neuropatie metaboliche infantili

neuropatie metaboliche infantili

Gruppo di condizioni patologiche caratterizzate da un errore congenito del metabolismo enzimatico, da cui deriva totale mancanza, deficit parziale o alterazione di specifici enzimi coinvolti nel metabolismo di amminoacidi, carboidrati, lipidi e altre sostanze organiche. Sono annoverate fra le malattie rare, ma sono molto numerose: i tipi riconosciuti e descritti sono più di 600. La loro classificazione è piuttosto complessa e può basarsi sul tipo di trasmissione genetica (autosomica recessiva, legata al sesso, mitocondriale, ecc.), sul metabolismo coinvolto (carboidrati, lipidi, amminoacidi, ecc.), sulle caratteristiche del disordine metabolico (da accumulo, da trasporto, ecc.) o sulle strutture cerebrali interessate (corteccia cerebrale o sostanza bianca cerebrale o sostanza grigia sottocorticale). Il blocco del processo metabolico determina accumulo nei tessuti della sostanza non metabolizzata e mancanza di quella che si sarebbe formata al termine del processo metabolico.

Quadri clinici

Nonostante l’eterogeneità dei quadri clinici, alcune caratteristiche accomunano tutte le forme. È inoltre possibile individuare segni patognomonici che indirizzano il clinico verso la corretta diagnosi del tipo di neuropatia metabolica infantile. L’età di insorgenza dei primi sintomi è un criterio guida: alcune insorgono in epoca neonatale o nella prima infanzia, altre nella seconda, ma tutte presentano un carattere di progressività. Il ritardo cognitivo e l’arresto con regressione dello sviluppo psicomotorio sono tra le caratteristiche princi­pali. All’esordio c’è un rallentamento nelle acquisizioni psicomotorie, in seguito si osserva la perdita delle capacità già acquisite: perdita del controllo del capo, della posizione seduta o della deambulazione autonoma, perdita delle capacità di comunicazione. Il ritardo mentale è più frequentemente grave, ma sono anche descritte forme in cui il livello intellettivo è nella norma o solo lievemente inferiore. In alcune n. m. i., come la fenilchetonuria, il ritardo mentale è così grave e così precoce da non implicare la regressione psicomotoria. Nelle forme a insorgenza più tardiva, è possibile riscontrare disturbi psicotici, quali aggressività, deliri, allucinazioni. È importante saper individuare, oltre ai sintomi comuni per quasi tutte le forme, quei segni clinici che indirizzano verso una diagnosi specifica: ipopigmentazione di cute e annessi, eczema e caratteristico odore delle urine di topo nella fenilchetonuria; atassia, ritardo cognitivo lieve e sintomi psicotici nella malattia di Hartnup; grave ipotonia e grave alterazione della muscolatura scheletrica e cardiaca nella malattia di Pompe; cataratta precocissima (entro i primi giorni di vita) ed epatomegalia con evoluzione precoce in cirrosi nella galattosemia; atassia cerebellare, atrofia ottica e tetraparesi spastica con esordio dal 6° mese di vita nella malattia di Leigh. Le mucopolisaccaridosi sono identificabili per le deformità fisiche con nanismo, cifoscoliosi e un aspetto particolare del volto, che danno ai bambini colpiti un aspetto scimmiesco, definito gargoilismo; epilessia, tetraplegia spastica, cecità, sordità, caratteristica macchia rosso ciliegia al fondo oculare nelle sfingolipidosi; il comportamento automutilante ed eteroaggressivo è tipico della sindrome di Lesch-Nyhan, dovuta a un errore congenito del metabolismo delle purine; deliri, allucinazioni, momenti di euforia alternati a momenti di apatia, disartria fino all’afasia nelle lipofuscinosi.

Diagnosi e trattamento

Il sospetto diagnostico deve essere posto alla prima osservazione, in presenza di segni e sintomi suggestivi di una particolare forma. Nelle forme a insorgenza neonatale, i sintomi compaiono all’inizio dell’alimentazione, con l’introduzione dei nutrienti coinvolti nel difetto metabolico (per es., galattosio, amminoacidi) e sono inizialmente aspecifici: scarsa suzione, debolezza, sonnolenza, vomito, disturbi respiratori, convulsioni. Il quadro può simulare una sepsi o una cardiopatia, ma, nonostante si intraprenda una terapia antibiotica, si assiste a un progressivo peggioramento della situazione clinica. Spesso l’inter­vallo di benessere può essere più lungo e i sintomi possono presentarsi dopo un’infezione o dopo un episodio di disidratazione. Nei bambini più grandi i segni neurologici si fanno via via più specifici. Spesso nell’anamnesi familiare vengono segnalati casi di fratelli deceduti con un quadro clinico simile, o casi di morte improvvisa del neonato. Le indagini di laboratorio comprendono uno screening iniziale che può suggerire una categorizzazione del tipo di errore congenito: dosaggio sierico di calcio, ferro, magnesio, lattato, elettroliti, glicemia, ammoniaca. Test più specifici richiedono dosaggi enzimatici su biopsia cutanea, o epatica, o muscolare, test metabolici urinari, esame del liquor cefalorachidiano, test genetici. In alcune specifiche forme è possibile effettuare una diagnosi prenatale con amniocentesi o villocentesi, come nella malattia di Tay-Sachs, mentre questo non è possibile in una fra le forme più frequenti, la fenilchetonuria. Per quest’ultima è possibile, però, instaurare precocemente una terapia efficace, grazie allo screening neonatale, che permette di effettuare la diagnosi prima che si manifestino i sintomi. La terapia è possibile solo in alcune forme (nella fenilchetonuria, nella malattia di Hartnup, nella galattosemia) e prevede: dieta, per evitare l’accumulo del metabolita a monte del blocco; terapia sostitutiva per evitare il deficit a valle del blocco; terapia facilitante l’eliminazione del metabolita in eccesso, come nel morbo di Wilson da accumulo di ferro.