OSTETRICIA
OSTETRICIA (XXV, p. 737; App. II, 11, p. 470; III, 11, p. 334)
Nel decennio trascorso, l'o. si è sviluppata lungo vari filoni di ricerca e clinico-assistenziali, qui schematicamente riassunti.
Ormonologia della gravidanza. - In diversi capitoli i progressi sono stati rilevanti e riguardano i seguenti ambiti.
Biogenesi e ricambio di steroidi feto-placentari. - Riconoscimento dell'interdipendenza del feto e della placenta nella genesi e ricambio di alcuni steroidi ormonali, in rapporto alla diversa distribuzione fra i due compartimenti di specifiche attività enzimatiche (teoria della unità feto-placentare secondo E. Diczfalusy e coll., 1964, ecc.).
I rilievi più importanti sono i seguenti: a) utilizzazione del colesterolo materno nella sintesi del progesterone placentare (E. Bolte e coll., 1964); b) utilizzazione del progesterone placentare da parte del feto per la biosintesi di steroidi corticosurrenali (S. Solomon e F. Fuchs, 1971); c) conversione di aliquote del deidroepiandrosterone solfato, prodotto in larghe quantità dalla surrenale fetale, in estradiolo da parte della placenta (P. sisteri e P. McDonald, 1963; E. Diczfalusy e S. Mancuso, 1969); d) conversione di aliquote del deidroepiandrosterone da parte del fegato fetale (E. Bolte e coll., 1969); conversione del 16α - deidroepiandrosterone in estriolo a livello placentare (K. Ryan, 1959; s. Dell'Acqua e coll., 1967).
L'equilibrio steroideo nel corso della gravidanza è stato oggetto di numerosi studi lungitudinali condotti mediante dosaggi con metodi radioimmunologici. Sono state precisate le concentrazioni ematiche degli estrogeni (17β - estradiolo, estrione, estriolo) sia liberi che coniugati, del progesterone, del 17α-OH-progesterone, androstenedione, testosterone, ecc. È stata confermata la preponderante attività del corpo luteo nelle prime otto settimane e successivamente del complesso feto-placentare, nella produzione steroidea in gravidanza.
Gonadotropina corionica (HCG). - Caratterizzazione della struttura primaria dell'HCG (O.P. Bahl e coll., 1972); riconoscimento molto precoce della presenza di HCG sul sangue e sulle urine della gestante: fra il 9° e il 12° giorno dal concepimento (A.B. Jaffe e coll., 1969; J. R. Marshall e coll., 1968; B. Braunstein e coll., 1973); definizione del tempo di semivita plasmatico nella gestante (A.R. Midgley e R. B. Jaffe, 1968; S.S.C. Yen e coll., 1968); definizione del tempo di clearance metabolica (2-6 minuti: L. Wide, 1968; S.S.C. Yen e coll., 1968; H. Rizhallah e coll., 1969); definizioni del tempo di clearance renale (0,6-1,8 minuti: L. Wide e coll., 1968; A. R. Mydgley e B. B. Yaffe, 1968); riconoscimento del ruolo dell'HCG stimolante la conversione del colesterolo placentare a pregnenolone e l'aromatizzazione placentare di precursori C19 steroidi in estrogeni (P. Troen, 1961; L. Cedard, 1969; C. B. Villee e R. Gabbe, 1971); riconoscimento della struttura composita dell'HCG mediante dissociazione, isolamento e purificazione nelle due sub-unità a e β (R. E. Canfield e coll., 1970; N. Swaminathan e N. Bahl, 1971-72); allestimento di antisieri specifici per la β unità privi di reattività crociata nei confronti dell'LH ipofisario (J. M. Waitukaitis e coll., 1972).
Somato-mammotropina corionica. - Caratterizzazione della struttura primaria della somato-mammotropina corionica detta anche lattogeno placentare (HPL) (L.M. Sherwood, 1971).
