OCCLUSIONE INTESTINALE o Ileo
OCCLUSIONE INTESTINALE o Ileo (dal gr. εἰλέω "contorco, avvolgo, stringo insieme")
È una sindrome generalmente acuta, provocata da cause molto varie, che si esplica con i seguenti segni: dolori addominali per lo più assai intensi, continui, con frequenti esacerbazioni; completo arresto delle materie e dei gas intestinali; vomiti incoercibili di sostanze dapprima biliari, poi fecaloidi; meteorismo; aggravamento progressivo delle condizioni generali; facies "peritoneale"; adinamia cardiaca con polso piccolo e frequente; morte. I fenomeni sono tanto più gravi quanto più alta è la sede dell'occlusione. Di regola solo l'intervento chirurgico precoce può salvare il paziente.
L'occlusione intestinale riconosce per causa un ostacolo meccanico insuperabile (ileo meccanico, per otturazione oppure per strozzamento), o un momento dinamico (ileo dinamico, che può essere paralitico o spastico).
L'ileo per strozzamento è dovuto non solo all'arresto del circolo fecale, ma anche all'arresto del circolo sanguigno in una o più anse intestinali. Esso è sempre un'occlusione bileptica in quanto il lume di un'ansa viene occluso ai due estremi; e può avverarsi con diverse modalità.
Per incarceramento (il cosiddetto strozzamento interno in senso stretto), per volvolo o torsione di una o più anse sull'asse mesenteriale, per annodamento di anse intestinali fra loro.
Lo strozzamento interno avviene perché l'ansa intestinale si è insinuata in un anello, o in un foro, o in una fessura, o sotto un ponte costituito da formazioni congenite o acquisite: tali il diverticolo di Meckel, che può diventare causa diretta di peritonite per necrosi e conseguente perforazione delle sue pareti (diverticolite acuta), in certi casi coesistendo con l'appendicite (appendicitis duplex); l'appendice vermiforme del cieco, che per processi infiammatorî abbia preso aderenze o sia divenuta causa della formazione di briglie, dell'inginocchiamento di anse, il che si può osservare anche dopo appendicectomia, o sia venuta a costituire essa stessa un anello o cingolo strozzante (appendicite acuta a forma occlusiva); le appendici epiploiche del colon e le briglie omentali, in seguito a infiammazioni e ad aderenze in conseguenza contratte; le trombe falloppiane, in analoghe condizioni; le briglie cicatriziali, consecutive a infiammazioni peritoneali spontanee o postoperatorie, e che possono essere tese fra punti diversi della parete addominale (briglie parieto-parietali) o fra parete e visceri (briglie parieto-viscerali) o fra due o più visceri (briglie interviscerali); fessure dei legamenti, dei mesenteri, dell'omento.
Importanti sono gli strozzamenti delle ernie interne, cioè di quelle ernie che hanno la porta nella cavità addominale e il cui contenuto non esce dalla cavità stessa: ernie nell'hiatus del Winslow, cioè in quel foro che mette in comunicazione, al di dietro del legamento epato-duodenale, la retrocavità degli epiploon con il resto della cavità addominale; ernie duodenodigiunali, che s'impegnano nelle fossette peritoneali che si riscontrano presso l'origine del digiuno (ernie del Treitz; ernie paradigiunali del Brösike); ernie del recesso ileo-cecale inferiore ed ernie retro-cecali; ernie intersigmoidee; ernie paracoliche.
A questi tipi di strozzamento interno va aggiunto l'incarceramento retrogrado (K. Maydl), cioè quello strozzamento che interessa, in corrispondenza del colletto di un'ernia esterna, un viscere rientrato o situato nella cavità addominale, e non più nel sacco erniario.
Il volvolo è quella varietà di strozzamento in cui un'ansa intestinale si torce attorno all'asse formato dal suo mesenterio; è particolarmente frequente nell'S iliaca o ansa sigmoide. L'arresto della circolazione sanguigna avviene di regola se la torsione è di 180° o più. I giri di torsione possono essere due o più, e allora si parla di volvolo, anziché semplice, duplice, triplice, ecc. Quando interessa il tenue, il volvolo può non solo colpire una o più anse, ma essere totale, con limite inferiore vicinissimo al cieco e limite superiore presso l'angolo duodeno-digiunale.
Anche il cieco, per abnorme mobilità, o perché stirato da aderenze, per es., da appendicite (R. Rowlands), può essere soggetto a volvolo, e così il colon trasverso. Eccezionale è il volvolo dell'ascendente o del discendente.
