RADIOLOGIA MEDICA
RADIOLOGIA MEDICA
(v. raggi X e raggi γ, XXVIII, p. 746; App. II, II, p. 662; radiologia medica, App. III, II, p. 566; IV, III, p. 139)
La r.m. è una branca specialistica della medicina, sorta alla fine del secolo scorso, imperniata sull'impiego dei raggi X (radiazioni ionizzanti) ai fini dell'ottenimento, a scopo diagnostico, di immagini del corpo umano e di particolari dei suoi organi, e sullo studio delle proprietà terapeutiche delle radiazioni. Grazie a un continuo approfondimento scientifico e a un parallelo sviluppo tecnologico, gli orizzonti della r.m. hanno subito un progressivo allargamento con un ritmo sempre più incalzante, sino a che, negli anni Settanta, grazie all'intervento dell'informatica, del computer, e alla conseguente introduzione delle immagini digitali, la sua evoluzione si è quasi trasformata in una rivoluzione vera e propria: nel suo ambito, o nell'immediatezza dei suoi confini, si sono affermate nuove tecniche talmente fertili di significati da evolversi per lo più in attività specialistiche, come l'ecografia (v. in questa Appendice), la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM), l'angiografia digitale (DSA), la radiografia digitale o computerizzata (CR), la tomografia a emissione di positroni (PET), la tomografia per emissione di fotone singolo (SPECT), e persino in una vera e propria disciplina, come la medicina nucleare (v. in questa Appendice).
In queste tecniche l'immagine digitale viene rappresentata da una matrice numerica come scala della tonalità di grigi sul monitor televisivo. Le immagini digitali hanno il vantaggio, rispetto a quelle analogiche, di poter essere elaborate, e quindi modulate in funzione di una precisa finalità diagnostica con una assai più ampia capacità d'impiego e maggiori funzioni di visualizzazione (ingrandimenti di dettagli, misurazioni precise, variazioni del livello di grigio, scorrimento delle immagini sul monitor). Inoltre è possibile limitare la dose di raggi somministrata al paziente, ridurre gli spazi d'archivio e trasmettere elettronicamente le immagini a distanza (De Dominicis 1992). Queste nuove tecniche consentono un immediato impatto anatomico con strutture quali l'encefalo, il midollo spinale (TC, RM), il cuore (ecografia, RM), il mediastino (TC, RM), il pancreas e il surrene (TC, DSA). Per il contenuto informativo ricco e accurato che offrono, queste indagini permettono di esplorare anche i muscoli, i vasi (ecografia, RM, DSA), i nervi (ecografia, RM) e gli spazi cerebrali, spinali, peritoneali e retroperitoneali (TC, RM). Altro indubbio vantaggio della loro diffusione è rappresentato dalla scomparsa di alcune metodologie diagnostiche, complesse e invasive, quali la pneumoencefalografia, il pneumoperitoneo e la stratigrafia, che può essere considerata una prima edizione, ormai abbandonata, della ben più perfezionata TC.
Come immagini diagnostiche possono essere definite le rappresentazioni grafiche di un segnale proveniente dal paziente, in modo spontaneo o a seguito dell'applicazione di uno stimolo, la cui sorgente può essere esterna o interna al corpo umano; sono differenziabili in immagini analogiche e digitali. Le immagini analogiche sono caratterizzate dal fatto che il rilevatore del segnale proveniente dal paziente costituisce anche il supporto sul quale l'immagine si forma e che ne consente la visualizzazione (per es. la pellicola radiografica e il monitor televisivo del sistema radioscopico). Le immagini digitali sono invece caratterizzate dal fatto che il segnale, prima di essere utilizzato per la generazione delle immagini, subisce un processo di quantizzazione, per cui un discreto numero di valori possono essere rappresentati sull'immagine finale (per es. le immagini ecografiche, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica).
Radiologia diagnostica. - Tomografia computerizzata. - La TC è una tecnica per immagini fondamentale, che va progressivamente sostituendo le altre tecniche diagnostiche. Si avvale dell'impiego di un tubo di raggi X come sorgente e di detettori formati da cristalli scintillatori come sistema di rilevazione del fascio di radiazioni emesse dal tubo radiogeno, che, assorbito da uno strato di tessuto ben definito, subisce un'attenuazione. Lo strato esplorato è suddiviso in tanti volumetti chiamati voxel, di ciascuno dei quali viene calcolato un valore numerico correlato con la densità espressa in unità Hounsfield (UH). Questi dati, una volta acquisiti, vengono ricostituiti sotto forma di una mappa densitometrica rappresentata sul monitor da diversi toni del grigio, su areole di dimensioni definite (pixel). Le immagini prodotte infine possono essere registrate e archiviate su nastri in bobina, su disco magnetico o disco ottico, questi ultimi con grande capacità di memorizzazione.
