OTORINOLARINGOLOGIA
OTORINOLARINGOLOGIA (XXV, p. 765; App. II, 11, p. 472; III, 11, p. 337)
In questi ultimi lustri lo sviluppo dell'o. ha avuto un costante progresso sia da un punto di vista diagnostico e clinico, sia da un punto di vista terapeutico, medico e chirurgico. Il perfezionamento tecnico di alcune apparecchiature ha contribuito notevolmente a migliorare le possibilità diagnostiche e terapeutiche dell'o., che sempre più necessita della collaborazione e dell'integrazione con altre discipline per pervenire ai risultati migliori.
Infatti, nel campo dei tumori della specialità, l'immunoterapia, la terapia chimica antimitotica e quella fisica mediante l'impiego di alte frequenze, sono i cardini fondamentali per un radicale trattamento dell'organismo affetto da neoplasia, dopo l'asportazione chirurgica mediante tecniche sempre più perfezionate. Accanto a questi miglioramenti della strategia terapeutica dei tumori maligni, si sono venuti arricchendo i metodi chirurgici, sempre più funzionali, nei casi in cui è possibile, in campo di medicina sociale, cogliere i tumori nella fase iniziale, ben circoscritti e senza fatti metastatici.
In campo laringologico la microchirurgia laringea in sospensione permette una visione più fine di tale distretto sì da consentire, oltre che una diagnosi clinica, una chirurgia mirata nelle forme di polipi laringei, di lesioni precancerose, di stenosi e restringimenti, e di alterazioni funzionali.
I diversi metodi di laringectomia parziale, sia orizzontale che verticale, riescono in molti casi a garantire anche la funzione respiratoria, senza necessariamente esser d'obbligo una laringectomia totale. Inoltre, anche nell'evenienza di una laringectomia totale, si possono tentare, in alcuni casi, tecniche di riabilitazione per la parola, come quella di M. Staffieri, o di ricostruzione del tubo tracheale, sì da consentire, ai pazienti operati, di emettere suoni articolati ben comprensibili. Si aggiunge che, sempre in tale eventualità, una rieducazione foniatrica riesce, nella maggior parte dei casi, a rieducare tali operati a esprimersi con voce esofagea e, nei casi più disperati, mediante l'impiego di apparecchi particolari, tipo "Laringophone". Agl'interventi di laringectomia si associa di solito lo svuotamento del collo a volte di tipo profilattico.
L'avvento della fibroscopia, cioè di metodi endoscopici basati sull'uso di strumenti che sfruttano le fibre ottiche come guida di luce, ha consentito di perfezionare le tecniche di laringo-tracheo-broncoscopia.
La narcosi, in campo otorinolaringoiatrico, può dirsi che venga oggi utilizzata in tutti gl'interventi della specialità quando si può fare a meno della collaborazione spontanea del paziente; la tonsillectomia, in narcosi, così come l'adenotomia, sono ormai entrati nella routine comune, e conseguentemente la tecnica di G. Sluder è ormai stata abbandonata per quella di dissezione, con accurata emostasi intra-operatoria.
Per quanto riguarda la chirurgia delle deviazioni della piramide nasale e del setto, la chirurgia rinoplastica e di setto-plastica ha già superato di gran lunga il periodo di rodaggio e viene praticata comunemente sia da un punto di vista estetico, che particolarmente, da un punto di vista funzionale, con il rispetto della funzione preminente dei turbinati e della parete laterale della fossa nasale.
Per quanto riguarda la poliposi nasale e le forme atrofiche nasali, la resezione del nervo vidiano, per via trans-mascellare in microscopia, permette in molti casi una soluzione soddisfacente assieme alla cura di forme nevralgiche di tale distretto nasale.
Inoltre, la crioterapia permette la cura di alcune affezioni croniche come la poliposi nasale o laringea, alcune forme di epistassi (per es. quella della malattia di H.J.L. Rendu-W.B. Osler), e la sterilizzazione di foci tonsillari in soggetti nei quali vi è controindicazione operatoria. Tale recente conquista ha portato un notevole contributo anche alla terapia di forme nevralgiche ed emicraniche.
In campo otologico enormi passi sono stati fatti in campo semeiologico con l'affinamento dei metodi di esplorazione funzionale, sia di quella uditiva che vestibolare. L'audiometria automatica, l'impedenzometria, l'audiometria mediante registrazione dei potenziali evocati (E.R.A.), l, elettrococleografia (v. anche audiologia, in questa App.), i moderni metodi elettronistagmografici e infine la tomografia assiale computerizzata rappresentano oggi preziosi mezzi d'indagine per una precisa valutazione degli eventuali danni che s'instaurano lungo le vie acustica e vestibolare.
