MIDOLLO spinale

MIDOLLO spinale (lat. scient. medulla spinalis; fr. moelle épinière; sp. médula espinal; ted. Rückenmark; ingl. spinal cord)

Il midollo spinale è quella parte dell'apparecchio nervoso centrale che sta nella diretta continuazione del midollo allungato (v.), ed è contenuto nel canale vertebrale, del quale segue le curve. È lungo circa 44 cm. Approssimativamente cilindrico, presenta due rigonfiamenti fusiformi, per aumento del suo diametro trasversale, che per la sede si dicono cervicale e lombare, i quali sono determinati dai rapporti che l'organo ivi contrae con i grossi nervi, rispettivamente delle estremità superiori e delle inferiori. A livello del corpo della 2ª vertebra lombare, il midollo si restringe a cono (cono midollare) e questo si continua nel filamento terminale, che si perde sulla parte dorsale del coccige.

Nello sviluppo, il midollo spinale occupa tutta la lunghezza del canale vertebrale; ma accrescendosi la colonna vertebrale in grado maggiore del midollo, questo nel suo tratto terminale viene stirato e va in atrofia. Da ciò l'origine del filamento terminale. Per lo stesso motivo la maggior parte delle radici dei nervi spinali si allungano, venendo a trovarsi alla loro origine dal midollo più alte del corrispondente forame intervertebrale, specialmente le ultime; queste si raccolgono a fascio a ciascun lato del filamento terminale, formando con esso la cosiddetta cauda equina.

Si suol dividere il midollo spinale in parti, che si succedono dall'estremità superiore di esso a tutto il cono terminale, e corrispondono all'emergenza dei varî ordini di nervi spinali. La parte cervicale si estende dall'origine del midollo a quasi tutto il rigonfiamento cervicale; la toracica arriva al principio del rigonfiamento lombare; la lombo-sacrale è rappresentata dal rigonfiamento lombare; la coccigea dal cono terminale.

Alla superficie esterna del midollo spinale corrispondono fasci di sostanza bianca, separati da solchi longitudinali. Sulla linea di mezzo della faccia anteriore si trova la fessura mediana anteriore, solco profondo largo, nel quale penetra un prolungamento della pia madre. Un solco superficiale è sulla linea mediana della faccia posteriore e dicesi solco mediano posteriore. In ciascuna metà del midollo corrono due solchi laterali, anteriore e posteriore: il solco laterale anteriore è rappresentato da gruppi di depressioni puntiformi in serie, dai quali emergono i fascetti costitutivi delle radici anteriori dei nervi spinali. Il solco laterale posteriore è continuo e segna la linea di penetrazione, nel midollo, di fascetti delle radici posteriori dei nervi spinali. Pertanto ciascuna metà del midollo risulta da avanti in dietro di tre cordoni: l'anteriore, il laterale e il posteriore. Nel cordone posteriore un solco intermedio, che non scende oltre il midollo toracico, separa due fascicoli secondarî: uno mediale: il fascicolo gracile (del Goll), uno laterale: il fascicolo cuneato (del Burdach).

Struttura. - Si ha una chiara idea dell'architettura dell'organo con l'esame di sezioni trasversali. Risulta, in maniera anche più evidente che dall'esame esterno, che il midollo è formato di due metà, separate in avanti dalla fessura mediana anteriore, e in dietro dal solco mediano posteriore e da un sepimento che ad esso fa seguito. La fessura anteriore interessa l'organo per un terzo della sua grossezza; il sepimento posteriore lo interessa per una metà. Una commessura trasversale stretta congiunge la parte destra del midollo con la sinistra.

La sostanza grigia è posta nell'interno dell'organo, ed è rappresentata da due metà simmetriche riunite da un ponte trasversale, la commessura grigia, che sul mezzo è raggiunta dal setto posteriore. In ciascuna metà del midollo alla superficie della sostanza grigia sono applicati i tre cordoni di sostanza bianca. Una commessura bianca, posta al davanti della grigia, e che corrisponde al fondo della fessura mediana anteriore, congiunge le due metà della sostanza bianca.

La sostanza grigia di ciascuna metà del midollo s'espande in un grosso prolungamento, corno anteriore, diretto in avanti, arrotondato o quadrangolare, e in un altro prolungamento, corno posteriore, diretto in dietro, meno esteso, più lungo e più sottile. Nella parte toracica è accennata anche una sporgenza laterale, corno laterale. Istologicamente la sostanza grigia risulta formata da cellule nervose multipolari, da fibre nervose nella parte prossima alla loro origine, e da fibre, che venendo da altri territorî si arborizzano intorno alle cellule; contiene inoltre nevroglia.

