OSTETRICIA

OSTETRICIA (XXV, p. 737; App. II, 11, p. 470)

Nell'evoluzione dell'o., in questi ultimi dieci anni, emergono alcuni problemi che per il loro interesse pratico meritano un particolare rilievo.

Il metabolismo della vita intrauterina è stato oggetto di varie ricerche che hanno portato contributi cospicui alla conoscenza degli aspetti biochimici fetali. Accanto al metabolismo del feto, particolarmente indagata è stata la fisiologia del liquido amniotico ed inoltre il ruolo fisiologico della placenta. Queste nuove acquisizioni, apparentemente di puro interesse scientifico, costituiscono in realtà la premessa per ridurre ulteriormente la mortalità intrauterina e perinatale. È bene infatti tener presente che ancora oggi siamo in grado di risalire ad una causa obiettivamente dimostrabile solo nel 75-80% di tutta la mortalità perinatale. È per questo motivo quindi che appare particolarmente ricco di riflessi clinici questo nuovo orientamento biochimico di ricerche che è stato molto rigoglioso in questi ultimi anni, e che conferisce all'o. uno degli aspetti più nuovi della modenna medicina.

Sempre nell'ambito di queste nuove acquisizioni sono da considerare le ricerche sulla contrazione uterina. In base alla moderna visione chimico-fisica della dinamica contrattile del viscere uterino, sono interpretate anche le azioni sviluppate sulla muscolatura degli estrogeni, dal progesterone all'oxitocina. È conquista di questi ultimi anni la sintesi dell'ormone oxitocico che ha finalmente permesso l'impiego dell'ormone dotato esclusivamente dell'attività oxitocica.

La sintesi è legata al nome di V. du Vigneaud (premio Nobel 1955), a circa 45 anni di distanza dalle prime osservazioni sull'effetto uterocinetico degli estratti di ipofisi posteriore. Strutturalmente la oxitocina è molto affine alla vasopressina: infatti i due ormoni sono ottopeptidi con un anello composto da 5 amminoacidi e con una catena laterale formata da tre amminoacidi; si differenziano esclusivamente per due amminoacidi, in quanto la isoleucina e la leucina dell'oxitocina sono sostituite nella vasopressina rispettivamente dalla fenilalanina e dall'arginina. Recenti osservazioni (R. W. Scharrer e W. Bargmann), poi, hanno dimostrato come l'oxitocina non venga secreta nella post-ipofisi come si riteneva, bensì nell'ipotalamo. La post-ipofisi sarebbe come un deposito dell'ormone.

Con tale ormone sintetico sono state eseguite interessanti ricerche intorno al meccanismo del parto ed ai fattori che ne determinano l'insorgenza (riflesso di J. K. W. Ferguson). È stata dimostrata anche la sua possibilità d'impiego nelle forme tossicosiche ipertensive, essendo l'ormone privo di attività ipertensiva, ma anzi capace di sviluppare, in determinate dosi, un effetto ipotensivo. Sono stati messi in luce anche i pericoli connessi con l'introduzione rapida ed abbondante dell'ormone per via endovenosa; mentre è stata dimostrata la particolare efficacia, sulla muscolatura uterina, della sua somministrazione lenta, per fleboclisi.

Nuova appare, attualmente, anche la terapia ormonale protettiva dello stato gravidico. Le moderne acquisizioni di fisiologia della gravidanza hanno portato alla trasformazione non solo della posologia del progesterone ma anche delle modalità di attuare tale terapia.

Un problema nuovo connesso con le moderne terapie ormonali è costituito dai progestinici, cioè prodotti sintetici, dotati di attività luteinica superiore a quella del progesterone iniettabile, pur venendo somministrati per via orale. Rientrano nel gruppo dei progestinici i seguenti composti, e cioè l'etinil-testosterone (ormai abbandonato), i 19-nor derivati dell'etinil-testosterone e del metil-testosterone, il 17-idrossiprogesterone, esterificato o con acidi a catena carboniosa lunga (per avere i preparati ad attività protratta), o con acido acetico per avere i composti somministrabili per via orale.

Il pericolo, cui è legato il loro impiego, è dato dalla virilizzazione parziale del feto femminile (pseudoermafroditismo femminile) e dall'insorgenza della macrogenitosomìa precoce del feto maschile. Il pericolo di malconformazioni fetali esiste anche per altre terapie ormonali in gravidanza, quali l'impiego ad elevatissime dosi di stilbenici e l'impiego di cortisone o dei cortisono-mimetici (prednisone, prednisolone, triamcinolone e desametazone).

I recenti contributi sul diabete in gravidanza hanno consentito di giungere alla definizione di un'entità nosologica, detta pre-diabete, con il qual termine s'intende riferirsi ad un periodo che nelle donne diabetiche precede l'insorgenza della forma clinica vera e propria. Tale stato è caratterizzato, sotto il profilo ostetrico, da gravidanze con elevatissima frequenza di mortalità e macrosomia fetali.

