Prurito

Prurito

Il prurito è una particolare sensazione cutanea che induce a grattarsi. Accanto al dolore, è la seconda modalità di nocicezione. Si manifesta in molte affezioni cutanee oppure è sintomo di malattie sistemiche, ma può anche verificarsi al di fuori di entrambe queste condizioni (prurito idiopatico). Si definisce prurito fisiologico la sensazione di modesta entità causata da stimoli banali; prurito patologico quella più intensa e tale da risultare pregiudizievole, in quanto altera lo stato di benessere; ipercnesi lo stato di aumentata sensibilità al prurito.

Il prurito, generalizzato o localizzato, può riconoscere cause molteplici, classificabili in vario modo. Il prurito localizzato può essere dovuto, quale che sia la sua sede, a punture di insetti; se riguarda il cuoio capelluto, possono essere in gioco eczemi (da contatto o seborroico), neurodermite, psoriasi; quando a essere interessate sono le palpebre, gli agenti responsabili vanno ricercati in sostanze irritanti, allergeni trasportati dall'aria, cosmetici; il naso è particolarmente colpito nella 'febbre da fieno'; eczemi e acari della scabbia sono le cause più frequenti del prurito alle dita delle mani, e l'eczema gravitazionale o discoide e l'assenza di sebo (asteatosi) di quello alle gambe. Alcuni agenti possono essere causa di prurito tanto localizzato quanto generalizzato (irritanti chimici; cause ambientali, come secchezza della cute o eritema solare; punture di imenotteri; pediculosi ecc.). Cause sistemiche di prurito sono poi alcune malattie infettive (per es. varicella), reazioni allergiche, epatopatie itteriche, reazioni da farmaci. Un'altra classificazione è quella che identifica cause cutanee (irritanti comuni, parassiti, punture di insetti e alcune dermatiti come lichen ruber planus, prurigo nodulare, dermatite erpetiforme, eczema), sistemiche (farmaci, endocrinopatie, neoplasie, colestasi, insufficienza renale cronica, gravidanza) e psicogene. Piuttosto comuni sono le reazioni da farmaci: teoricamente qualsiasi medicamento può provocare, in individui predisposti, prurito quale manifestazione di una reazione da ipersensibilità; causa di prurito sono spesso molti antibiotici e sulfamidici, composti vasoattivi (quali l'acido nicotinico, la caffeina e lo stesso alcol) e farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale (sostanze di abuso come morfina, cocaina, codeina, anfetamine ecc.).

Tra le forme psicogene va ricordata la fobia delle parassitosi, espressione di una psicosi ipocondriaca monosintomatica. Le cause del prurito possono essere anche distinte - e questa ricchezza di inquadramenti tassonomici dimostra quanto esso sia un sintomo diffuso - in esterne, sistemiche e da malattie cutanee (per es. scabbia; v. pelle). In particolare, nelle cause esterne rientrano i fattori climatici (una bassa umidità, che spesso si accompagna al freddo intenso o a un riscaldamento ambientale troppo elevato, può rendere friabile la cute e consentire la penetrazione di sostanze irritanti quali saponi, che possono causare lieve infiammazione e prurito), le sostanze particolate (corpi estranei, esposizione industriale a polveri o fibre ecc.), i composti chimici, certe infestazioni parassitarie e il contatto con l'acqua, specie se calda (è questo il cosiddetto prurito acquagenico, talora sintomo premonitore di una policitemia vera). Cause sistemiche sono presenti nel 10-50% dei casi di prurito: infezioni, comprese alcune micosi, malattie tropicali e parassitosi intestinali; endocrinopatie, come diabete, iper- e ipotiroidismo, sindrome carcinoide; colestasi, negli itteri ostruttivi da malattie delle vie biliari intraepatiche (cirrosi biliare primitiva) o da cause extraepatiche (per es. carcinoma dell'ampolla di Vater), in corso di trattamento con certi farmaci (contraccettivi orali, cloropromazina, testosterone ecc.) e in gravidanza; nefropatie, soprattutto insufficienza renale cronica (circa l'80% dei pazienti in terapia dialitica soffre di prurito); malattie ematologiche, tra cui morbo di Hodgkin, linfosarcoma, leucemie croniche, micosi fungoide, paraproteinemie, mastocitosi ecc., nelle quali il prurito è spesso grave e indicativo di cattiva prognosi; affezioni di natura autoimmunitaria, come il lupus eritematoso sistemico e la sicca syndrome; cause psichiche, tra cui stress emotivi e la già menzionata forma fobica avente per oggetto una parassitosi; alcune malattie del sistema nervoso; infine, cause iatrogene, rappresentate non sempre e non solo da determinati composti di uso terapeutico, bensì dalle sostanze più svariate che agiscono in soggetti con ipersensibilità subclinica a qualsiasi farmaco. Nella ricerca delle possibili cause del prurito, vanno considerati l'età e il sesso della persona affetta, e le caratteristiche relative alla sede, ai fattori che lo provocano o lo attenuano, al tipo (per es. urente nella dermatite erpetiforme), alla gravità (a volte tale da influenzare il sonno e le attività della vita quotidiana), ai suoi rapporti temporali (per es. prevalentemente notturno nella scabbia), alle variazioni stagionali (nell'eczema asteatosico si osserva in genere un peggioramento durante l'inverno), ai disturbi associati.