Anche se non è possibile, in base a una semplice valutazione numerica, pervenire a una caratterizzazione tessutale di una determinata patologia, si può giungere a riconoscere, a seconda dei valori numerici di densità, la composizione strutturale di una massa: se si tratti cioè di una massa solida o liquida, adiposa o vascolare, cosa che non era possibile ottenere precedentemente con la r. convenzionale. Va altresì rilevato che una prima importante ricaduta, osservata fin dall'epoca dei primi apparecchi TC, è costituita dai risultati diagnostici ottenuti nel campo della patologia traumatica cranio-encefalica per la possibilità di riconoscere la presenza di un ematoma (epidurale, subdurale e intracerebrale) ed eventuali lesioni ossee associate, senza la necessità di ricorrere all'impiego di un mezzo di contrasto.
La realizzazione di apparecchiature TC con tempi di scansione sempre più rapidi (solo di alcuni secondi rispetto ai minuti dei primi apparecchi) ha consentito di rappresentare microstrutture non solo dell'osso, ma anche di organi di movimento e, avvalendosi dell'impiego dei mezzi di contrasto sia per via endovenosa che per via intracavitaria, di ampliare le prime indicazioni cliniche che riguardavano soprattutto l'encefalo, estendendole al torace, all'addome e all'apparato muscolo-scheletrico.
La TC dell'addome consente la diagnosi precoce di molte neoplasie, come nel caso dei tumori del rene, in fase asintomatica: anche per altre neoplasie come l'epatocarcinoma e il carcinoma del pancreas la diagnosi precoce è sempre più frequente. Sensibili vantaggi si sono ottenuti con la Spiral-TC, nell'impiego dell'Angio-TC e nella riduzione dei tempi dell'indagine.
La TC del torace trova una sua indicazione elettiva nello studio della patologia polmonare parenchimale rappresentata da noduli, masse e addensamenti, consentendo un'accurata analisi densitometrica e morfologica anche di lesioni di dimensioni inferiori al millimetro. La TC può essere eseguita, anche indipendentemente dalla r. convenzionale, nel sospetto di cancro broncogeno occulto, di noduli polmonari metastatici, nelle infezioni a sede ignota, nei pazienti con test di funzionalità respiratoria alterata. Inoltre ha consentito di ottenere indispensabili informazioni, a tutti i livelli diagnostici, nelle malattie dell'interstizio polmonare e del mediastino. Per merito della TC, la semeiotica del polmone si è modificata radicalmente così da rendere necessaria la revisione dell'interpretazione di alcune patologie influenzando sia l'iter diagnostico che quello terapeutico.
Ottimi risultati diagnostici si sono ottenuti nello studio della patologia articolare con possibilità di visualizzare aree di notevole interesse clinico quali: le inserzioni tendinee e legamentose intrarticolari, i recessi sinoviali, le cartilagini, le capsule articolari e le strutture periarticolari. Fra le prime articolazioni studiate vi è stata quella del ginocchio che richiede una particolare accuratezza tecnica, ed è principalmente indicata nello studio della patologia articolare traumatica e degenerativa dei menischi, della capsula articolare, dei legamenti e della sinovia. Anche nello studio del bacino i risultati sono ottimi, soprattutto con tecnica tridimensionale, così come lo sono quelli del collo piede, del piede e della spalla (artro-TC). La TC fornisce utili informazioni al clinico anche nello studio della patologia neoplastica-ossea soprattutto benigna (osteoma-osteoide, encondromi, cisti ossee; v. anche App. IV, iii, p. 140: Metodi di rivelazione dell'immagine radiologica).
Risonanza magnetica. - L'impatto diagnostico della RM ha rappresentato il momento più significativo dello sviluppo delle tecniche per immagini di questi ultimi anni, per il notevole contenuto di novità, paragonabile, se non superiore, a quello determinato dall'avvento della TC negli anni Settanta.