Tra le cellule nervose si distinguono: le cellule radicolari che si raccolgono in gruppi nel corno anteriore, e dànno origine alle fibre, che emergendo nel solco laterale anteriore compongono le radici anteriori dei nervi spinali; le cellule funicolari o cordonali, dalle quali nascono fibre che dalla sostanza grigia passano nella sostanza bianca, e rientrano dopo un cammino variamente lungo nella sostanza grigia; si risolvono in un ramo ascendente e in un ramo discendente, e direttamente e per mezzo di collaterali terminano dallo stesso lato o dal lato opposto. Servono a collegare anatomicamente e funzionalmente parti differenti del midollo poste a varia altezza, dallo stesso lato o nell'altra metà del midollo. Alcune cellule di questa categoria dànno origine a fibre che non s'arrestano nel midollo, ma salgono a centri superiori. Infine si ricordano le cellule del Golgi, delle quali il neurite si esaurisce ramificandosi nel territorio nel quale è situato il corpo cellulare.

La commessura grigia presenta sulla linea di mezzo un sottile canale, canale centrale, delimitato da cellule ependimali, talora obliterato. È un residuo dell'ampio canale che in fasi precoci dello sviluppo embrionale percorre l'abbozzo del midollo spinale in tutta la sua lunghezza. Il canale è contornato da un grosso strato di nevroglia.

La forma con la quale si presenta nelle sezioni trasversali la sostanza grigia, come pure la quantità assoluta e relativa di essa in confronto alla quantità della sostanza bianca, variano secondo il livello.

Per quanto riguarda la sostanza bianca, è dimostrato, specialmente in base alle osservazioni embriologiche e allo studio anatomico di casi clinici, che in ciascuno dei cordoni sopra ricordati, anteriore, laterale e posteriore, sono contenuti differenti sistemi di fibre a decorso longitudinale, in determinata sede. Ne ricorderemo i principali e meglio conosciuti: a) nel cordone anteriore decorre presso la fessura mediana un fascio di fibre nervose, fascio piramidale diretto (fascio cerebro-spinale anteriore), le quali fibre nascono nella zona centrale della corteccia cerebrale, traversano, mantenendosi dallo stesso lato, varie parti dell'encefalo e in ultimo il midollo allungato, dove sono contenute nella piramide. Nel discendere lungo il midollo spinale terminano, dopo incrociamento nella commessura bianca, intorno alle cellule radicolari, alle quali trasmettono gli stimoli per i movimenti volontarî. b) Nel cordone laterale, in dietro, decorre il fascio piramidale crociato (fascio cerebro-spinale laterale), più grosso del precedente, ma a quello simile per l'origine e per la destinazione delle fibre, con la differenza che queste, delle quali ora ci occupiamo, si sono incrociate presso la estremità inferiore del midollo allungato, e perciò non s'incrociano nel discendere lungo il midollo spinale; terminano intorno a cellule radicolari del lato opposto a quello di loro origine. Altri fasci del cordone laterale sono gli spino-cerebellari; decorrono alla superficie del cordone, e risultano di fibre, in parte dirette in parte crociate, che nascono nel midollo e sono destinate al cervelletto. c) Il costituente principale del cordone posteriore è rappresentato dalle fibre lungo le quali si trasmettono gli stimoli della sensibilità generale del tronco e degli arti. Provengono queste fibre dalle radici posteriori dei nervi spinali. Penetrano nel midollo lungo il solco laterale posteriore e per la maggior parte, prima di assumere un decorso longitudinale, si dispongono orizzontalmente nella zona radicolare sul margine laterale del cordone posteriore. Poi si collocano lungo il fascicolo cuneato, lateralmente; ma le fibre provenienti via via dalle radici soprastanti, prendendo il loro posto, le spostano in direzione mediale; perciò quelle di più bassa origine possono ridursi fin nel fascicolo gracile. Tutte quante le fibre di questo sistema si dividono in un ramo discendente e in un ramo ascendente: i rami discendenti terminano direttamente o a mezzo di collaterali nella sostanza grigia del midollo spinale; lo stesso fanno molte delle fibre ascendenti; ma di queste una parte arrivano nel midollo allungato, e ivi terminano in due speciali nuclei di sostanza grigia del cordone posteriore. d) Finalmente nei tre principali cordoni di sostanza bianca, oltre ad altri sistemi di fibre che dal midollo salgono a centri superiori, o che da questi scendono nel midollo, si trovano, presso alla sostanza grigia, aree occupate da fibre dipendenti dalle cellule funicolari, per le associazioni funzionali fra le varie parti del midollo.