Caratterizzazione delle proprietà biologiche e immunologiche dell'HPL (J.B. Josimevich e altri, 1968; J.E. Tyson, 1972); rilievo di correlazione positiva fra peso placentare e livelli periferici ematici di HPL nella gestante fuori travaglio (N.Z. Samaan e coll., 1971); definizione della produzione placentare a termine di gravidanza (60 μg/24 ore: S. Suva e H.G. Friesen, 1969); individuazione dei fattori che controllano il volume di sintesi dell'HPL: perfusione placentare, glicemia materna, aminoacidemia materna (R.L. Burt, 1970; J.E. Tyson, 1971, ecc.).
Prolattina. - Riconoscimento di elevati livelli endoamniotici di prolattina (PRL) (J.E. Tyson e R.A. Chez, 1972); riconoscimento delle variazioni ematiche della prolattina in gravidanza e nel primo puerperio.
Tireotropo placentare. - Riconoscimento della presenza di sostanze ad attività tireotropa nel trofoblasto normale e patologico (G. Hennen, 1965).
Diagnostica biochimica dello stato di benessere del feto in utero. - Il decennio considerato vede l'affermarsi, in molti centri ostetrici, della pratica sistematica del dosaggio ematico e urinario degli estrogeni e dell'estriolo in particolare.
Condizioni di anencefalia, di ipoplasia surrenale fetale e di basso peso per l'età gestazionale sono correlate a ridotti valori di eliminazione. Rapide e pronunciate cadute del tasso ormonale si associano a stato grave di rischio fetale in utero e consentono, se tempestivamente rilevate e correttamente interpretate, la messa in opera di provvedimenti terapeutici risolutivi (induzione del parto, taglio cesareo, ecc.). Test dinamici, basati sulla somministrazione di "precursori", hanno consentito di apprezzare l'efficienza dei meccanismi di aromatizzazione placentare in varie circostanze di patologia materna (gestosi, diabete, ecc.). Finalmente, sono state messe in evidenza carenze enzimatiche riguardanti la solforilazione e l'aromatizzazione operata dal tessuto trofoblastico.
Nei prossimi anni è prevedibile il diffondersi, in molti centri perinatologici, di rilievi simultanei di molti steroidi condotti direttamente sul sangue materno grazie all'impiego di metodi radioimmunologici di dosaggio (v. sopra: Ormonologia della gravidanza).
Indagini sul liquido amniotico. - Caratteristica di questi anni è la conquista di procedure relativamente sicure per l'accesso al cavo amniotico a scopo diagnostico.
Diagnosi prenatale di malattie a carattere genetico. - Sono stati sviluppati metodi per l'indagine genetica su prelievi di cellule fetali desquamate nel liquido amniotico, coltivate in vitro e sottoposte ad analisi del cariotipo e/o a determinazioni enzimatiche. Attraverso tali indagini, attuabili fra la 14ª e 16ª settimana, è possibile effettuare un riconoscimento di feto maschio di madre conosciuta portatrice di disordini genetici recessivi legati al cromosoma X, la diagnosi di anomalie strutturali cromosomiche e di alcune anomalie metaboliche di origine genetica. È prevedibile, nel prossimo decennio, lo sviluppo di una più estesa, approfondita e organizzata ricerca genetica prenatale, seguita o meno da aborto selettivo.
Apprezzamento della maturità fetale. - Rilievi biochimici vengono compiuti sul liquido amniotico (determinazione dell'urea, creatinina, acido urico, aminoacidi, proteine, ecc.) per un più preciso apprezzamento della maturità fetale. I dati più importanti sono i seguenti: a) diminuzione di osmolarità (R. Lind e coll., 1969) con il proseguire della gravidanza; b) correlazione lineare fra accrescimento feto-placentare (ponderale) e quantità di liquido amniotico (D. R. Abramovich, 1968); c) aumento progressivo dell'acido urico, dell'urea e della creatinina, a documentazione della maturazione renale progressiva del feto; d) la scoperta della presenza nel liquido amniotico di un fattore tensioattivo correlato al meccanismo di espansione alveolare alla nascita, il cui tasso è proporzionale all'epoca di gestazione, ha consentito di apprezzare concretamente il grado di maturità polmonare raggiunto dal feto, con evidenti riflessi pratici (si evita d'indurre il parto prematuro, ove indicato, se il rapporto lecitine/sfingomieline costituenti il fattore tensioattivo non ha raggiunto il valore di 2).