Il fenomeno della risonanza magnetica si fonda sulle proprietà magnetiche dei nuclei dell'idrogeno (cioè i protoni), l'elemento più rappresentativo del corpo umano che è formato nel suo 70% da acqua: H2O. I momenti di spin relativi ai nuclei dell'idrogeno possiedono, in presenza di un campo magnetico stazionario (CMS) esterno, due stati di orientamento diversi. Tra tali stati è possibile una transizione a opera di un campo a radiofrequenza trasversale in condizioni di risonanza. Al cessare dell'impulso del CMS l'energia ceduta ai nuclei del campo magnetico trasversale viene riemessa dando luogo al segnale RM, che è quindi amplificato e convertito in forma digitale, così da poter essere elaborato dal computer con cui è in rapporto, e che provvede, tramite particolari procedure matematiche, alla ricostruzione dell'immagine sui monitor. Le apparecchiature assai complesse (tomografia a RM) sono costituite da un magnete (superconduttivo, resistivo e permanente), da bobine di radiofrequenza e bobine di gradiente (campi magnetici supplementari) e da un computer, che, oltre alle funzioni di ricostruzione dell'immagine e di memoria, ha anche quella di controllo delle varie fasi dell'esame (fig. 1). Le immagini RM, di elevata qualità diagnostica per l'ottima risoluzione di contrasto (superiore di circa 70 volte a quella della TC) e gli scarsi artefatti, possono essere rappresentate su diversi piani dello spazio. La loro scelta viene determinata dall'orientamento spaziale delle strutture anatomiche, con il risultato di privilegiare il dettaglio anatomico e di consentire una visione panoramica anatomica di tutte le strutture dimostrando i rilievi patologici su un unico strato. Altro notevole vantaggio della RM è quello di non essere una tecnica invasiva e di non presentare rischi per il paziente in quanto vengono impiegate onde elettromagnetiche e non radiazioni ionizzanti.
Le applicazioni cliniche della RM si vanno sempre più ampliando e riguardano il sistema nervoso centrale e, in particolare, la patologia neoplastica cerebrale (soprattutto nello studio delle lesioni tumorali extrassiali), e la patologia della sostanza bianca cerebrale (sclerosi multipla, leucodistrofie, malattie dei gangli della base). La RM presenta un bilancio assai positivo, indubbiamente più accurato rispetto alla TC, anche nella patologia vascolare cerebrale soprattutto ischemica, evidenziando precocemente l'edema, visualizzando direttamente arterie e vene cerebrali nelle malformazioni vascolari, e fornendo concreti risultati nella diagnostica di tutte quelle condizioni in cui si voglia stabilire e datare un'emorragia cerebrale, come nell'evoluzione della patologia traumatica cerebrale. Altra importante indicazione è costituita dalla patologia degenerativa, quale l'ernia discale, e da quella neoplastica e infiammatoria del rachide vertebrale. Inoltre la RM presenta un'elevata potenzialità diagnostica nello studio della patologia degenerativa e traumatica delle articolazioni, in particolare del ginocchio, della spalla, del piede e del polso, permettendo di riconoscere la lesione e di valutare l'estensione e l'entità del processo patologico (Francone 1989). Nello studio della patologia addominale, allo stato attuale delle conoscenze, la RM riveste un ruolo integrativo nei confronti dell'ecografia, che si presenta come indagine di prima istanza nello studio delle lesioni focali del fegato (angiomi, iperplasia nodulare, steatosi) e degli altri organi addominali e pelvici.
Particolari mezzi di contrasto, soprattutto il gadolinio DTPA, possono essere impiegati per ottenere una maggiore sensibilità dell'immagine RM nel riconoscere gli elementi morfologici di una lesione. Occorre sottolineare che questo è un campo in continua evoluzione: recentemente è stata introdotta una nuova tecnica, l'angio-RM, le cui applicazioni cliniche hanno fatto intravedere notevoli possibilità, soprattutto nello studio della patologia cerebro-vascolare. La potenzialità diagnostica della RM è infatti tale da far ritenere che in futuro essa potrà sostituire del tutto la TC (v. anche App. IV, iii, p. 141: Risonanza magnetica nucleare).