L'ansa sigmoidea si torce invece più facilmente perché le sue branche possono essere ravvicinate per retrazione infiammatoria del meso (mesosigmoide retrattile), o perché, come avviene di frequente, è esageratamente lunga (dolicosigma), e non di rado per condizioni favorevoli congenite (megasigma). Non eccezionale è la torsione del diverticolo di Meckel.
L'annodamento di anse avviene in generale fra anse del tenue e colon sigmoide; e si possono formare nodi ora semplici e ora complessi, che nella lunghezza del mesentere e del mesosigma trovano le condizioni predisponenti. Annodamenti sono provocati non di rado anche dall'appendice vermiforme e dal diverticolo di Meckel.
Il segmento intestinale che, per l'uno o l'altro dei motivi elencati, viene strozzato, diventa congesto e tumefatto per stasi venosa, poi si distende per accumulo di trasudato sierosanguinolento o sanguigno nel lume. Versamento sanguigno si ha anche nella cavità peritoneale.
L'ansa afferente si distende per l'afflusso delle materie intestinali, e ciò aggrava lo strozzamento e l'ostacolo circolatorio in corrispondenza del cingolo strozzante. Nel tratto strozzato cessa la peristalsi, aumenta progressivamente il disturbo di circolo, che più rapido, coi caratteri della necrosi ischemica, si stabilisce in corrispondenza del cingolo di strozzamento, ove si forma un solco grigio-giallognolo. Necrosi e ulcerazioni si formano più o meno rapidamente nella mucosa dell'ansa strozzata, che diviene di colore blu-cupo o nerastro; e infine, per cancrena parziale o totale, l'ansa si perfora. La perforazione in certi casi è precocissima, per cancrena anemica, senza passare attraverso lo stadio dell'infarto emorragico. La peritonite acuta è la fatale conseguenza.
Ma oltre che a questa causa, la morte si deve all'assorbimento di prodotti tossici di origine intestinale e batterica. La setticemia e la batteriemia sono infatti frequentissime nell'occlusione intestinale (R. Galeazzi), in quanto la parete delle anse, anemizzate per la distensione provocata specialmente dai gas di fermentazione, si anemizza e viene facilmente invasa dai germi intestinali (E. Lauwers). Essenzialmente però l'occlusione è una tossiemia, con risentimento più o meno grave e pronto del fegato, dei reni, del sistema nervoso; e la maggiore gravità dell'occlusione alta è in rapporto alla maggiore tossicità dei liquidi contenuti nel duodeno e nel digiuno (H. Roger, M. Garnier). Si aggiunga, a interpretazione dei fenomeni generali, lo stimolo meccanico e tossico sui plessi nervosi parietali, con conseguenti riflessi cardiaci, polmonari, ecc.
Il riassorbimento delle tossine, che avviene specialmente per la via dei linfatici, provoca una sindrome umorale molto importante così caratterizzata (G. Orr, R. Haden, L. Binet, G. H. Whipple, R. Denis, A. M. Dogliotti e M. Mairano, ecc.): aumento della concentrazione del sangue con poliglobulia secondaria, iperglicemia, iperazotemia (aumento dell'azoto non proteico), aumento della riserva alcalina in particolare nelle occlusioni alte, iperlipidemia, ipocloruremia. Il fattore principale di questa sembrano essere i vomiti abbondanti e ripetuti. L'abbondante secrezione gastrica, e in parte anche epatica, rappresenterebbe per A. M. Dogliotti e M. Mairano un meccanismo di autodifesa tendente a eliminare le tossine che si producono nel corso dell'occlusione.
L'ileo da otturazione, a differenza da quello per incarceramento ha per carattere la chiusura del lume intestinale, con arresto della circolazione fecale, ma senza arresto del circolo sanguigno. Può intervenire bruscamente, come pure può seguire a un periodo più o meno lungo di preparazione, durante il quale si costituisce, e di mano in mano si aggrava, un restringimento (stenosi) del lume intestinale. Le cause dell'otturazione, che è per lo più monoleptica, possono essere ostacoli estrinseci alla parete intestinale, quali briglie o cordoni congeniti o acquisiti, tumori, ascessi per es. appendicolari, ecc., oppure ostacoli intraparietali, o infine ostacoli intracavitarî determinanti ostruzione del lume.
Fra i primi si ricordano l'appendice fermiforme, il diverticolo di Meckel, i vasi della radice mesenterica, oltre le infinite modalità di briglie patologiche; essi agiscono in modo vario, producendo ora una compressione, ora un'inflessione o inginocchiamento dell'intestino, ora una torsione di questo. Fra i secondi le atresie congenite, certi ematomi dissecanti di origine traumatica, processi infiammatorî cronici, sia iperplastici (sifilide, tubercolosi), sia cicatriziali, cisti o tumori dell'intestino. Fra gli ultimi, i calcoli fecali o biliari ostruenti il lume, masse di sostanze fecali, di vermi, corpi estranei; infine, l'invaginazione intestinale.