Le moderne ricerche diagnostiche ormonali hanno contribuito inoltre a chiarire i substrati endocrini della minaccia d'aborto. È sorto così il concetto di aborto endocrino, ed è stato chiarito anche il ruolo della secrezione estrogena nella patogenesi dell'aborto da causa ormonale. Al contrario di quanto si riteneva, è stata riconosciuta fondamentale importanza all'ipoestrogenismo, anziché all'iperestrogenismo.

Parto psicoprofilattico. - Il parto psicoprofilattico costituisce la nota dominante di quest'ultimo periodo. Il problema del parto senza dolore o con attenuazione del dolore si presenta sotto due aspetti e cioè: a) con somministrazione di farmaci; b) naturale. Mentre quello con somministrazione di farmaci (di qualsiasi tipo e con qualsiasi via d'introduzione) non ha incontrato grandi favori, specie nel mondo latino, dato il pericolo cui viene esposto normalmente il feto, il naturale, detto anche psicoprofilattico, ha avuto una rapida diffusione, giustificata dalla sua innocuità, dalla sua efficacia ed anche da motivi umani. Esso non richiede infatti l'intervento di alcun mezzo artificiale, ma si vale solo delle forze naturali della partoriente, la quale conserva la sua coscienza e partecipa attivamente, previa adeguata preparazione fisica e psichica, all'atto fisiologico.

Il presupposto sul quale è basato l'orientamento medico che ha dato luogo al parto naturale, indolore o psicoprofilattico, è costituito dalla affermazione che le funzioni fisiologiche, quando si svolgono normalmente, non si accompagnano a dolore. La sensazione dolorosa sarebbe un riflesso condizionato.

Secondo gli autori russi (A. P. Nikolaev, I. S. Velvovky e K. J. Platinov, 1951), che hanno applicato appunto la teoria di I. P. Pavlov sui riflessi al problema del dolore del travaglio, l'atto del parto non sarebbe stato sempre doloroso, ma lo sarebbe diventato in seguito, a causa di riflessi condizionati. Nel dissociare queste abnormi associazioni per le quali la contrazione uterina è legata alla sensazione dolorosa, sta lo scopo della psicoprofilassi. Indipendentemente dall'accettare o meno, in blocco, simili presupposti, è un fatto di comune rilievo che vi è una discreta percentuale di partorienti che arrivano al termine del loro travaglio di parto senza un lamento.

Il parto "naturale", basato sull'adeguata preparazione fisica e psichica della partoriente (donde anche l'espressione pedagogia del parto), può venire attuato secondo due schemi, che fanno capo rispettivamente a D. G. Read e alla scuola russa.

a) Parto senza paura di Read: nel 1933 il Read ha proposto un metodo basato sulla preparazione psicologica e fisica (rilasciamento muscolare e tecnica respiratoria) della madre, per ottenere il parto "senza paura". Tale preparazione viene raggiunta mediante un ciclo di sedute, iniziando dal 3°-5° mese di gravidanza. Le sedute servono contemporaneamente per la preparazione psichica e per quella fisica, vale a dire per l'insegnamento del rilasciamento muscolare che permetterà di agire beneficamente sul complesso: dolore, paura e tensione.

b) Parto psicoprofilattico della scuola russa: l'attenuazione del dolore del parto secondo il metodo psicoprofilattico russo è ottenibile inibendo i riflessi condizionati "negativi" (contrazione uguale a dolore) ed allontanando la paura, che sarebbe responsabile dell'insorgenza del dolore. Anch'esso è basato sulla preparazione psichica e fisica, e tende ad ottenere una partecipazione attiva della partoriente. Tale preparazione viene effettuata con 5 sedute iniziando verso l'8° mese. Si differenzia da quello inglese, in quanto la preparazione psichica è fatta in modo collettivo (e non individuale) ed anche perché dà prevalente importanza alla meccanica respiratoria, cioè a quegli esercizî respiratorî che dovranno essere eseguiti in coincidenza delle contrazioni uterine durante il travaglio di parto, dando luogo alla formazione di un nuovo riflesso condizionato.

Nella pratica, ogni scuola applica il metodo secondo varianti che ritiene più idonee; comunque i principî fondamentali sono quelli ora esposti. L'efficacia del metodo appare ormai ampiamente accertata e documentata dall'osservazione clinica generale.

Bibl.: A. P. Nicolaev, in Gazette des hôpitaux, Parigi 1954; D. G. Read, in American Journal of obstetrics and gynecology, LIV (1954), fasc. 4; C. A. Villee, Gestation, New York 1957; J. Snoeck, Le placenta humain, Parigi 1958; E. Maurizio, Ormonoterapia ginecologica, Napoli 1959.