La chirurgia della sordità (cofochirurgia) oggi è divenuta una metodica routinaria per quanto riguarda sia il trattamento dell'otosclerosi (attraverso l'intervento di stapedectomia e la sostituzione della staffa con protesi di teflon o di acciaio e l'eventuale interposizione di materiale diverso ai fini protettivi della finestra ovale), sia l'esecuzione d'interventi di timpanoplastica nei casi di otiti croniche cicatriziali con distruzione e discontinuità della membrana timpanica, associata o meno a danni della catena ossiculare. La bonifica del focolaio osteitico nell'otite media purulenta cronica tende a farsi, con l'ausilio del microscopio auricolare, sempre più mirata dal lato chirurgico, e anche nei casi di antroatticotomia si tende alla riabilitazione funzionale di tali cavità in modo da conseguire un miglioramento della capacità uditiva oltre che una sterilizzazione del processo stesso. Nei casi d'otite sierosa cronica e di stenosi tubariche croniche si può procedere, sempre in microscopia, all'applicazione, attraverso l'anulo timpanico, di un piccolo drenaggio di silastic, onde assicurare una sufficiente aerazione della cassa timpanica e un ripristino della capacità vibrante dell'orecchio medio.
L'intervento di timpanoplastica che può essere associato a tale metodica di drenaggio timpanico si basa sulla ricostituzione della discontinuità della catena, mediante l'impiego di materiale inerte, oppure il trapianto, auto od omoplastico, di ossicine e della membrana timpanica attraverso l'impiego e l'inserto di fascia temporale o di membrana timpanica omoplastica in sostituzione di quella perforata. Oggi si tende appunto a realizzare vere e proprie banche di ossicine e dell'intero sistema, membrana timpanica-catena ossiculare, omoplastico particolarmente conservati a basse temperature.
La chirurgia dei tumori dell'acustico nella fase iniziale tende oggi a perfezionarsi e varie sono le tecniche proposte da vari autori (G. Portmann, W. F. House, v. Fisch) che con metodi microchirurgici si propongono di enucleare la massa neoplastica cercando di rispettare le formazioni vicine nervose a livello del condotto uditivo interno.
Nella paralisi a frigore del facciale, una volta precisata - attraverso il rilievo di prove elettromiografiche, scintigrafiche, elettrogeusometriche, impedenzometriche, lacrimali e salivari - la sede topografica della lesione, sono possibili interventi di decompressione, sia attraverso il canale acustico interno, sia per via trans-mastoidea, nella zona del canale di Falloppio. Nei casi più recenti di paralisi del facciale a frigore è stata proposta la tecnica di decompressione del facciale per via indiretta attraverso la resezione della corda del timpano.
Nelle gravi ipoacusie tentativi sperimentali sono in corso di realizzazione per far pervenire, notevolmente amplificato, il messaggio uditivo direttamente alle fibre del nervo acustico mediante l'inserimento di microelettrodi in tale zona a livello della chiocciola.
La terapia delle vertigini, mediante una visione meglio caratterizzante l'etiologia e la patogenesi di tali forme, si basa su terapie mediche moderne per via generale e nei casi più resistenti su terapie chirurgiche come la decompressione labirintica per via osmotica, l'applicazione di ultrasuoni, l'intervento di sacculotomia, la resezione dei rami vestibolari dell'acustico, o agendo chirurgicamente sul sacco endolinfatico.
Piuttosto recentemente inoltre è stata tentata l'applicazione del laser nella patologia del labirinto posteriore e nella microchirurgia endolaringea, in casi di papillomatosi della laringe e di tumori circoscritti.
Nelle sindromi labirintiche da insufficiente vascolarizzazione come nella sindrome di Barré e nelle forme arteriosclerotiche, è stata in questi ultimi tempi sperimentata con successo una nuova terapia basata sull'impiego della camera iperbarica. I pazienti vengono posti per un ciclo di 10 giorni, da ripetere eventualmente a più riprese, a esposizione di 2 ore in questa camera, ove si esercita una forte pressione barometrica, onde aumentare la quantità di O2 plasmatico e così migliorare gli scambi gassosi e attivare il metabolismo cellulare a livello sia cerebrale che labirintico.
Da un punto di vista semeiologico la tecnica ha fatto nuovi passi avanti specialmente in campo dell'informatica e delle apparecchiature scientifiche destinate in o. alla determinazione della soglia gustativa mediante l'elettrogeusimetria e dell'olfattometria mediante una nuova apparecchiatura elettronica messa a punto dalla Scuola di Y. Guerrier. Per quanto attiene la patologia delle ghiandole salivari lo studio scialoscintigrafico è divenuto ormai routinario per un'esatta valutazione diagnostica e conseguentemente terapeutica.