Quanto alla fisiopatologia, il prurito è un esempio perfetto di sensazione esterocettiva. Esso può essere indotto unicamente dalla stimolazione della cute e delle zone di transizione cute-mucosa (palpebre, labbra, ano, vulva ecc.). La sensibilità cutanea agli stimoli che lo provocano (meccanici, chimici, termici, elettrici) presenta una distribuzione a chiazze (cosiddetti punti del prurito), la cui densità è uguale a quella dei punti del dolore (circa 1/mm2). Recettori del prurito sono terminazioni nervose libere amieliniche non specializzate che si trovano in vicinanza della giunzione dermoepidermica. La disposizione a strati dei recettori limita il prurito alla stimolazione dei livelli più superficiali della cute (epidermide e zona di transizione dermoepidermica), con un massimo di sensibilità localizzata allo strato delle cellule basali. La rimozione degli strati cutanei superiori abolisce infatti la percezione del prurito che non viene mai avvertito nei muscoli, nelle articolazioni e negli organi interni, e ciò a dimostrare l'assenza, nei tessuti profondi, di uno specifico sistema di segnalazione. Le stesse sostanze che provocano prurito se iniettate intracutaneamente, determinano invece dolore quando vengono iniettate sottocute. I pazienti insensibili al dolore lo sono anche al prurito, così come la sensibilità al prurito viene perduta nei dermatomeri divenuti analgesici in seguito a herpes zoster o lebbra. Il prurito viene facilmente abolito nelle aree cutanee trattate con una tossina che agisce sulle fibre nocicettive, la capsaicina, mentre rimane immodificato in quelle rese insensibili al tatto mediante trattamento con saponine. Nel complesso, la sensazione di prurito viene mediata dai nocicettori Aδ e C, localizzati negli strati cutanei più superficiali. In passato, si riteneva che dolore e prurito fossero trasmessi lungo le stesse vie nervose: la stimolazione di bassa intensità delle fibre amieliniche polimodali C avrebbe provocato prurito e quella di alta intensità dolore. Oggi sono state identificate due diverse popolazioni di fibre: stimolando singole fibre amieliniche C, la maggior parte risponde con dolore e una minoranza con prurito. Le fibre amieliniche C polimodali che trasmettono il prurito penetrano nelle corna dorsali della sostanza grigia del midollo spinale, ove contraggono sinapsi con neuroni secondari che si incrociano e ascendono nel tratto spinotalamico controlaterale fino al talamo; qui, neuroni terziari trasmettono la sensazione di prurito a livello della coscienza, nella corteccia. Gli aspetti psiconeurofisiologici del prurito sono complessi e largamente non ancora chiariti. Per quanto riguarda il ruolo dei meccanismi nervosi centrali, la trasduzione e la rappresentazione degli stimoli del prurito a tale livello sono conosciuti in maniera ancora molto vaga. Mentre alla periferia soltanto una minoranza di nocicettori è sensibile all'istamina, circa l'80% dei neuroni delle corna grigie posteriori del midollo viene eccitata in maniera dose-dipendente da questa amina e si trova sotto il controllo dell'inibizione discendente. Il prurito induce un riflesso di grattamento, che probabilmente ha sede già a livello spinale ed è diretto all'appropriata