neurosonologia

neurosonologia

Tecnica non invasiva di neuroimaging per l’ispezione dei vasi epiaortici e del circolo intracranico. È una tecnica che si è affermata a partire dagli anni Ottanta del 20° secolo, grazie allo sviluppo dell’ecocolordoppler. Fra i vantaggi offerti da questa metodica sono da ricordare il basso costo, la diffusione su larga scala e la capacità di fornire sia dati morfologici sia funzionali sull’emodinamica (cioè l’insieme dei principi e dei meccanismi fisiologici che regolano la circolazione del sangue negli animali superiori), fondamentale per la comprensione della fisiopatologia cerebrovascolare. Di relativa recente introduzione in n. sono i mezzi di contrasto per ultrasuoni, costituiti da microbolle di dimensioni più piccole di un globulo rosso che, potenziando il segnale ultrasonografico, permettono una migliore visualizzazione dei vasi in caso di difficoltà tecniche. La diffusibilità di queste sostanze a livello capillare rende possibile la valutazione ultrasonografica del microcircolo e della perfusione tissutale.

Ecocolordoppler dei vasi epiaortici

Questa tecnica permette di valutare lo stato dei vasi cerebroafferenti e, in partic., lo spessore intima-media dell’arteria carotide comune, indice di aterosclerosi, l’entità e le caratteristiche morfologiche della stenosi carotidea. Gli studi più recenti indicano, infatti, che non è solo l’entità della stenosi a rappresentare un fattore di rischio per l’ischemia cerebrale, ma anche le caratteristiche morfologiche della placca, quindi la struttura disomogenea, la composizione ‘soffice’ da materiale lipidico o emorragico e la presenza di irregolarità e ulcerazioni della sua superficie. Inoltre, la metodica permette di esplorare anche il distretto succlavio-vertebrale che, seppur di minore competenza chirurgica rispetto al circolo carotideo, occupa un ruolo fondamentale nella patogenesi dell’ictus. I mezzi di contrasto per ultrasuoni sono impiegati nella ricerca per evidenziare aspetti funzionali della placca quali la neoangiogenesi, indice dell’attività e dell’infiammazione della lesione aterosclerotica.

Studio ultrasonografico dei vasi intracranici

Questa tecnica rappresenta, in pazienti selezionati, il completamento dell’ecocolordoppler dei vasi epiaortici, da cui non dovrebbe prescindere. Il doppler transcranico (DTC) permette il solo rilievo dei valori di velocità del sangue nelle arterie intracraniche, mentre il colordoppler transcranico (CDTC) trasforma il segnale del flusso in un’immagine visiva a colori, rendendo più agevole l’identificazione dei vasi. DTC e CDTC si eseguono attraverso le cosiddette finestre acustiche, dall’esterno delle ossa del cranio, in regione temporale, retronucale e sovraorbitaria. Il limite è rappresentato dallo spessore dell’osso temporale che, in ca. il 5÷10% dei soggetti di razza caucasica – in genere anziani e di sesso femminile – non ne permette l’esecuzione.

Campi di applicazione

I campi di applicazione del DTC/CDTC possono essere riassunti nei seguenti sei punti:

• Prevenzione primaria e secondaria dell’ictus (➔ ischemia cerebrale) e, nei soggetti con fattori di rischio vascolari, per l’identificazione delle stenosi intracraniche..

• Nella fase acuta dell’ictus, per identificare le occlusioni intracraniche e per il monitoraggio degli eventuali processi di ricanalizzazione. Alcuni dati indicano inoltre la possibilità di impiego degli ultrasuoni per favorire i processi di ricanalizzazione arteriosa.

• Valutazione della ‘riserva vasomotoria’, ossia della capacità di vasodilatazione/vasocostrizione del microcircolo a seguito di stimoli esterni come l’ipercapnia (indotta dall’apnea, da farmaci e dalla respirazione di apposite miscele) e come l’ipocapnia (indotta dall’iperventilazione). La riserva vasomotoria risulta ridotta sia nella patologia aterosclerotica sia nel deterioramento cognitivo, vascolare e degenerativo.

• Valutazione prechirurgica e durante l’intervento di endoarterectomia carotidea, per la valutazione della funzionalità dei circoli di compenso e per lo studio della riserva vasomotoria.

• Nei giorni successivi all’emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma intracranico, per identificare e monitorare il vasospasmo, frequente causa di aggravamento dei sintomi neurologici nella fase acuta.

• Nell’accertamento della morte cerebrale, per l’identificazione precoce dell’assenza totale del flusso cerebrale.

Uso del DTC nella pervietà del forame ovale

Un campo peculiare di applicazione del DTC è la valutazione dello shunt dx→sn nella pervietà del forame ovale (PFO). La PFO è una comunicazione intracardiaca anomala fra i due atri di riscontro non infrequente, in genere asintomatica. Quando la PFO è presente, il sangue che proviene dal sistema venoso periferico raggiunge l’atrio destro attraverso le vene cave e può non essere convogliato al polmone tramite il ventricolo destro, ma raggiungere direttamente l’atrio e il ventricolo sinistri attraverso il forame ovale, per poi diffondersi nella circolazione sistemica: questo processo viene chiamato shunt dx→sn e, in caso di embolia da trombosi venose agli arti, si può verificare la cosiddetta embolia paradossa, così chiamata proprio perché l’embolo ‘salta’ il polmone e raggiunge direttamente la circolazione sistemica. La presenza di PFO, se associata ad aneurisma del setto interatriale o a coagulopatie, anche indotte da farmaci come gli anticoncezionali, può trasformarsi in una fonte emboligena. Anche isolato, può rappresentare un fattore di rischio per embolia paradossa nei subacquei e nei piloti d’alta quota, più soggetti alla formazione di emboli gassosi durante le fasi di decompressione, che inducono la formazione di piccole bolle di azoto nel sangue. Inoltre, è stata descritta una maggiore associazione di PFO nei pazienti affetti da emicrania con aura. La diagnosi è di competenza dell’ecocardiografia transesofagea, metodica tuttavia invasiva e da riservare in pazienti selezionati, mentre il dtc rappresenta una metodica di minor invasività. Consiste nell’iniettare in una vena del braccio un contrasto salino innocuo – un mix di soluzione fisiologica e minima quantità di aria agitate insieme – e monitorare il DTC a livello dei vasi intracranici. In condizioni fisiologiche, il circolo polmonare arresta le microbolle del contrasto salino che, invece, vengono riscontrate nel circolo intracranico in caso di shunt dx→sn e PFO. Il DTC dovrebbe essere eseguito in casi selezionati e non può essere considerato un test di screening nella popolazione generale. È da considerare sempre in quei casi di ictus criptogenetico – ossia senza una causa evidente – nel caso di pazienti giovani, mentre appare di minor rilevanza come concausa di fonte emboligena per ictus nel paziente anziano.