Angiografia digitale. - Lo studio morfologico e dinamico dei vasi arteriosi e venosi si è avvantaggiato dei notevolissimi progressi tecnologici delle apparecchiature e dei mezzi di contrasto. Si è andata così sviluppando, ai fini diagnostici, la sostituzione dell'angiografia convenzionale con l'angiografia per sottrazione digitale (DSA) che utilizza, non più la pellicola radiografica, ma l'intensificatore di brillanza come elemento di formazione dell'immagine radiologica. I mezzi di contrasto organoiodati idrosolubili non ionici ora in uso presentano una bassa viscosità (consentendo l'uso di cateteri a calibro ridotto) e sono quasi privi di effetti indesiderati.
La DSA offre, inoltre, il vantaggio di una significativa riduzione del mezzo di contrasto e di una maggiore semplicità della procedura d'indagine, grazie ad apparecchiature sofisticate, dotate di seriografie adeguate, e all'impiego di schermi molto sensibili. Essa trova impiego nello studio della patologia dell'aorta e dei suoi rami, in particolare dei vasi epiaortici delle iliache e delle femorali (aneurismi, stenosi, malformazioni, lesioni traumatiche), dell'arteria mesenterica superiore e inferiore, del tronco celiaco, nel sospetto clinico di ischemia intestinale acuta.
Radiografia digitale o radiografia computerizzata. - Questa tecnica consente l'acquisizione diretta delle immagini di r. convenzionale, in formato digitale, con un notevole risparmio della dose di esposizione per il paziente. Esistono tre differenti approcci tecnologici alla digitalizzazione della pellicola radiografica tradizionale e quindi all'impiego della RD: a) digitalizzazione indiretta da radiografia tradizionale mediante telecamera digitale e laser; b) digitalizzazione diretta mediante intensificatore di brillanza; c) digitalizzazione diretta mediante fosfori a memoria (fosfori fotostimolabili image plate, IP). I risultati migliori sono ottenuti con la digitalizzazione diretta mediante intensificatore di brillanza per gli esami effettuati con fluoroscopia e con la digitalizzazione mediante fosfori fotostimolabili per gli esami statici (torace, mammella; fig. 2).
La disponibilità di immagini digitali ha permesso la creazione di sistemi informatici di gestione computerizzata globale delle immagini, prodotte in un servizio di radiologia denominato PACS (Picture Archiving and Communication System). Si è così ottenuto il vantaggio di poter archiviare le immagini con i dati relativi (con riduzione degli spazi d'archivio), trasmettere e ricevere immagini (telematica) a scopo diagnostico o didattico anche da stazioni lontane, disposte nello stesso ospedale o in altri centri, accelerando lo scambio di informazioni fra radiologo e medico curante (fig. 3) con indubbi vantaggi per il paziente e riduzione dei costi di gestione. È presumibile che, alla luce di questi risultati, in futuro si vedrà il prevalere delle tecniche digitali e il progressivo ridursi della radiologia convenzionale.
Bibl.: L. Dalla Palma, La diagnostica per immagini alle soglie del XXI secolo, in Radiol. Med., 77 (1989), pp. 157-64; A. Francone, Diagnostica per immagini in medicina dello sport, Milano 1989; R. Passariello, Diagnostica con Risonanza Magnetica, "SIRM Aggiornamento Professionale Continuativo", Roma 1990; C. Biagini, Diagnostica per immagini, Padova 1992; R. De Dominicis, Immagini analogiche digitali, in Radiologia Medica, 84 (1992), suppl. al n. 4, pp. 268-69; A. Chiesa, Informatica in radiologia, ibid., pp. 265-67; P. Marano, G. Pastore, Corso di laurea e di specializzazione nella scienza per immagini: un progetto in via di realizzazione, ibid., 85, 6 (1993), p. 719.
Tomografia per emissione. - Molecole di interesse biologico possono essere marcate con radioisotopi gamma o beta + emittenti. Esse vengono generalmente iniettate per endovena e si accumulano in tessuti bersaglio. I radiofarmaci marcati con radionuclidi beta + emittenti vengono impiegati nella diagnostica PET, quelli marcati con gamma emittenti nella tomografia SPECT. La diagnostica per immagini basata sulla rivelazione tomografica di fotoni provenienti dalla sede di accumulo di un radiofarmaco prende il nome di tomografia per emissione. Essa è quindi una metodica che appartiene alla medicina nucleare (v. in questa Appendice). I macchinari usati nelle tomografie per emissione (gamma camere tomografiche, tomografi SPECT anulari o ASPET, tomografi PET) differiscono sostanzialmente da quelli usati nella TC e nell'RM perché non esiste alcuna sorgente esterna di radiazioni ionizzanti come nella TC o di impulsi di radiofrequenza come nell'RM. Gli algoritmi per la ricostruzione delle immagini sono invece parzialmente simili.