Intorno al midollo spinale si trovano, come intorno all'encefalo, le meningi, pia madre, aracnoide e dura madre. Quest'ultima è separata dall'endorachide, periostio dello scheletro vertebrale, da un intervallo occupato da tessuto grassoso e da plessi venosi. Nello spazio intraracnoidale, tra la pia madre e l'aracnoide, comunicante con quello dell'encefalo, è contenuto il liquido cefalo-rachidiano (v. cefalo-rachidiano, liquido).

Anatomia patologica. - I vizî di sviluppo del midollo, compatibili almeno per qualche tempo con la vita, s'accompagnano, di solito, a quelli della colonna vertebrale potendo passare come spina bifida occulta o dando luogo al meningocele spinale o al mielomeningocele o al mielocistocele con sacca di vario volume erniata attraverso la fessura ossea contenente, rispettivamente, le sole meningi spinali distese da liquido cefalo-rachidiano, o midollo spinale senza o con distensione del canale centrale. Più rara è la diastematomielia o divisione in due metà laterali del midollo, di solito, lombosacrale. La molteplicità del canale centrale, limitata a brevi tratti di esso, è piuttosto frequente; spesso si tratta solo di diverticoli o di sepimenti del canale centrale per proliferazione intracanalicolare della glia. La dilatazione del canale midollare (idromielia congenita) anche di varî millimetri è totale o parziale, esclusiva o s'accompagna a idrocefalo interno: la parete è rivestita da epitelio cilindrico che poggia su uno strato circolare di glia.

Nelle fratture, lussazioni, col restringersi o abolirsi del canale vertebrale, il midollo spinale può lacerarsi o scontinuarsi, mantenendosi congiunte solo le meningi; più lentamente agiscono, comprimendo (mieliti da compressione), altri processi della colonna vertebrale o delle meningi (tubercolosi, sifilide, ematomi, ispessimenti infiammatorî, tumori, parassiti, ecc.). Il midollo nel tratto parzialmente o totalmente interrotto (mielite trasversa) si sfacela e si distrugge sostituendosi un tessuto di sclerosi con residui di fibre nervose; al disopra della lesione le fibre ascendenti (cordoni posteriori, fasci cerebellari diretti, fasci di Gowers), in quella al disotto, le piramidali e le fibre brevi discendenti delle radici posteriori in primo tempo degenerano e in seguito passano in sclerosi; le lesioni fascicolari sono sempre più estese, in alto e in basso, in maggior vicinanza della sezione interrotta, per la partecipazione in questi tratti di fibre nervose endogene e di fibre di associazione.

Per disturbi del circolo sanguigno (embolie gassose, come nella malattia dei cassoni, trombosi, sifilide, ecc.) si producono piccoli rammollimenti ischemici (mielomalacia) o infarti del midollo, unici o multipli; per emorragia, spontanea o traumatica, si forma una ematomielia, di solito centrale o tubulare, a varia sede e a preferenza per le corna posteriori.

Intossicazioni di varia natura e di diversa origine, esogena o endogena, difetti di alimentazione (avitaminosi) provocano degenerazioni primitive del midollo spinale colpendo in modo diffuso così le cellule nervose (cromolisi, vacuolizzazione, disfacimento) come le fibre (tumefazione varicosa, degenerazione granulare, formazione di spire, gomitoli, ecc.) e la glia (tumefazione edematosa, degenerazione, ecc.), fino alla costituzione di focolai necrotici. Processi infiammatorî d'indole diversa si verificano con localizzazioni varie dando luogo alle forme di meningomielite per partecipazione della meninge al processo flogistico (più spesso tubercolare, sifilitico, ecc.), di mieliti disseminate (nella polioencefalite epidemica), di poliomielite epidemica (malattia di HeineMedin), di Mielite suppurativa (ascesso), ecc. Nella rabbia (nodi rabici nel ponte e nel bulbo) nella corea reumatica e in quella infettiva da stafilococco piogene aureo (noduli infiammatorî granulomatosi perivasali), nel tifo esantematico (nodi di Popoff, più numerosi nelle olive bulbari), nelle tripanosomiasi (encefalomielite disseminata), le localizzazioni midollari sono di solito più scarse che nell'encefalo. Reperti varî sono a base anatomica della paralisi acuta ascendente tipo Landry, alternandosi processi mielitici disseminati o centrali o polineuritici, a causa tossinfettiva diversa che colpisce a preferenza le vie motorie con decorso rapido di poche settimane. Degenerazioni combinate si verificano nell'anemia perniciosa.