Diagnosi biochimica di malformazioni. - La scoperta della presenza nel liquido amniotico di una proteina specifica, denominata "α-fetoproteina", rappresenta un valido metodo per la diagnosi precoce di anomalie di formazione del tubo neurale.
Indagini con energie biofisiche sul feto. - Nel decennio considerato, si è largamente diffusa la pratica della fetografia mediante ultrasuoni, basata sulla formazione su schermi ad alta rimanenza d'immagini allorché un'onda sonora a frequenza molto elevata si riflette, incontrando un'interferenza tissulare. Poiché la densità dell'onda riflessa dipende dalla densità del corpo o del liquido penetrato, è possibile avere una rappresentazione di vari piani e strutture diverse, situate a diverse profondità. Con il metodo monodimensionale (A scan) o bidimensionale (B scan) vengono misurate le lunghezze di alcuni diametri fetali e da questo si risale alla precisazione della corrispondenza fra età cronologica della gestazione e reale accrescimento del feto.
Con l'impiego degli ultrasuoni, inoltre, è possibile fare diagnosi molto precoci della presenza e localizzazione del sacco ovulare, di presenza o no dell'embrione, di gravidanza plurima, di mola idatiforme, di aborto ritenuto, di posizione, presentazione e atteggiamento fetale, di localizzazione placentare ed è possibile praticare anche una corretta pelvimetria materna. L'innocuità dell'energia ultrasonora impiegata nei confronti del feto e della madre ha consentito di ridurre fortemente le indicazioni alla radiodiagnostica ostetrica tradizionale. Per contro, l'amniografia è stata da più scuole ostetriche rilanciata per l'individuazione di talune anomalie fetali, come l'edema del cuoio capelluto, l'anasarca, le atresie gastro-intestinali; e per la localizzazione della matassa intestinale (deglutizione del mezzo di contrasto radio-opaco da parte del feto), quale tempo preliminare alla trasfusione fetale in utero nel trattamento endouterino della malattia emolitica.
Malattia emolitica feto-neonatale da incompatibilità Rh. - Gli anni 1965-1975 hanno visto affermarsi la tendenza a spostare l'attenzione dal trattamento della malattia emolitica nel neonato (exanguinotrasfusione) a pratiche diagnostiche precoci alla profilassi e al trattamento della condizione anemica condotto sul feto in utero.
L'impiego estensivo del test di F. Kleiheuer ha consentito di verificare la frequenza delle occasioni di isoimmunizzazione Rh da emorragia fetomaterna in gravidanza (i % circa), in travaglio di parto (8% circa) o dopo aborto (4%). Sono state approfondite, ma con esito dubbio tutt'ora, le correlazioni fra isoimmunizzazione antileucocitaria materna e patologia ostetrica. Dato importante acquisito è la cospicua riduzione della superficie di scambio della placenta eritroblastica.
La sorveglianza del benessere del feto in utero si è largamente giovata della diffusione della tecnica di amniocentesi, seguita dalla valutazione della bilirubina, a intervalli regolari della gravidanza.
La terapia, negli anni considerati, vede il delinearsi di tentativi di immunosoppressione e di plasmaforesi, ma soprattutto l'affermarsi della trasfusione in utero al feto, resa possibile anzitutto dalle nuove tecniche di localizzazione placentare e individuazione dei contorni fetali (ecografia, amniografia, amniosgrafia con amplificatore di brillanza).