Si dispone attualmente di molti radiofarmaci capaci di accumularsi nei tessuti in ragione del flusso, di precise affinità biochimiche o recettoriali o ancora per la presenza nel tessuto bersaglio di particolari epitopi. Per una dettagliata trattazione v. medicina nucleare in questa Appendice. Si ricorderanno qui a titolo di esempio il 99mTc HMPAO e il 99mTc etilencisteina dimero (ECD) che si accumulano nel cervello in ragione del flusso distrettuale e vengono usati nella diagnostica SPECT soprattutto delle malattie cerebrovascolari, mentre il 18F desossifluoroglucosio (FDG) ha un analogo campo di applicazione con metodica PET. La diagnostica delle malattie coronariche viene eseguita con 201Tl, 99mTc Sestamibi (SPECT), 18F FDG e 11C palmitato (PET); sono disponibili ormoni o precursori di ormoni: per es. il pentetreotide, analogo della somatostatina, può essere marcato 111In (SPECT) o 11C (PET). Anticorpi monoclonali diretti contro epitopi specifici, marcati con 99mTc o 111In, vengono usati in oncologia e cardiologia.
PET (Positron Emission Tomography). - Alcuni radioisotopi emettono particelle beta positive denominate positroni o radiazioni β + .Queste particelle hanno la massa di un elettrone e carica positiva; la loro interazione con la meteria è particolare. Esse vengono attratte dagli elettroni: nell'impatto l'elettrone positivo e quello negativo si fondono e si annichilano con trasformazione di massa in energia. Siccome la massa a riposo di un elettrone equivale in energia a 0,511 MeV e sono implicati due elettroni, dal punto di impatto si originano due radiazioni gamma di 0,511 MeV che hanno circa la stessa direzione e senso opposto. La parola ''circa'' è usata perché se è vero che l'angolo tra le due radiazioni è in media di 180°, è anche vero che esiste una piccola ma misurabile indeterminazione di qualche decimo di grado intorno al valore centrale.
Il sistema di rivelazione prevede l'uso di coppie di cristalli poste simmetricamente attorno al paziente. Se due cristalli opposti vengono contemporaneamente colpiti da due radiazioni di 0,511 MeV, un circuito di coincidenza segnala l'evento scartando qualsiasi altra radiazione non accoppiata e individuando un asse di emissione: più eventi individuano più assi il cui incrocio determina il punto di origine delle radiazioni. L'indeterminazione dell'angolo di emissione sommata all'incertezza del punto di collisione tra l'elettrone + e l'elettrone −, di cui si è precedentemente detto, condiziona un limite teorico di definizione spaziale che, sul corpo umano, è di circa 2 mm.
I cristalli più comunemente usati sui tomografi PET sono di Boro Germaniuro Ossido (BGO): le caratteristiche che essi presentano sono alta densità ed elevato numero atomico medio. Anche se non perfettamente trasparenti, sono necessari per intercettare radiazioni di energia relativamente alta come quelle di annichilazione. Gli isotopi beta + emittenti più comunemente usati sono l'11C, il 13N, il 18F, il 68Ga, l'82Rb, il 15O. È possibile marcare con essi, generalmente per sintesi, la stragrande maggioranza delle molecole biologiche. Il 18F desossifluoroglucosio è il radiofarmaco attualmente più usato: esso trova applicazione diagnostica in settori quali la neurologia, la cardiologia e l'oncologia (Deutsch 1993).
Gli isotopi beta + emittenti vengono prodotti con ciclotroni di bassa potenza; siccome il tempo di dimezzamento (T1/2; v. medicina nucleare in questa Appendice) di questi isotopi è generalmente breve (per es. la radioattività dell'11C dimezza in circa 20′ e quella del 18F in 170′), un piccolo ciclotrone deve essere installato nelle vicinanze del tomografo per permettere un adeguato rifornimento di radioisotopi. L'installazione e la gestione di un centro PET richiedono quindi rilevanti investimenti iniziali e la presenza di uno staff tecnico interdisciplinare.