Fra le mieliti croniche, progressive, a decorso prolungato, la sclerosi a placche o s. multipla disseminata, fra opposte precedenti opinioni etiopatogenetiche, è ora riconosciuta come forma di natura infiammatoria, sebbene resti tuttora aperta la questione dell'agente determinante la malattia non certamente di natura luetica, se anche come alcuni vogliono spirochetosica. Tutto l'asse cerebrospinale è disseminato di placche rosee o, se più antiche, grigiastre e depresse, piuttosto dure, a preferenza della sostanza bianca, corrispondenti a focolai di glia fibrillare neoformata con cilindrassi nudi, assottigliati, varicosi, disordinatamente disposti e in parte distrutti, ialinosi dei vasi, accumuli cellulari perivasali (cellule granulo-grassose, elementi istiocitarî, cellule linfocitoidi, plasmacellule). Un'altra forma di sclerosi a focolai, disseminata in poche placche anche nel midollo, diversifica dalla precedente per le degenerazioni secondarie che seguono all'estesa distruzione di fibre nervose e per l'accertata sua natura sifilitica.

Nella tabe dorsale è colpito il territorio sensitivo nella parte dorsale, cioè radici, cordoni e più tardi le corna posteriori. I punti primitivamente ammalati corrispondono alla zona d'ingresso delle radici con marcata preferenza per la regione dorso-lombare ove le lesioni, in malattia conclamata, sono sempre più gravi. Il midollo è assottigliato e duro, le radici posteriori sottili appiattite e grigie, i cordoni posteriori in sclerosi, la pia madre posteriormente ispessita, opacata e aderente. Istologicamente si assiste a una progressiva scomparsa delle fibre dei cordoni di Goll e di Burdach, che progressivamente nelle parti più alte del midollo si limitano alle sole fibre di Goll fino al rispettivo nucleo sulla faccia dorsale del bulbo: la zona di Lissauer, la sostanza gelatinosa di Rolando, le colonne di Clarke appaiono povere di fibre. La natura sifilitica della malattia è ormai accertata per più del 90% dei casi, ma è ancora discusso il meccanismo patogenetico che, a parte antiche dottrine, alcuni vedrebbero in una radicolite, altri in un processo meningitico comprimente le radici posteriori, o in una primitiva lesione delle cellule dei ganglî intervertebrali, altri ancora in una lesione sifilitica iniziale del sistema linfatico dorsale nel campo della pia, delle radici e dei cordoni posteriori, ecc. In alcuni casi la tabe si trova associata alla paralisi progressiva (tabe-paralisi).

La tabe o malattia di Friedreich o atassia ereditaria colpisce l'infanzia e la prima giovinezza e ha carattere familiare, come sclerosi combinata, sistemica; le alterazioni sono rappresentate da atrofia del neurone sensitivo periferico, di quello del fascio cerebellare diretto e del fascio di Gowers, a cui s'associano lesioni dei fasci piramidali laterali e talvolta anche del bulbo, seguite da sclerosi. L'etiopatogenesi di questa malattia si richiama essenzialmente a un arresto di sviluppo o a un'atrofia precoce sistematica che si svolga su una debolezza congenita dei sistemi colpiti.

Nelle affezioni primitive sistematiche che colpiscono i neuroni motori entrano malattie a carattere acuto e cronico.

La poliomielite anteriore acuta (paralisi spinale infantile: malattia di Heine-Medin) è un'infiammazione acuta a inizio improvviso con focolai d'infiltrazione prevalentemente linfocitoide, con un certo numero di leucociti, cellule granulose, ecc. prevalentemente delle corna grigie anteriori (sebbene il processo spesso dilaghi in quelle posteriori e alquanto anche nella sostanza bianca) di un tratto più o meno esteso di midollo, che appaiono rossastre, molli, ingrandite, con distruzione di cellule gangliari e di fibre, mentre la glia prolifera in processo riparativo sclerosante; le stesse alterazioni possono prodursi nel bulbo e nel cervello; la meninge partecipa al processo. A distanza di tempo i focolai colpiti sono in sclerosi con impoverimento o assenza di cellule gangliari e di fibre nervose. Si considera come agente un virus filtrabile che sarebbe stato coltivato anaerobicamente (S. Flexner e H. Noguchi). La "poliomielite anteriore subacuta o cronica" è dell'età più avanzata e porta alla scomparsa delle cellule e delle fibre nel dominio delle corna grigie di tratti circoscritti con conseguenti paralisi flaccide e atrofie muscolari di varî territorî.

