PLEURA

PLEURA

. Le pleure (pleurae; fr. plèvres; sp. e ingl. pleuras ted. Brustfelle) sono due vasti sacchi sierosi, ciascuno dei quali è annesso al corrispondente polmone. Ogni pleura risulta di un foglietto viscerale, che riveste tutta la superficie del polmone, e di un foglietto parietale, che riveste la parete interna dell'emitorace corrispondente: a livello del peduncolo polmonare il foglietto viscerale si ripiega attorno a questo peduncolo e si continua col foglíetto parietale. Tra i due foglietti esiste uno spazio, la cavità pleurale, che è pressoché virtuale, contenendo nello stato normale una piccolissima quantità di liquido destinato a facilitare lo scorrimento del foglietto viscerale sul parietale durante i movimenti respiratorî. In ciascuna pleura parietale distinguiamo tre porzioni: la costale, la mediastinica e la diaframmatica. La pleura costale aderisce alla faccia interna delle costole con l'interposizione d'una lamina connettivale, detta fascia endotoracica, e anteriormente si continua con la pleura mediastinica lungo una linea di passaggio, che non è uguale nei due lati; infatti a destra questa linea, dopo essere passata dietro l'articolazione sternoclavicolare, si dirige obliquamente all'interno e un po' in basso e, oltrepassata la linea mediana, scende verticalmente fino a livello della sesta cartilagine costale e da questo punto assume una direzione obliqua verso il basso e l'esterno: a sinistra, invece, la parte verticale costeggia od oltrepassa di poco il margine corrispondente dello sterno, finché, giunta a livello della quarta cartilagine costale, s'inclina verso l'esterno e il basso; ne consegue che a sinistra vi è una parte della parete anteriore del torace, cioè quella corrispondente all'estremità ventrale del 4° e 5° spazio intercostale, non tappezzata dalla pleura e qui il pericardio viene a contatto con la parete toracica. Ugualmente la linea di passaggio tra la pleura costale e la diaframmatica non si trova nel limite inferiore della gabbia toracica, ma alquanto più in alto delle origini costali del diaframma. Il margine infero laterale del polmone non raggiunge il limite inferiore della cavità pleurale, in modo che al di sotto del margine polmonare la parte costale e la diaframmatica della pleura sono a contatto per un'estensione più o meno grande secondo che il polmone si trova in espirazione o in inspirazione. (v. respiratorio, apparato).

Data l'intimità di rapporti esistente tra pleura e polmone, è intuitivo che quasi tutte le malattie del secondo si riverberino sulla prima, le infiammazioni e i tumori innanzi tutto, a prescindere dall'evenienza che la pleura ammali di per sé, indipendentemente dallo stato del polmone. La patologia umana è ricca di manifestazioni del genere. Non tutte le affezioni pleuriche hanno un substrato tangibile: vi sono dolori puntorî della pleura, che mancano di una espressione anatomica a mo' di nevralgie (pleurodinie), e svaniscono senza postumi. Comunissime sono le infiammazioni della pleura (pleuriti), generalmente secondarie a malattíe del polmone o dei linfonodi annessi alla pleura stessa o facenti parte del gruppo che riceve la linfa proveniente dal polmone e con la linfa i virus. Le pleuriti si classificano, subordinatamente alla durata, in acute, subacute e croniche; in rapporto alla natura, in essudative e iperplastiche; in relazione alla sede, in destra e sinistra, apicale (superiore) e basale (inferiore), costale, diaframmatica, interlobare, con una terminologia che chiaramente designa il significato topografico della lesione. Variabilissima è la loro origine nei riguardi della causa determinante, ch'è costantemente microbica, con prevalenza della forma tubercolare su tutte le altre. Le cosiddette pleuriti primitive della pubertà e dell'adolescenza sono, quasi senza eccezione, di natura tubercolare. Sintomo fondamentale delle pleuriti è il dolore puntorio durante l'inspirazione, che è dovuto all'attrito tra i due foglietti parietale e viscerale e che cede col formarsi dell'essudato che vi s'interpone evitandone il mutuo contatto. Sintomi concomitanti più comuni sono la tosse, la febbre, l'ambascia respiratoria, lo spostamento del cuore nei cospicui versamenti e i conseguenti disordini nella circolazione venosa (cianosi alle labbra, ai pomelli delle gote, alle congiuntive), il deperimento generale. La pleura è talvolta colpita anche da tumori, sia benigni, come il fibroma, sia maligni, come il cancro e l'endotelioma: nel quale ultimo caso è clinicamente patognomonico il versamento siero-ematico nella cavità pleurica corrispondente.