Di particolare rilievo è apparsa nel decennio considerato la preparazione industriale di gamma-globuline idonee a bloccare, entro 72 ore dal parto, gli anticorpi eritrocitari fetali scambiati in direzione materna. Il tasso di successo della profilassi con immunoglobuline in casi a rischio si aggira sul 99%.
I progressi farmacologici attinenti all'ostetricia. - Il processo già iniziato nel decennio precedente ha portato a sviluppare le conoscenze sulla biochimica e sulla fisiologia clinica della contrazione uterina, ad opera soprattutto delle scuole di R. Caldeyro-Barcia, di A. I. Csapo, G. H. Hendricks.
Molto progredita è la farmacologia dell'utero gravidico. La scoperta di sostanze adrenalino simili ad azione β-mimetica, inibitrici della contrazione, ha consentito un'efficace lotta contro molte forme di parto prematuro. La sintesi industriale di prostaglandine, all'opposto, ha fornito al clinico sostanze capaci d'indurre la contrazione uterina anche in epoca della gravidanza ove la reattività miometriale all'ossitocina è nulla.
Monitoraggio Fetale. - Particolarmente sviluppati, in quest'ultimo decennio, i metodi per il controllo continuo o ravvicinato (monitoraggio) di alcune funzioni fetali, le cui alterazioni sono indice di "sofferenza fetale". Particolarmente utili e adottate nella routine di numerosi luoghi assistenziali:
1) la sorveglianza continua della frequenza cardiaca fetale mediante: a) rilievo fonocardiografico (opportunamente filtrato, amplificato e registrato in continuo); b) utilizzazione dell'effetto Doppler (ultrasuoni) con amplificazione e registrazione; c) elaborazione del segnale elettrocardiografico derivato da un elettrodo applicato direttamente sulla parte presentata, dopo rottura della borsa amniotica.
2) La sorveglianza discontinua, ma a tempi ravvicinati, dell'equilibrio acido-base del feto, mediante microprelievi del cuoio capelluto fetale (metodo di E. Z. Saling).
Tali metodi vengono impiegati, generalmente, in associazione al rilievo simultaneo della frequenza, durata e intensità delle contrazioni uterine ottenuto con tocografia interna (catetere transaddominale di R. Caldeyro-Barcia e coll.) o per catetere aperto trans-cervicale secondo C. H. Hendricks; o esterna: il primo metodo è l'unico in grado di fornire misure quantitative precise. Le relazioni intercorrenti fra la contrazione uterina e le modificazioni della morfologia del tracciato cardiotocografico fetale sono state estesamente studiate da scuole straniere e nazionali (es. E. H. Hon; K. Hammacher, ecc.), ed esistono ormai "modelli" sicuri di riferimento (tachicardia, decelerazione precoce, ecc.).
L'industria elettronica fornisce, attualmente, modelli sofisticati e dotati di notevole affidabilità di strumentazioni cardiotocografiche sia singole, che per impiego "a centralino" (mediante opportuni ripetitori) ed è iniziato lo sviluppo di sistemi più elaborati di trattamento dei segnali mediante calcolatori di processo o analogico-digitali.
La tecnica del prelievo di piccole quantità di sangue fetale dallo scalp sotto la guida dell'amnioscopia, seguita dalla determinazione del pH (attuale e pH Q 40 cioè dopo equilibrazione della miscela con un'atmosfera di CO2), si è dimostrata particolarmente utile nei casi che mostrano irregolarità di comportamento della frequenza cardiaca fetale, per riconoscere, con l'individuazione di un'acidosi fetale, l'indicazione precisa a un provvedimento terapeutico tempestivo (estrazione cesarea, parto accelerato strumentale vaginale, ecc.).
Aspetti sociali dell'ostetricia. - Particolare rilievo è stato attribuito, in questo decennio, al ruolo svolto dall'assistenza ostetrica nella struttura dei servizi sanitari della società.
