritervento per cancro gastrico consiste nella resezione estesa anche subtotale, dello stomaco; in qualche caso eccezionale è stata fatta anche la gastrectomia totale con conseguente anastomosi esofagodigiunale. Con il segmento di viscere, che deve comprendere un tratto di parete sana di 7-8 cm. almeno oltre i limiti superiori del tumore, vanno tolte le linfoghiandole della piccola e della grande curva, le pancreatico-duodenali e le pancreatiche superiori, nonché il grande omento. Se il tumore, sia per la diffusione nel viscere, sia per quella extragastrica, non appare radicalmente curabile, è in certi casi ancora possibile riuscire utili con un intervento palliativo, cioè con la gastroenterostomia, quando si tratti di carcinomi stenosanti il piloro. Le statistiche dimostrano che i risultati favorevoli a distanza delle resezioni per cancro non sono rari; il 30% dei resecati guariti è vivente tre e più anni dopo l'operazione, e la percentuale cresce nei casi in cui le linfoghiandole risultarono non infiltrate. I non operati vivono invece solo pochi mesi. La mortalità operatoria è tuttavia ancora relativamente alta, sia per la gravità che ha di per sé un così vasto intervento, sia per la particolare labilità di questi cancerosi, di regola intossicati, denutriti, anemizzati quando giungono al chirurgo. Necessita dunque, anche ai fini del buon esito immediato dell'operazione, la precocità dell'intervento.

Delle operazioni che si praticano sullo stomaco s'è detto a proposito delle varie affezioni. Sarà utile tuttavia riepilogare quali sono i varî interventi, pur senza addentrarsi nelle regole tecniche della loro esecuzione.

Il più semplice intervento è l'esplorazione dello stomaco con l'ispezione e la palpazione attraverso breccia laparotomica, per riconoscere la sede e la natura di una sospettata lesione o affezione. La gastrotomia (incisione della parete gastrica e apertura della cavità) serve per estrazione di corpi estranei, o per riconoscere sede e natura di certe affezioni della mucosa. La breccia si chiude poi con sutura a due piani con affrontamento delle sierose. La gastroplicatio o gastrostenoplastica è operazione poco usata con la quale, in casi di dilatazione semplice, si cerca di ricostruire la forma normale dello stomaco, affardellando la parete del viscere.

La gastropessia è la fissazione chirurgica dello stomaco alla parete addominale anteriore, sia diretta, sia indiretta (a mezzo di legamenti sospensorî), indicata in certi casi di gastroptosi. La gastrostomia, o costituzione di fistola gastrica, si pratica per ovviare a una stenosi o occlusione esofagea o per deviare temporaneamente gl'ingesti. Si eseguisce nella porzione cardiale e con metodi "valvolari" atti a impedire il reflusso dei succhi gastrici e del contenuto all'esterno. La piloromiotomia extramucosa è l'incisione della parete sieromuscolare, che si usa nelle stenosi cosiddette ipertrofiche del piloro. La piloroplastica, di rado usata oggi, è l'intervento con cui s'allarga il canale pilorico, generalmente suturando in senso trasversale una più o meno lunga incisione longitudinale. Le gastroduodenoplastiche o le gastroduodenostomie sono interventi più ampî eseguiti allo stesso scopo. La gastrodigiunostomia (gastroenterostomia) consiste nell'apertura di una comunicazione fra stomaco e digiuno, nel punto più declive dello stomaco, così da aprire una comunicazione artificiale atta a sostituire il passaggio del chimo attraverso il piloro stenotico o il duodeno malato. La anastomosi può essere fatta fra digiuno e parete anteriore dello stomaco (gastrodigiunostomia anteriore) o fra digiuno e parete posteriore (gastredigiunostomia posteriore), via questa di elezione, attraverso un'apertura fatta nel mesocolon trasverso. La resezione gastrica, o meglio, gastroduodenale, consiste nell'ablazione di un segmento più o meno ampio di stomaco, assieme generalmente al piloro e a un primo tratto del duodeno, seguita o da anastomosi diretta gastroduodenale (gastroduodenoanastomosi) o da anastomosi fra moncone gastrico e digiuno. Ne risulta così una gastrodigiunostomia, di regola termino-laterale. La gastrectomia totale è infine l'ablazione di tutto lo stomaco, seguita da anastomosi fra esofago e digiuno (esofagodigiunostomia).

La chirurgia dello stomaco ha fatto enormi progressi, perdendo molta parte della sua originaria gravità; le sue tecniche sempre più precisate e affinate, al pari delle indicazioni, hanno permesso uno sviluppo enorme delle possibilità chirurgiche in questo campo e una serie sempre crescente di successi in affezioni altrimenti non curabili.