Dal lato speculativo, le ricerche più moderne sulla funzione immunitaria del tessuto tonsillare, attraverso le varie componenti linfocitarie e tissutale istocitaria, hanno meglio precisato il ruolo svolto dall'anello di Waldeyer, come organo protettore, in corso di infezioni acute e croniche. Anche la funzione olfattoria si è arricchita di nuovi contributi attraverso ricerche di microelettro-fisiologia e di enzimologia cellulare, che hanno chiarito l'intimo meccanismo del trasporto degli osmofori lungo la via olfattoria.
Bibl.: M. Arslan, La destruction de l'appareil vestibulaire par les ultrasons dans la maladie de Ménière, in Journal Français d'Oto-Rhino-Laryngologie, 1957, 6, 6, pp. 833-54, e in Deutsche Med. Wochenschr., 1960, 85, 36, pp. 1573-76; Autori vari, Syndromes vestibulaires et nystagmographie, Rapport au Congrès Soc. d'ORL, Parigi 1963; W.F. House, Subarachnoid shunt for drainge of hydrops. A report of 68 cases, in Arch. of Oto-laryng., 1964, 79, pp. 338-54; G. Portmann, Surgical treatement of vertigo by the opening of the endolymphatic sac., in Laryngoscope, 1965, 76, 10, pp. 1522-32; I. Pick, La sacculotomie. Une nouvelle technique chirurgicale pour des cas sélectionnés de maladie de Ménière, in Comm. VIIIe Congrès Int. ORL Tokyo, ott. 1965, 8, p. 38; W. F. House, Cryosurgical treatment of Ménière's disease, in Arch. Oto-laryng. 1966, 84, 6, pp. 616-29; Y. Lebrun, The artificial larynz, in Z. Laryng. Rhind, 46, p. 389, 1967; Autori vari, Le traitement chirurgical du vertige de Ménière par la voie de la fenétre ovale, in Annales d'Otolaryng., 1968, 85, i, pp. 90-5; Autori vari, Neoplasie laringee ed immunità cellulare. Atti LVII Congr. Soc. Ital. di ORL e Patologia cervico-facciale, Saint Vincent 1969; Y. Guerrier, Reconstructive total laryngectomy, in Arch. Ital. Otol., nov.-dic. 1970, 81, pp. 961-64; J. Aastrup, Crytonsillectomy, in Nord. Med., nov. 1970, 84, pp. 1477-78; B. Bailey, Partial laryngectomy and laryngoplasty, in Laryngoscope, nov. 1971, 81, pp. 1742-71; J. Bouche, G. Freche, La chirurgie du nerf vidien, in Annales d'Oto-Laryngologie et de chirurgie, ott.-nov. 1971, pp. 529-46; V. Fisch, Neurectomy of the vestibular nerve. Surgical technique, in Acta ORL Belg., 1971, 25, pp. 729-32; T. Basihina, Cryoterapy in nasal polyposis, in Vestn. ORL, sett. 1971, pp. 73-5; M. Arslan, Reconstructive laryngectomy, in Ann. ORL, ag. 1972, pp. 479-87; R. Tapia, Horizontal supraglottical laryngectomy uping transthiroid approach, in J. Fr. ORL, nov. 1972, 22, pp. 797-804; I. Serafini, Riconstructive laryngectomy, in Revue laryng., 1972, 93 (1-2), pp. 23-38; M. Portmann, Surgery of the internal auditory canal, in ORL, 1973, 35, pp. 272-77; J. Bouche, R. Piquet, C. Freche, La microchirurgie laringée en suspension, Parigi 1973; Autori vari, Osservazioni sull'impiego delle basse temperature in otorinolaringoiatria, in Clinica ORL, XXV (1973), pp. 3-4; M. Staffieri, Total laryngectomy with reconstruction of the vocal glottis, in Revue laryng., 95 (1-2), pp. 63-83, 1974; E. Bornick, Evolution of surgical techniques on nasal tip projection, in Laryngoscope, 1974, 84, n. 8, pp. 1316-24; V. Fisch, Vestibular and cochlear neurectomy, in American Academy of ophthalmology transactions, luglio-ag. 1974, pp. 1252-55; H. House, Goals of the cochlea implant, in Laryngoscope, 84, 11 nov. 1974, pp. 1883-87; id., Microscope surgery in otology, in Int. Surg., genn.-luglio 1974, pp. 1883-86; id., Microscope surgery in otology, in Int. Surg., genn.-luglio 1974, 59, p. 358; P. Mounier Kuhn, Apport de la fibroscopie dans les investigations broncho-pulmonaires, in J. Fr. ORL, 1974, n. 2, pp. 185-206; L. Bernstein, Applied anatomy in corrective rhinoplasty, in Arch. ORL., 1974, 99, n. 1, pp. 67-70; Autori vari, Terapia iperbarica nelle sindromi vertiginose da insufficienza vertebrobasilare (Hart e Coll.), in Atti Congresso Soc. Ital. ORL Capri, sett. 1975.