PARATIROIDE

PARATIROIDE (dal gr. πορά "presso" e tiroide)

Le paratiroidi sono piccole ghiandole del diam. di 3-13 mm. Nell'uomo sono di solito in numero di due per lato, situate a vario livello sulla faccia posteriore dei lobi laterali della ghiandola tiroide (figura 2); sono più consistenti e di colorito più pallido di questa. Sono, come la tiroide, organi endocrini, ma differiscono da essa per struttura e per funzione. Sono costituite da nidi di cellule epiteliali secernenti, con uno stroma di connettivo (fig.1); sottili fibrille reticolari s'insinuano in seno ai nidi avvolgendo gruppi di poche cellule. Sono riccamente vascolarizzate e, come in tutte le ghiandole endocrine, la superficie cellulare è in rapporto stretto con l'endotelio dei capillari sanguigni. Negl'interstizî fra i cordoni cellulari si trovano talora masse di colloide secrete dalle cellule. Quando queste masse sono circondate da un unico strato di cellule, si ha l'illusione di strutture simili alla tiroide. Le paratiroidi superiori derivano dalla 4ª tasca entodermica branchiale; le inferiori dalla 3ª; esse si formano nello stesso tempo del timo e dalle medesime tasche entodermiche.

Fisiopatologia. - La fisiopatologia di queste ghiandole endocrine è stata molto rischiarata negli ultimi anni dalla scoperta fatta nel 1925 dal biologo americano J. B. Collip dell'ormone o per lo meno di uno degli ormoni paratiroidei, chimicamente definito, e che tale autore ha chiamato parathormon. Probabilmente si tratta di una proteina o di una combinazione proteica, solubile in acqua; esso viene distrutto dai fermenti che attaccano le proteine, e è quindi inattivo per via gastrica. Tale ormone iniettato sotto cute o nelle vene dell'animale o dell'uomo determina in modo caratteristico un aumento del calcio nel sangue e una diminuzione del fosforo minerale del sangue stesso, con tendenza all'acidosi. Se la dose dell'ormone iniettato è molto forte, questo quadro d'ipercalcemia, ipofosfatemia e acidosi si manifesta con grande depressione nervosa, apatia, sonnolenza, incoscienza, paralisi muscolare generale ed atonia muscolare grave, vomito, pallore, morte. E se tali dosi esagerate agiscono a lungo, si osservano all'autopsia degli animali decalcificazioni dello scheletro, depositi di calcio, sclerosi, necrosi, nei reni, nel cuore, nelle arterie, nei varî organi. Si ammette che l'ormone delle paratiroidi agisca mobilitando il calcio dagli organi che ne sono ricchi, come lo scheletro, verso il sangue circolante, per distribuirlo forse poi e fissarlo in altri tessuti, per es. nei tessuti nervosi. A dosi eccessive, antifisiologiche, tale ormone quindi produrrebbe una vera decalcificazione dello scheletro, accumulo di calcio nel sangue, deposito parziale dello stesso con azioni necrosanti in altri organi, e parziale eliminazione con l'urina. D'altra parte questo eccesso di calcio eliminato indurrebbe per consenso biochimico un'eccessiva eliminazione dei fosfati, e quindi diminuito contenuto di fosforo minerale nel sangue e diminuite riserve di calcio. Perfettamente contrarie sono alle precedenti le alterazioni biochimiche del sangue determinate dall'asportazione delle ghiandole paratiroidi, nell'animale, come nell'uomo (operazioni di gozzo, male eseguite). Difatti si osserva in tal caso ipocalcemia, iperfosfatemia e alcalosi. A questo quadro biochimico corrisponde una sintomatologia di crampi muscolari o tetania, ipereccitabilità psichica e nervosa e meccanica dei muscoli, quindi l'opposto della depressione psichica, nervosa e muscolare, prodotta dall'eccesso di ormone paratiroideo.