Chirurgia. - La chirurgia degli organi intratoracici, rimasta tanto indietro fino a un periodo recente, ha fatto grandi progressi negli ultimi anni. Sorpassato il pericolo dell'infezione, essendo l'asepsi ormai di comune dominio, e vinto il pregiudizio della speciale sensibilità della pleura agli agenti infettivi, unica difficoltà della chirurgia intratoracica deve oggi ritenersi quella relativa alle conseguenze della penetrazione dell'aria nella cavità pleurica.

Nei casi di ferite, considerando la ferita della sola pleura, l'opera chirurgica può essere necessaria per chiudere l'apertura ed evitare così che il pneumotorace, che la ferita pleurica porta con sé, sia comunicante con l'esterno e quindi maggiormente esposto al pericolo d'infezione; mentre invece nei casi di ferite pleuro-polmonari può essere conveniente di ampliare la ferita pleurica parietale per evitare un pneumotorace a compressione.

L'intervento chirurgico trova campo d'azione in quei casi nei quali s'accumula nel cavo pleurico sangue, siero o pus (emotorace idrotorace, pleuriti, empiemi). Scopo principale in tali casi è di aprire la cavità e vuotarla del suo contenuto anormale. Per ottenere questo scopo, gli atti chirurgici sono di vario genere, ma i più frequenti sono costituiti dalla toracentesi e dalla resezione costale.

Per il primo generalmente si usano apparecchi speciali che sono uniti a un ago il quale con la sua estremità, perforando la parete toracica, va a pescare nel cavo pleurico, senza entrare nel polmone. Questo può accadere perché il volume della cavità e cioè lo spazio esistente fra i due foglietti, parietale e viscerale, della pleura, in caso di versamenti pleurici diviene più ampio. All'ago è connesso un apparecchio d'aspirazione che ha la possibilità di estrarre dal cavo pleurico il suo contenuto alternativamente o continuamente. L'operazione è sempre preceduta da una puntura esplorativa per assicurarsi della presenza del liquido. Può accadere che sia necessario per la qualità dell'infezione o per la densità del liquido far vuotare il cavo pleurico continuamente o sottoporlo a un lavaggio continuo. Tale scopo può essere raggiunto con gli apparecchi ad aspirazione continua, alcuni dei quali, opportunamente modificati, permettono anche il lavaggio continuo del cavo pleurico, oppure aprendo largamente la cavità toracica per mezzo di una resezione costale. Questa si fa nella zona della parete toracica corrispondente al punto più declive del cavo pleurico o al punto dov'è stata localizzata un'eventuale raccolta circoscritta. La resezione di un tratto di costola stabilisce un'apertura permanente nella parete toracica e nella pleura, apertura che permette di mantenere sempre drenato il cavo pleurico. Quando tale apertura ha adempiuto al suo scopo, quando cioè il processo per il quale è stata fatta è guarito, si lascia richiudere; se nell'asportazione del tratto di costola era stato lasciato il periostio, come normalmente si fa, allora si forma nuovamente anche l'osso costale, altrimenti l'apertura rimane chiusa dalla cicatrice delle parti molli. Può accadere, come conseguenza d'una pleurite purulenta trattata con resezione costale, che resti tra i foglietti pleurici una cavità suppurante, più o meno grande, comunicante con l'esterno attraverso l'apertura parietale, che si formi cioè una fistola toracica. Il trattamento chirurgico di tale lesione è svolto nella parte riguardante in genere la chirurgia dell'apparato respiratorio.

Quasi sempre, quando un versamento pleurico si riassorbe o viene vuotato, si formano aderenze che uniscono i foglietti pleurici parietale e viscerale: talvolta tali aderenze interessano tutta la superficie pleurica e allora il cavo pleurico viene a essere obliterato. Le aderenze pleuriche possono essere oggetto di trattamento chirurgico quando si desidera di ripristinare la mobilità del polmone ostacolata dalla fusione dei foglietti pleurici. Questo è importante specialmente nella cura della tubercolosi polmonare col pneumotorace (v. polmone). In questo caso la sezione delle aderenze pleuriche è necessaria per ottenere che il polmone malato possa essere ben compresso dal gas insufflato nel cavo pleurico.

Nei casi di tumori della pleura, la chirurgia può offrire indicazioni solo in casi eccezionali. In genere i tumori della pleura sono maligni (primitivi o secondarî) e quando il versamento pleurico, quasi sempre emorragico, dovuto alla presenza di essi, diviene tanto abbondante da produrre disturbi di respiro e di circolo, può essere necessario l'intervento palliativo della toracentesi. Solo come ipotesi teorica può essere preso in considerazione un intervento demolitivo tendente ad asportare un tumore della pleura.