Nella sclerosi laterale amiotrofica (malattia di Charcot) è colpita tutta la via cortico-muscolare con atrofia delle vie piramidali, delle corna e radici anteriori e dei nervi spinali motori; possono essere contemporaneamente interessati anche il midollo allungato e i nuclei motori dell'ipoglosso, del facciale, del vago e del trigemino, o essi lo sono in modo esclusivo, senza sclerosi laterale amiotrofica, costituendo la paralisi bulbare progressiva. L'etiologia è ignota.

L'atrofia muscolare progressiva (malattia di Aran-Duchenne) è, come la precedente, dell'età media e colpisce il neurone motorio periferico e pertanto le corna grigie anteriori con atrofia delle cellule gangliari motorie e delle fibre nervose a cui segue quella delle radici anteriori, dei nervi, dei muscoli.

Nella sclerosi laterale (paralisi spinale spastica) si produce una atrofia con sclerosi primitiva, simmetrica, dei cordoni laterali e particolarmente dei fasci piramidali crociati con paralisi spastica senza atrofia muscolare. Per alcuni casi sono accertate la sifilide, intossicazioni, infezioni, traumi, come momenti causali.

Il morbo di Little (paraparesi spastica congenita o precoce) riguarda una lesione delle vie piramidali da alterazioni dei centri cerebrali da traumi in parto o per arresto di sviluppo delle vie motrici.

Oltre un'idromielia congenita può prodursi un'idromielia acquisita con ampia distensione e deformazione del canale centrale per tratti più o meno estesi, con diverticoli o duplicature, ripieno di liquido idropico e con trasformazione del midollo in un sacco floscio con pareti sottili per atrofia da compressione dei suoi componenti grigi e bianchi; essa segue a processi infiammatorî (piomielia), traumi, contusioni, ematomielia, ostacoli al deflusso del liquido cefalo-rachidiano. Di solito con l'idromielia si trovano focolai di rammollimento o di proliferazione gliale variamente disseminati nel midollo.

Aspetti presso a poco simili si hanno nella siringomielia, per formazione di cavità che non interessano il canale centrale, ma che si formano, per cause diverse, in piena sostanza midollare e più di frequente nel tratto cervicale o cervico-dorsale: talvolta il midollo è trasformato in un lungo tubo cavo e molle. Inizialmente la cavità si produce di solito a livello della commessura grigia posteriore ampliandosi irregolarmente verso la metà dorsale del midollo comprimendo e dissociando i cordoni posteriori e nei casi più gravi, quelli laterali, più di rado gli anteriori. La configurazione delle cavità varia nelle diverse altezze in cui vengono eseguiti i tagli anche per la possibilità di una fusione del canale centrale con le cavità siringomieliche, occupate da liquido acquoso o brunastro gelatinoso; le pareti sono mollicce o consistenti e si continuano, al disopra e al disotto dei tratti dilatati, con formazioni gliali solide che si prolungano come cilindri duri, a bastone, nel midollo. Le cause della siringomelia sono diverse; non è improbabile che in alcuni casi presieda un'anomalia di sviluppo del canale centrale, ma più generalmente si tratta di disfacimenti del tessuto midollare, infiammatorî, vascolari (ematomielia, trombosi, rammollimenti embolici, neoplastici, tumori della pia), ecc. e proliferazione gliale secondaria o più spesso di una gliosi, o di una gliomatosi, centrale primitiva con rammollimento e produzione di cavità. Con la siringomielia si producono alterazioni osteoarticolari della colonna vertebrale (scoliosi) e degli arti, amiotrofie asimmetriche, paterecci, ecc. La malattia di Morvan è una varietà della siringomielia.