Il decennio s'inaugura con ricerche estensive e in profondità sulla mortalità e morbilità perinatale, condotte in vari paesi: Belgio, Olanda, Cecoslovacchia e soprattutto in Inghilterra e negli Stati Uniti (Perinatal Mortality Survey; Collaborative study on cerebral palsy, mental retardation and other neurological and sensory disorders in infancy and childhood). Queste indagini, talune di carattere retrospettivo (ma le due maggiori soprattutto di valore prospettico), rappresentano uno sforzo monumentale per la definizione del ruolo di vari fattori organici e soprattutto socio-economici che incidono sul benessere del feto e del neonato e sullo sviluppo dell'infante.
Le più approfondite conoscenze sulla fisiopatologia della riproduzione umana hanno consentito, nel decennio, uno straordinario sviluppo di metodi capaci d'interferire con uno o più punti dei processi riproduttivi a scopo anticoncezionale (blocco dell'ovulazione mediante preparati estro-progestinici o sequenziali a elevato dosaggio; interferenza con il picco ovulatorio delle gonadotropine e con la filanza del muco cervicale mediante preparati a minor dosaggio di estroprogestinici o progestinici; spirale endouterina interferente con il transito e impianto della blastocisti, ecc.). Migliori conoscenze sono state acquisite per i "metodi naturali" di controllo del concepimento (individuazione dell'epoca fertile: metodo ciclotermico, metodo di Bullings, ecc.). Più di altri specialisti, l'ostetrico-ginecologo si trova a operare concretamente in questo settore, con funzione di guida "tecnica" per la popolazione.
L'evoluzione del costume ha condotto in molti paesi, nel decennio considerato, all'abrogazione più o meno estesa delle leggi punitive dell'aborto procurato. Lo sviluppo di nuove tecnologie, come l'isterosuzione, la somministrazione endoamniotica di soluzioni saline ipertoniche e/o di prostaglandine, ecc., ha configurato in modo diverso dal tradizionale anche le modalità d'interruzione di gravidanza e diminuito i rischi connessi, di per sé stessi, all'intervento: per quanto tuttora presenti, è incontestabile che l'ambiente sanitario attrezzato elimina molti dei pericoli collegati alla clandestinità.
Le ripercussioni sociali prodotte dall'abrogazione delle leggi punitive nei confronti dell'aborto procurato hanno avuto conseguenze dirompenti, in molti paesi, sulla moralità pubblica e tali da investire massicciamente la posizione tradizionale dell'ostetrico, tutore a oltranza della vita embrionale, e formato - culturalmente e professionalmente - ad accettare (anche con molte riserve) la soluzione abortiva solo in presenza di un rischio grave per la vita materna, non altrimenti evitabile.
Da alcuni attualmente si chiede alla struttura sanitaria pubblica (e all'ostetrico in particolare) di combattere il fenomeno dell'aborto clandestino mediante una maggiore disponibilità all'aborto sanitariamente controllato e lasciando ogni responsabilità della decisione abortistica alla donna. A tali sensi prevalentemente è ispirata una legge approvata dal Parlamento italiano (l. 22 maggio 1978, n. 194). Profondi contrasti, tuttavia, esistono in Italia e in altri paesi e in larghi strati sociali, soprattutto di formazione etica cattolica, nei confronti di una simile rappresentazione del ruolo dell'ostetrico (senza considerare in questa sede ovviamente i problemi biologici, etici e umani, posti dall'esistenza della vita embrionale).
Bibl.: Per un approfondimento dell'argomento, possono essere consigliati i seguenti volumi: D.E. Cassels, The heart and circulation in newborn and infant, New York 1966; A. Klopper, E. Diczfalusy, Foetus and placenta, Oxford 1969; A. Bompiani, Fisiopatologia ostetrica, materna e fetale, Roma 1974; E. Maurizio, G. Pescetto, Manuale di clinica ostetrica e ginecologica, ivi 1975.