sede cutanea, differenziandosi in ciò dal dolore. Incerta è la rappresentazione centrale del prurito: alla PET (Positron emission tomography) si è osservata l'attivazione di aree corticali coinvolte nella pianificazione dei movimenti (intenzione di eseguire un complesso compito motorio quale il movimento dell'arto controlaterale per il grattamento, non accompagnato dalla sua reale esecuzione), nell'esperienza sensitiva, nell'aspetto emozionale della percezione e in quello motivazionale. Gli stimoli dolorosi possono contrastare la capacità di percepire il prurito e indurre una stato di refrattarietà di lunga durata. Altro fenomeno è la allocnesi, che consiste nell'induzione, da parte di stimoli pruriginosi forti, di un alone in cui anche lievi sfioramenti abitualmente innocui provocano prurito. Numerosi sono i mediatori chimici che intervengono nel prurito. Oltre all'istamina (con i suoi recettori H₁), sono coinvolte anche altre amine biologiche (per es. serotonina), chinine (bradichinina, callidina, callicreina), alcuni neuropeptidi (sostanza P, VIP) ed enzimi (endopeptidasi quali tripsina, papaina ecc.). Gli effetti di queste sostanze sono però largamente mediati dall'istamina (e forse da altri mediatori) liberata dai mastociti (Mastzellen). Il prurito indotto dall'istamina può essere potenziato dalle prostaglandine, che tuttavia non sembrano essere coinvolte nella sua genesi, in quanto questo tipo di prurito non viene ridotto dai classici inibitori della ciclossigenasi come l'aspirina o l'indometacina. Esso è aggravato dagli oppioidi applicati perifericamente, che hanno invece azione analgesica; tale effetto è indipendente dalle proprietà Mastzellen-degranulanti di questi composti o dalla formazione di prostaglandine, e non viene invertito dall'antagonista naloxone. I peptidi oppioidi hanno un ruolo importante nel processo del prurito, ruolo opposto a quello che hanno nel dolore (il prurito generalizzato è un effetto collaterale, sia pure raro, dell'iniezione endovenosa di morfina, mentre è più frequente nell'analgesia epidurale, ove assume spesso un carattere segmentale e può essere alleviato da antagonisti come il naloxone o perfino dalla stessa morfina endovena, che probabilmente attiva i sistemi antinocicettivi endogeni). Il ruolo dell'istamina è ben delineato e prevalente, se non esclusivo, nell'orticaria, che si manifesta a seguito del contatto con allergeni in soggetti sensibilizzati, ma anche per l'azione di fattori fisici (orticaria da caldo e da freddo). Nella dermatite atopica la fisiopatologia è immunitaria. Nella colestasi è presente nel plasma un accumulo di oppioidi endogeni, che potrebbero pertanto modulare questo tipo di prurito. Nei pazienti in dialisi, infine, il prurito compare gradualmente e raggiunge un picco nella seconda notte dopo il trattamento, e ciò è indicativo di accumulo, nell'intervallo, di sostanze inducenti prurito. La terapia è basata innanzitutto sull'eliminazione della causa, a condizione che questa venga identificata; nel prurito idiopatico, l'impiego a scopo sintomatico di antistaminici o steroidi per via sia topica sia generale non sempre fornisce risultati soddisfacenti.

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