I tumori del midollo spinale si considerano come extramidollari (delle meningi e delle radici spinali) e intramidollari, proprî del midollo. Fra i primi rientrano quelli comuni alle meningi cerebrali (sarcomi diffusi o nodosi, fibromi, meningiomi, neurinomi, ecc.): i secondi sono rappresentati particolarmente dai gliomi, solitarî, nodosi, diffusi; rari il sarcoma, l'angioma, il fibroma, ecc. non sono frequenti i tumori secondarî metastatici.

Come per il cervello anche per il midollo spinale la sindrome di tumore può essere provocata da granulomi (tubercolo conglomerato, gomma sifilitica, cisti parassitarie da cisticerco, echinococco) per processi da compressione che ne conseguono.

Chirurgia. - Per intendere le possibilità chirurgiche nelle malattie del midollo spinale si deve presupporre la conoscenza esatta dell'anatomia, della fisiologia e della patologia del midollo, comprese le meningi e le radici spinali (v. nervoso, sistema), e anche della colonna vertebrale (v. vertebrale, colonna) che, costituendo l'astuccio osseo di protezione del midollo, dev'essere necessariamente interrotta quando si voglia agire chirurgicamente su di esso, e d'altro canto è spesso causa essa stessa, nelle varie sue alterazioni, di lesioni del midollo contenutovi.

In una succinta esposizione di quanto la chirurgia può fare nelle malattie del midollo, dei suoi involucri e radici, è bene ricordare anzitutto la puntura spinale, che si eseguisce ordinariamente nella porzione lombare della colonna, preferibilmente nello spazio fra la 4ª e la 5ª vertebra, dove non giunge il midollo, ma vi sono solo le radici della cauda equina, e che viene usata per scopi diversi (v. cefalo-rachidiano, liquido): diagnostico, talora unendovi l'introduzione di aria o gas (ventricolografia) o di liquidi opachi ai raggi (lipiodol, iodipina); terapeutico: a scopo di diminuire la pressione (scopo decompressivo), o per introdurvi sostanze medicamentose; anestetico (v. anestesia).

Vere e proprie operazioni chirurgiche trovano indicazione nelle malformazioni congenite, nei traumi, nei tumori, e in altre affezioni varie, specialmente flogistiche.

Le malformazioni congenite riguardano essenzialmente la colonna vertebrale. Quelle che possono interessare il midollo o le radici sono: la sacralizzazione della 5ª vertebra lombare, che, saldandosi con le sue apofisi trasverse all'osso iliaco, può determinare compressione delle radici, con sintomi che talora richiedono un intervento chirurgico e, soprattutto, la spina bifida.

Essa dipende dalla mancata parziale chiusura del canale vertebrale, che si ha assai più frequentemente nel lato posteriore (archi), mentre è rarissima anteriormente per difetto dei corpi. Può rimanere non riconoscibile all'esterno (spina bifida occulta), ma d'ordinario si manifesta solo dalle meningi e dal liquor (meningocele) ma di cui possono far parte anche le radici o il midollo stesso più o meno alterato. La sede più frequente è nel tratto lombare o lombo-sacrale (80-90%) più rara nel cervicale (10%), rarissima nel toracico. La bozza è ricoperta talora da pelle normale o anche ispessita e con peli, spesso, invece, assottigliata e soggetta quindi a rompersi o ulcerarsi; talora la pelle è mancante; la comunicazione della sacca con lo spazio sottoaracnoideo si dimostra con l'aumento di tensione nella bozza durante il pianto o nelle variazioni di posizione, e con la maggiore tensione delle fontanelle premendo sulla sacca (riducibilità); la transilluminazione può far riconoscere parti più spesse o formazioni nastriformi. Abbandonati i metodi antichi di cura (vuotamento, iniezioni di iodio, legatura del peduncolo), occorre scegliere i casi per l'operazione; è inutile operare quando vi siano fatti paralitici, che non si riparano, o manchi il rivestimento cutaneo, o vi siano contemporaneo idrocefalo o altre gravi malformazioni. Se possibile, conviene attendere che il bambino abbia raggiunto un certo grado di sviluppo e di resistenza (6-8 mesi): ragione di urgenza può essere la minaccia di rottura del sacco o la rottura con fuoriuscita del liquido. Nell'intervento, oltre alla disinfezione diligente dei tegumenti, occorre tenere ben caldo il bambino e a testa bassa per evitare perdita eccessiva di liquido: aperta la sacca, se esistono fibre nervose e specialmente parti di midollo, devono essere dissecate e ridotte, anche, se necessario, con tratti di sacca aderenti; escissa la sacca, si deve chiudere esattamente la dura, e portarvi sopra, rovesciandoli con doppia sutura, i muscoli e la fascia; la chiusura deve essere fatta con pelle possibilmente normale. Le plastiche ossee o i trapianti sono poco utili. È assai importante mettere poi il bambino in decubito ventrale, meglio in un lettino o doccia gessata modellata e usata già prima dell'intervento. I risultati, meno che nei semplici meningoceli, non sono molto brillanti. Pericoli immediati, oltre lo shock, sono l'infezione (meningite) e la riapertura (fuoriuscita di liquido, fistole); più tardi è da temersi lo sviluppo di un idrocefalo.

