retinopatia
retinopatia
La retinopatia diabetica
La retinopatia diabetica rappresenta la più frequente e importante complicanza del diabete mellito e costituisce nei Paesi industrializzati la principale causa di cecità tra i soggetti in età lavorativa. Il coinvolgimento retinico è raro nei primi 5 anni dalla diagnosi e in età prepubere nei pazienti affetti da diabete mellito tipo 1, mentre circa il 30% dei pazienti con diabete tipo 2 presenta retinopatia già al momento della diagnosi.
Classificazione
La retinopatia diabetica viene clinicamente distinta in due stadi: non proliferante (lieve, moderata, grave) e proliferante. Negli stadi iniziali i vasi retinici alterati presentano zone di indebolimento con dilatazione della parete (microaneurismi) e possono sanguinare, producendo emorragie retiniche. Quando dalle pareti dei capillari con alterata permeabilità trasuda liquido, esso provoca un rigonfiamento della retina (edema) e l’accumulo di grassi e proteine (essudati duri) nello spessore retinico. Negli stadi avanzati, a causa di fenomeni occlusivi nei vasi capillari, compaiono zone di sofferenza retinica (aree ischemiche ed essudati cotonosi). Nel tentativo di supplire alla ridotta ossigenazione, si formano nuovi vasi sanguigni (neovasi), che crescono sulla papilla ottica o sulla superficie retinica. Questi vasi anomali e fragili sanguinano facilmente, dando luogo a emorragie vitreali e alla formazione di tessuto cicatriziale, il quale, contraendosi progressivamente, può provocare il distacco della retina. Nei casi più gravi, i neovasi coinvolgono strutture oculari più anteriori, determinando l’insorgenza del glaucoma neovascolare.
Sintomatologia
I pazienti affetti dalla retinopatia diabetica possono rimanere a lungo asintomatici anche negli stadi avanzati della malattia. La causa principale del deterioramento della funzione visiva è rappresentata dall’edema maculare e, secondariamente, dal sanguinamento dei neovasi retinici.
Screening e diagnosi
L’esame del fondo oculare e la sua fotografia a colori (retinografia) sono indicati per la diagnosi e per lo screening della sindrome. Secondo le linee guida vigenti, la prima valutazione oculistica del paziente affetto da diabete mellito tipo 1 dovrebbe essere eseguita alla diagnosi per fini dimostrativi. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà, il timing dei controlli è il seguente: in assenza di retinopatia, entro 18 mesi; in presenza di retinopatia non proliferante lieve o moderata, ogni 6 mesi; in presenza di retinopatia più avanzata, a giudizio dello specialista. La prima valutazione oculistica del paziente affetto da diabete mellito tipo 2 dovrebbe essere eseguita alla diagnosi, perchè è già possibile riscontrare retinopatia a rischio. In assenza di retinopatia il controllo successivo dovrebbe esser programmato dopo 18 mesi. Particolare attenzione merita la paziente diabetica in corso di gravidanza.
Esami strumentali
La fluoroangiografia è l’esame più importante per l’interpretazione patogenetica dell’edema maculare, l’individuazione di neovascolarizzazioni dubbie, l’esatta definizione delle zone retiniche ischemiche e lo studio della macula nei casi di perdita visiva non giustificata clinicamente. La tomografia a coerenza ottica (OCT) è molto utile per effettuare una valutazione quantitativa e qualitativa dell’edema maculare e permette di valutare l’efficacia dei trattamenti terapeutici.
Ruolo del controllo metabolico
Allo scopo di ritardare la comparsa e rallentare la progressione della retinopatia è necessario raggiungere e mantenere nel tempo il miglior controllo possibile della glicemia, modificando lo stile di vita con interventi di educazione sanitaria strutturata, intensificando il trattamento farmacologico degli altri fattori di rischio associati al diabete mellito e beneficiando del supporto polispecialistico.
Fotocoagulazione laser
Lo standard di eccellenza della terapia della retinopatia diabetica è oggi rappresentato dal trattamento fotocoagulativo laser, efficace nel prevenire i più gravi danni visivi. In caso di edema maculare clinicamente significativo, la terapia laser, con schema focale o a griglia, permette di preservare una funzione visiva utile nel 50÷60% dei pazienti. Nei casi di retinopatia diabetica proliferante, la fotocoagulazione estesa alla superficie retinica completa, realizzata in 5÷6 sedute, è in grado di prevenire la cecità in più del 90% dei pazienti a 5 anni dalla sua applicazione e di stabilizzare la malattia.
Iniezioni intravitreali
Il trattamento laser può essere associato a iniezioni intravitreali di farmaci antiangiogenetici allo scopo di ridurre lo stimolo vasoproliferativo indotto dall’ischemia. Allo stato attuale (2009) i più utilizzati sono bevacizumab e ranibizumab. L’edema maculare diabetico refrattario ad altri trattamenti può beneficiare dell’iniezione intraoculare di triamcinolone acetonide. Generalmente l’effetto di questi farmaci si esaurisce nell’arco di qualche mese. Sono allo studio sistemi a lento rilascio in grado di garantire una concentrazione costante di farmaco all’interno della cavità vitrea per un periodo prolungato di tempo.
Vitrectomia
Per i pazienti affetti da retinopatia diabetica avanzata (retinopatia proliferante evolutiva nonostante il trattamento fotocoagulativo, emorragie vitreali recidivanti che non si riassorbono spontaneamente, distacco retinico, edema maculare che non risponde ai trattamenti convenzionali) può essere preso in considerazione l’intervento di vitrectomia (➔). I risultati di questo intervento sono migliori quando il calo del visus è dovuto esclusivamente all’opacizzazione del vitreo da parte del sangue, meno favorevoli dal punto di vista funzionale quando la retina è già stata gravemente danneggiata.