S'intende per invaginazione intestinale la penetrazione di un segmento d' intestino nel segmento vicino, generalmente l'inferiore o distale (invaginazione discendente, o progressiva), più raramente il superiore (invaginazione ascendente o retrograda); essa è frequentissima nei bambini.
Nello schema longitudinale di un'invaginazione, si distinguono attorno al lume centrale tre strati di parete intestinale sovrapposti: un cilindro esterno, invaginante, o guaina, che ha una superficie sierosa libera e una superficie mucosa applicata alla superficie mucosa del cilindro medio. Alla piega con cui il cilindro esterno si continua col medio si dà il nome di colletto dell'invaginazione; a quella con cui il medio si continua con l'interno, si dà il nome di testa dell'invaginazione. La sierosa del cilindro medio è in rapporto con la sierosa dell'interno; questi due cilindri costituiscono la porzione invaginata o intussusceptum. Il progredire dell'invaginazione è ostacolato dal mesenterio, che s'insinua fra cilindro interno e medio, imprimendo alla parte invaginata una curva con concavità rivolta verso l'inserzione mesenteriale. L'invaginazione eccezionalmente è a cinque o a sette cilindri (doppia o tripla). Frequentissima è l'invaginazione dell'ileo e cieco nel colon (50% circa dei casi), la valvola ileocecale formando la testa dell'invaginazione, (invaginazione ileocecale, invaginazione ileo-colica); più rare sono le invaginazioni ileo-cecali, cieco-coliche, colo-coliche.
Non è raro che i polipi o altri tumori dell'intestino, diverticoli inguainati, corpi estranei, ecc. siano causa dell'invaginazione.
Il decorso può essere acuto o cronico; nel primo caso si hanno come conseguenze l'infiammazione e lo strozzamento della porzione invaginata. Il colletto dell'invaginazione agisce come anello costrittore e provoca la cancrena della parte invaginata; la quale può anche staccarsi ed essere eliminata senza che il tubo intestinale si discontinui, in grazia di aderenze formatesi fra sierosa del colletto e sierosa del cilindro interno. Ma la perforazione può avvenire in corrispondenza del colletto o della guaina, con conseguente peritonite mortale, più raramente con formazione di fistola fra guaina e un'ansa vicina che abbia preso aderenza. Nelle invaginazioni croniche, la stenosi intestinale è conseguenza abituale; la stenosi può anche conseguire alla cicatrice circolare che residua, in corrispondenza del colletto, alla eliminazione della parte cancrenata.
In certi casi si ha lo svaginamento, sia spontaneo, sia in seguito a proctolisi, ma l'invaginazione può ripetersi (invaginazione abituale).
L'ileo dinamico può essere paralitico oppure spastico.
Il primo, conseguente all'arresto dei movimenti pendolari e peristaltici (W. Cannon e Murphy), è di origine infiammatoria (peritonite) o riflessa (traumi addominali, operazioni intra- e talora anche extraperitoneali, emorragie endoperitoneali, strozzamenti epiploici, torsioni di peduncoli, ecc.); il secondo si manifesta pure in via riflessa, per le stesse cause che possono provocare l'ileo paralitico, oppure insorge in segmenti intestinali che racchiudono corpi estranei, calcoli biliari, vermi, ecc.
La sintomatologia dell'occlusione intestinale, data la molteplicità delle cause, è molto varia. Tuttavia le note cliniche che sono state descritte dapprincipio e che sono comuni alle varie specie di occlusione (dolori, vomiti, arresto delle feci e dei gas), associati ai dati della ispezione, palpazione, percussione, ascoltazione del ventre, esplorazione vaginale o rettale, se anche non sempre facilmente permettono la diagnosi differenziale con la peritonite o con altri processi, quali l'ernia strozzata in sede poco accessibile, consentono di determinare l'esistenza di un'occlusione. Contro la quale diagnosi non ha alcun valore, nel primo giorno, la constatazione della persistenza di temperatura, polso e facies normali. Può invece essere difficile la diagnosi di sede e di natura. A questo fine spesso aiuta ed è anzi di primaria importanza l'interrogatorio del malato per la conoscenza degli antecedenti morbosi. Di grande utilità può essere poi l'indagine radioscopica semplice, perché atta a precisare sede ed estensione delle anse distese, in particolare con o senza partecipazione di tutto o di parte del colon; in dati casi l'indagine radiologica con clisma opaco può precisare sede e natura di un'ostruzione.