Nella spina bifida occulta si possono, in genere a una certa età, presentare disturbi dovuti alla fissazione del midollo al difetto osseo, che ne impedisce la risalita normale nello sviluppo, o a compressione dovuta ad accumulo di tessuto fibroso o grassoso o muscolare spesso con forte sviluppo vasale, da simulare vere neoformazioni. I disturbi sono specialmente vescicali (enuresi notturna) o rettali, o trofici (ulcerazioni delle dita dei piedi). Diagnosticata la malformazione (radiografia), conviene intervenire asportando il tessuto neoformato o togliendo le aderenze; i risultati sono in genere favorevoli.

La maggior parte delle lesioni traumatiche del midollo sono secondarie a fratture o lussazioni delle vertebre; si possono però anche avere lesioni del midollo senza partecipazione delle vertebre o questa è minima e senza importanza; tali sono p. es. le ferite del midollo da arma da punta o taglio o da piccoli proiettili, o le lesioni da contusione. La ferita può interessare le sole radici o interrompere parzialmente o totalmente il midollo; i sintomi d'interruzione possono essere dati, anche senza una reale sezione, da fatti contusivi o da emorragie interstiziali. Se in una ferita si hanno subito sintomi di lesione trasversa completa del midollo, non è indicato l'intervento, neppure in quelle da taglio o da piccoli proiettili; la sutura del midollo interrotto infatti è ritenuta inutile. Se i segni sono soltanto di lesione parziale e si dimostra la presenza nel canale del corpo estraneo, è in genere indicato l'intervento sollecito (laminectomia, o emilaminectomia). L'intervento è consigliato con maggiore consenso nelle ferite interessanti la cauda equina, in cui è possibile anche tentare la sutura (esperimenti di C. H. Frazier con anastomosi e trapianti e applicazioni all'uomo con buon risultato a casi di paralisi vescicale). Quando la lesione midollare s'accompagna a frattura o lussazione delle vertebre, oltre i tentativi di riduzione della lussazione o dei frammenti spostati che riguardano la chirurgia della colonna, un intervento diretto sul midollo è generalmente escluso quando si presentino subito i sintomi di una lesione trasversa completa, che in questi casi è per lo più dovuta a schiacciamento o spappolamento spesso esteso. Ugualmente è controindicata l'operazione, se si può stabilire che si tratta di ematomielia (v.). Se i segni di lesione trasversa non sono completi, e si può dimostrare l'esistenza di un frammento comprimente, specialmente nelle fratture limitate agli archi, è indicato, secondo i più, un intervento precoce, diretto a togliere la compressione, e prevenire nelle fratture esposte (arma da fuoco) l'infezione. Anche per questi casi l'indicazione è più generalmente ammessa per le lesioni della cauda. Tranne questi casi speciali, la maggioranza dei chirurgi esclude l'intervento nel primo momento e consiglia un certo tempo di attesa. Spesso anche con sintomi d'interruzione completa del midollo, si possono avere dopo alcuni giorni ritorni parziali di motilità o di sensibilità; già talvolta, dopo poche ore, può ripresentarsi qualche riflesso (p. es. il Babinski). In questi casi i pareri sono ancora discordi; ma se all'esame neurologico e radiografico preciso può stabilirsi che i sintomi sono dovuti a compressione, si comprende come un'operazione possa riuscire utile. Nelle fratture da arma da fuoco di cui s'è fatta larga esperienza nella guerra mondiale, può essere giustificato un intervento, per quanto si debba tener conto della frequenza di ferite di altri organi (pleura, peritoneo, visceri, reni ecc.) seguendo nel resto la regola generale della revisione della ferita a scopo di disinfezione.