Riassumendo la teoria fisiologica moderna delle ghiandole paratiroidi, si può dire che queste ghiandole sono indispensabili per la vita, che la loro soppressione funzionale completa è sempre mortale nell'animale come nell'uomo, ed è riparabile dalla somministrazione continuata e a giuste dosi dell'ormone paratiroideo di Collip; che la loro funzione consiste nel regolare la giusta distribuzione del calcio e del fosforo minerale e quindi anche l'equilibrio acido-basico del sangue, regolando anche, in tal modo, l'eccitabilità del sistema nervoso della vita animale e della vita vegetativa, nonché di quella psichica, nel senso che la loro insufficienza si accompagna a ipereccitabilità sensitivo-sensoriale, muscolare e psichica, con esaltata reattività del sistema nervoso vegetativo, così del vago, come del simpatico, ma soprattutto del primo; la loro iperfunzione si accompagna a diminuita eccitabilità di tali sistemi, oltre che a decalcificazione dello scheletro per passaggio esagerato di calcio dallo scheletro stesso nel sangue, ed eliminazione esagerata del fosforo minerale. Alla prima categoria di sindromi di insufficienza corrisponde in clinica la cosiddetta tetania paratireopriva, frequente nell'infanzia, nella gravidanza, nell'allattamento, nonché gli stati affini tetanoidi; alla seconda categoria di sindromi d'iperfunzione delle paratiroidi corrisponde la cosiddetta osteosi fibro-cistica di Recklinghausen, dovuta per lo più ad adenomi delle paratiroidi con iperfunzione delle medesime e guaribile con l'asportazione dell'adenoma stesso.

Chirurgia. - I moderni studî sulla funzione delle paratiroidi non solo hanno profondamente mutato i capitoli della patologia e della clinica di queste ghiaudole, ma hanno creato altresì una nuova chirurgia. Infatti dopo che G. Vassale e F. Generali ebbero scoperto l'importanza funzionale delle paratiroidi (1896), l'attenzione dei chirurghi fu soprattutto indirizzata alla preservazione di queste ghiandole negl'interventi sul collo e in particolare nelle operazioni per gozzo, allo scopo di evitare la tetania postoperatoria. Molti studî di anatomia chirurgica furono fatti per definire quale sia la "zona pericolosa" per le paratiroidi nelle operazioni di tiroidectomia, e ne vennero norme operatorie importanti, fra le quali principalissima quella di rispettare la capsula tiroidea posteriore; ciò è possibile con la enucleo-resezione o con la resezione intraghiandolare del gozzo. Fu anche dimostrato che si possono legare le due arterie tiroidee, senza veder insorgere tetania.

La chirurgia propriamente detta delle paratiroidi si può dunque dire che fosse limitata ai tentativi d'innesti di paratiroidi per guarire la tetania postoperativa, sia mercé il reimpianto immediato di paratiroidi di cui venga riconosciuta l'ablazione (W. S. Halsted, A. Eiselsberg), sia col trapianto da uomo a uomo, com'è stato riconosciuto possibile dall'Eiselsberg fino dal 1907. Ma nei tempi recenti questo trapianto ha perduto ogni importanza, non tanto per la transitorietà frequente degli effetti, quanto per la possibilità di fare scomparire i sintomi della tetania e di esercitare un'intensa azione sul ricambio minerale per mezzo delle iniezioni di estratto paratiroideo attivo (paratormone), nonché con la somministrazione di sali di calcio.

La chirurgia moderna delle paratiroidi riguarda invece il trattamento dell'iperparatiroidismo, e si basa soprattutto sulla già vecchia constatazione di M. Askanazy (1901) dell'esistenza di un tumore paratiroideo in individuo affetto da osteite deformante, e sulla recente dimostrazione per parte di F. Mandl (1925) che le osteodistrofie cistiche fibrose generalizzate di F. D. Recklinghausen, che si associano a tumore paratiroideo, sono suscettibili di guarire con l'asportazione del tumore stesso.

L'iperparatiroidismo, che nell'animale si può determinare, sia con quadri acuti sia con quadri cronici, mediante la somministrazione di paratormone, si può nell'uomo infatti osservare spontaneo, come conseguenza di alterazioni primitive o secondarie delle paratiroidi. Più precisamente, l'iperparatiroidismo cronico spontaneo ha il suo paradigma nell'osteodistrofia fibrosa generalizzata o malattia di Recklinghausen, riproducibile del resto sperimentalmente mediante trattamento con iperdosi di paratormone o con iniezioni di poltiglie di paratiroidi. Essa pertanto può essere chiamata "osteodistrofia paratiroidea", in quanto s'accompagna a segni certi di iperparatiroidismo associati a tumore paratiroideo, ed è curabile o per lo meno profondamente modificabile e migliorabile con l'ablazione di questo. Si tratta di adenomi che interessano abitualmente una sola paratiroide, veri adenomi "tossici" o "iperparatiroidenomi", che producono in eccesso ormone paratiroideo e provocano perciò il quadro biochimico e anatomo-clinico dell'iperparatiroidismo cronico, riconoscibile dai seguenti sintomi: ipercalcemia, ipercalciuria, ipofosfatemia, iperfosfaturia, bilancio negativo del calcio e del fosforo, iperfosfatasemia, ipotonia muscolare, calcificazioni metastatiche, aumento della coagulabilità sanguigna, decalcificazioni ossee con le note istologiche del riassorbimento lacunare e della proliferazione fibroblastica in seno al midollo, formazione di cisti, deformità ossee, ecc., accanto a sintomi generali variabili secondo l'intensità dell'iperparatiroidismo.