La distinzione fra occlusione e peritonite può essere basata su varî segni: il dolore, più violento nell'occlusione, più sordo e continuo nella peritonite; i vomiti, meno abbondanti nella peritonite; l'alvo, meno assolutamente chiuso nella peritonite, per lo meno all'inizio; il peristaltismo locale dell'occlusione meccanica, come ora vedremo, con parete addominale passivamente distesa, in confronto della contrazione della parete addominale all'inizio e nel corso della peritonite, per poi dare luogo al meteorismo diffuso; la palpazione addominale sempre molto dolorosa nella peritonite, poco dolorosa negl'intervalli fra le crisi nell'occlusione; la percussione del ventre, che per lo più rivela ottusità o subottusità nelle parti declivi nella peritonite, timpanismo nell'occlusione; il più pronto rialzo con aumento di frequenza del polso nella peritonite, in confronto dell'occlusione; la reazione di Sgambati nelle urine (anello azzurro prodotto da mescolanza in date proporzioni con acido nitrico), presente nella peritonite, assente nell'occlusione.
Il distinguere un'occlusione da ostacolo meccanico da un ileo paralitico ha poi grande importanza, ma non va dimenticato che non si puo mai essere sicuri che esista un ileo puramente dinamico. Il meteorismo diffuso, con timpanismo metallico, è il sintoma principale dell'ileo paralitico, come pure di certi casi di volvolo; al contrario è possibile molte volte soltanto nelle prime ore rilevare l'esistenza di un meteorismo localizzato, a sede fissa, il quale, per essere dovuto alla distensione dell'ansa o delle anse intestinali a monte dell'ostacolo (segno di E. von Wahl, 1889), spesso con fenomeni di peristaltismo o di rigidità, tradisce, insieme con il fatto della trattabilità della parete, l'occlusione da ostacolo meccanico. L'anamnesi può poi indirizzare sulla natura dell'ostacolo: occlusione appendicolare, occlusione da calcolo biliare, invaginazione, stenosi cicatriziale, ecc. L'ileo per strozzamento si presenta con dolori più violenti, vomiti più persistenti e più rapidamente fecaloidi, collasso più rapido, ipotensione arteriosa, oliguria, ecc. in confronto dell'ileo da otturazione.
Evidentemente i pericoli sono tali, qualora si perda tempo prima di operare, che davanti a sintomi di occlusione la regola generale e doverosa è d'intervenire; il risultato dell'intervento è in gran parte in rapporto con la precocità dell'atto chirurgico. Tentativi di cura medica sono leciti solo in certi casi a decorso non acuto, e nell'ileo paralitico non protratto e non accompagnato a sintomi generali gravi: post-ipofisina, hormonal, peristaltina, gastrolusi, enteroclisi elettrica, iniezioni salate ipertoniche ecc.; rachianestesia negl'ilei spastici.
Lo stato del paziente e la durata dell'occlusione influiscono molto sulla scelta dell'intervento. Operazione di necessità in casi gravi è la enterostomia, cioè la fissazione alla parete di un'ansa distesa, soprastante all'ostacolo, e l'apertura di essa allo scopo di svuotare l'intestino.
Se invece vi sono condizioni permittenti, la laparotomia è l'intervento di elezione, allo scopo di ricercare la sede dell'ostacolo e di rimuoverlo, ristabilendo la pervietà intestinale. La sezione di briglie, l'ablazione di organi cavi (appendice o diverticolo di Meckel), la sezione del colletto di ernie interne, la detorsione di volvoli, la resezione di anse a nutrizione sospetta in via di cancrena, l'enterostomia o la resezione per la rimozione di ostacoli intrinseci o parietali, l'entero-entero-anastomosi per tumori stenosanti, lo svaginamento o la resezione in casi d' invaginazione, sono i varî mezzi radicali a disposizione del chirurgo per rimuovere la causa di un'occlusione e provvedere alle conseguenze.
I risultati dipendono da più fattori: causa, durata, sede, natura dell'occlusione, età del paziente, momento e modalità dell'intervento, tipo di anestesia (se possibile è da preferirsi la rachianestesia, previa iniezione di efedrina), cure pre- e postoperatorie. Le iniezioni postoperatorie di siero salato ipertoniche si sono dimostrate particolarmente utili insieme con le altre cure cardiotoniche, disintossicanti, ecc. anche perché eccitatrici del peristaltismo intestinale.
Bibl.: M. Wilms, Der Ileus, Stoccarda 1906; M. Donati, Chirurgia dell'addome, Torino 1914; A. C. Guillaume, Les occlusions aiguës et subaiguës de l'intestin, Parigi 1922; O. Margarucci e U. Stoppato, Occlusione intestinale (Relazione al XXXII Congresso della Società italiana di chirurgia), Roma 1925; H. Mondor, Diagnostics urgents - Abdomen, Parigi 1933.