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). − L'emissione beta + equivale a quella di un doppio fotone: le reazioni nucleari in cui l'energia in eccesso viene direttamente emessa come radiazione gamma comportano invece l'emissione dal nucleo di un fotone singolo. Anche gli isotopi gamma emittenti possono essere localizzati con metodica tomografica. La tecnica e i macchinari sono diversi da quelli usati nella tomografia PET: vengono usate gamma camere di Anger che sono capaci di localizzare il radioisotopo su un piano (Anger 1966); l'integrazione di molte (48-64) proiezioni planari, ottenute facendo ruotare la gamma camera intorno al paziente, permette la ricostruzione tomografica. Gli isotopi più usati presentano energie di emissione comprese tra i 60 e i 360 KeV, più basse rispetto ai 511 KeV dell'annichilazione β + . Le gamma camere utilizzano perciò cristalli sottili di NAl (ioduro di sodio) che hanno una migliore resa sulle basse energie (Muellehner 1985).
La SPECT è una metodica più diffusa della PET, per il minor costo dei macchinari, la maggiore economicità di gestione e la maggiore disponibilità di radioisotopi: non è necessario infatti un ciclotrone nelle vicinanze del centro diagnostico. Il 99mTc, il 111In, il 201Tl e il 123I sono gli isotopi più usati. Il 99mTc forma legami di coordinazione col fosforo, l'azoto e lo zolfo; gli stessi legami vengono formati dal 111In con chelanti contenenti azoto. I legami di coordinazione permettono a questi due isotopi di marcare non solo fosfati, gruppi amminici e nitrilici presenti in molecole organiche a basso peso molecolare (per es. metossi isobutil isonitrile usato in diagnostica cardiologica, esametilen propilene ammino ossina ed etilencisteina dimero usati in neurologia) ma anche anticorpi e altre proteine. È infine possibile legare la molecola di un chelante come il DTPA a proteine o peptidi e marcare il chelante con il radionuclide. Su questo principio si basa la marcatura con il 111In del pentetreotide, analogo della somatostatina, usato nella diagnosi e localizzazione dei tumori endocrini (fig. 4) e di alcuni anticorpi monoclonali.
Sviluppi. - Le immagini ottenibili con radioisotopi hanno una definizione molto inferiore a quella radiologica. Sono attualmente in avanzata fase di studio rivelatori di radiazioni γ provvisti di risoluzione spaziale molto maggiore degli attuali tomografi. Questi rivelatori dovrebbero portare la definizione delle immagini dal centimetro circa attualmente ottenibile in SPECT al millimetro e dai 5-6 mm ottenibili in PET a 2-3 mm (Pani e altri 1993). Su queste gamma camere di nuova concezione viene studiato l'uso di cristalli come lo YAP (Yttrium-Alluminium-Peroskide) adatti contemporaneamente alla rivelazione di fotoni di alta e di bassa energia, che potrebbero unificare le tecnologie PET e SPECT (Blazek e altri 1993). Un successo nella messa a punto di questi macchinari, per ora sperimentali, avrebbe l'effetto di ridurre i costi aumentando contemporaneamente l'accuratezza della localizzazione tomografica. Altra importante finalità della ricerca tecnologica, soprattutto concernente il software dei calcolatori, è quella della fusione delle immagini (Maisey e altri 1992). L'immagine fisiologica tipicamente fornita dalle metodiche radioisotopiche viene fusa con quella anatomica ottenuta con metodica TC o RM: è così possibile localizzare perfettamente il tessuto funzionante, definendo contemporaneamente i suoi rapporti anatomici con i tessuti e gli organi vicini. Vedi tav. f.t.
Bibl.: H.O. Anger, Sensitivity resolution and linearity of the scintillation camera, in IEE Trans. Nucl. Sci., 13 (1966), p. 380; G. Muellehner, Effect of resolution improvement of the required count density in ECT imaging, in Phys. Med. Biol., 320 (1985), p. 163; R. Pani, R. Pellegrini, M. Rubio e altri, PET simulator based on Montecarlo method, in Eur. J. Nucl. Med., 19 (1992), p. 191; M.N. Maisey, D.J. Hawkes, A.M. Lukawiecki-Vydelingum, Synergistic imaging., ibid., p. 1002; E. Deutsch, Clinical PET: its time has come?, in J. Nucl. Med., 34 (1993), p. 1132; R. Pani, F. Scopinaro; G. De Paola e altri, Very high resolution gamma camera based on position sensitive photomultiplier tube, in Physica Medica, 9 (1993), p. 233; K. Blazek, F. De Notaristefani, P. Maly, YAP multi crystal gamma camera, in INFN Int. Report, 1019 (1993).