Discussi sono i rapporti fra osteodistrofia paratiroidea in senso stretto, cioè l'osteodistrofia fibrosa generalizzata, e il morbo di Paget (osteosi deformante). Molti ritengono diverse le due affezioni; ed è certo che l'adenoma paratiroideo è eccezionalissimo nel morbo di Paget. Ma vi sono morbi di Paget in cui il metabolismo calcico è alterato come nell'osteodistrofia paratiroidea ed è favorevolmente influenzabile, al pari di certi sintomi clinici, da operazioni che determinano uno stato di relativa paratireopenia, cioè dall'asportazione di una, o due paratiroidi. E soprattutto è interessantissimo il fatto che il primo operato di Mandl, dopo sei anni di benessere, ha avuto una ripresa dei sintomi morbosi, con caratteri radiologici di morbo di Paget (J. Bauer, R. Kienböck).

L'asportazione parziale di paratiroidi è stata anche tentata, in particolare da W. v. Oppel e dalla sua scuola e da R. Leriche, nella cura delle poliartriti anchilosanti o a tendenza anchilosante, e delle osteoartrosi deformanti. Casi interessanti sono stati pubblicati al riguardo, in particolare in Italia da D. Maragliano. Purtuttavia sembra che la paratiroidectomia abbia per lo più effetti soltanto temporanei, e tutt'al più possa giovare qualora, associandosi a ipercalcemia, la malattia colpisca individui in età relativamente giovane e non sia di data molto antica.

Un'altra affezione nella quale è stata tentata la paratiroidectomia, e qualche volta con buoni risultati, è la sclerodermia; in essa però, essendo molto variabile il comportamento del metabolismo calcico, si dovrebbe limitare l'intervento ai casi con calcemia superiore al normale, pur tenendo conto che gli effetti favorevoli osservati sono stati spesso transitorî.

Esistono nella letteratura anche alcuni tentativi interessanti di influire con la paratiroidectomia parziale o con operazioni ritenute similari, quali, p. es., l'allacciatura delle arterie tiroidee inferiori, su turbe di circolo associate a ipercalcemia; gli effetti favorevoli ottenuti da P. Bastai e G. C. Dogliotti in casi di morbo di Leo Buerger e di endoarterite diabetica associati a ipercalcemia lasciano pensare alla possibilità di agire, sia con la paratiroidectomia parziale, sia con la paratiroidectomia cosiddetta funzionale di R. Leriche, sulla regolazione della contrattilità vasale, influendo favorevolmente sull'angiospasmo.

Gl'interventi chirurgici paratiroidei, che possono essere oggi presi in considerazione, sono pertanto: il trapianto paratiroideo in caso di tetania paratireopriva, d'indicazione tuttavia eccezionale; la legatura delle arterie tiroidee inferiori, in quanto atta a determinare un abbassamento più o meno persistente del tasso calcemico (cosiddetta paratiroidectomia fisiologica); la paratiroidectomia parziale, congiunta eventualmente a legatura delle arterie tiroidee inferiori, o la tiro-paratiroidectomia, allorché si debba diminuire il quantum di tessuto paratiroideo e non esista un parastruma; la parastrumectomia o asportazione di adenomi paratiroidei, siano questi nella sede abituale delle paratiroidi, o ectopici (al di dietro dell'esofago, subito al davanti delle prime vertebre dorsali, retrosternali, ecc.), nei casi di osteodistrofia fibrosa cistica generalizzata. È ancora dubbio se, in casi di deficit paratiroideo con ipocalcemia, possa avere un'influenza di stimolo la simpatectomia delle arterie tiroidee, eseguita eventualmente mediante la isofenolizzazione dei peduncoli arteriosi (Simon, Previtera).

Bibl.: M. Donati, Le malattie da lesioni delle paratiroidi, in Arch. e Atti Soc. it. chir., XL Congr., 1933; M. Labbé e M. Fabrikant, Le phosphore, Parigi 1933; L. Michaelis, Osteitis deformans (Paget) und Osteitis fibrosa (v. Recklinghausen), in Ergebn. d. Chir. u. Orthop., XXVI (1933), p. 381; J. Bauer e R. Kienböck, in Bruns' Beitr. z. klin. Chir., CLIX (1934), pp. 583 e 597.