Occorre usare grandi cautele per non aggravare gli spostamenti (sia nel trasporto del ferito sia nelle manovre chirurgiche, che consisteranno sempre in una laminectomia, spesso atipica e parziale), asportare solo i pezzi ossei mobili, non aprire la dura se integra; se vi è sotto sangue si può aspirare; conviene invece suturarla se è lesa. Il trattamento di questi malati con lesioni midollari, sia non operati sia operati, deve mirare sopra tutto a evitare i facili decubiti (cambiare spesso i punti di pressione, con uso di materassi ad acqua o ad aria, ecc.) e le cistiti e le consecutive infezioni ascendenti dovute alla paralisi vescicale (cateterismo, lavaggi ecc.). M. Wilms ha proposto ed eseguito nelle paraplegie persistenti l'amputazione alta di entrambi gli arti inferiori e la formazione di una fistola uretrale perineale per facilitare il vuotamento della vescica e diminuire la possibilità di decubiti. Queste sono infatti le cause di morte più frequenti nelle interruzioni basse; in quelle alte molto spesso si ha morte rapida, talora dopo un decorso febbrile, anche senza infezione, per rammollimento progressivo del midollo. L'intervento chirurgico può essere indicato anche a distanza dal trauma per relitti di lesioni spinali o radicolari. Con ricerche precise (esame neurologico, radiografia, esame del liquor, lipiodol ecc.) si può stabilire se i disturbi residui siano dovuti a compressione o aderenze, e in questi casi l'intervento a scopo decompressivo o di distacco di aderenze o vuotamento di raccolte cistiche può giovare, tanto più quando la lesione è bassa (cauda); anche per dolori persistenti o per spasmi può essere indicato operare (v. sotto).

Il capitolo dei tumori è quello in cui più sicuramente risulta il valore dell'intervento chirurgico. E tanto più in quanto, contrariamente alle idee prima prevalenti, lo studio anatomo-patologico ha dimostrato come la maggior parte dei tumori primitivi che determinano fenomeni di compressione del midollo, sono extramidollari e di natura benigna e in genere bene incapsulati (fibromi, endoteliomi, neurinomi, gliomi), mentre più rari sono i maligni (metastatici nelle vertebre [cancri] o primitivi nelle meningi o nel midollo; sarcomi, gliomi infiltrati, ecc.) e quindi un intervento chirurgico, purché tempestivo, può portare una guarigione definitiva. È evidente quindi l'importanza di una diagnosi precoce; poiché è dimostrato che una compressione midollare progressiva, come può dare un tumore, quando venga esercitata per un tempo lungo (uno o due anni; secondo alcuni si può giungere a tre), anche tolta completamente e quindi ottenuta la guarigione definitiva del processo morboso, non permette il ripristino più o meno completo della funzione del midollo. Si comprende come, pur salvando la vita di questi malati, ma lasciandoli paraplegici e con disturbi vescicali, rettali e trofici, il successo non sia affatto soddisfacente.

La diagnosi deve quindi essere fatta il più sollecitamente possibile, valendosi di tutti i mezzi noti; oltre l'esame neurologico completo, l'esame del liquor, specialmente la xantocromia, l'aumento della pressione, il blocco del liquido, l'aumento di globuline e proteine, ecc., l'esame radiologico semplice e coll'introduzione di sostanze opache, lipiodol, iodipina. Questo specialmente a scopo chirurgico assai importante, perché può dare con precisione il livello cui intervenire, e, stabilendo il limite superiore e inferiore della compressione, anche l'estensione del tumore. È bene ricordare come qualunque causa comprimente può dar sintomi simili a quelli di un tumore e che, se è facile in genere distinguere una lesione traumatica o una tubercolare (Pott), può essere difficile e talora impossibile escludere altri processi: cisti (specialmente echinococcosi vertebrale, relativamente frequente), meningiti sierose circoscritte, lesioni sifilitiche, specialmente nel primo stadio dei dolori radicolari, ecc. Senza dilungarsi su questo punto, che va di là del puro trattamento chirurgico, è però necessario ricordarlo, anche perché in massima parte questi processi traggono pure vantaggio dall'intervento e quindi è inutile e può invece essere assai dannoso attendere per precisare la diagnosi, ed è preferibile operare quando vi siano tutti i segni di una compressione meccanica progrediente.

In particolare, mentre l'intervento è di regola escluso nei tumori metastatici (per lo più vertebrali), è invece indicato nei tumori benigni primitivi delle vertebre comprimenti il midollo (specialmente encondromi, osteomi, e come abbiamo già ricordato echinococcosi), relativamente rari; e soprattutto in quelli delle meningi sia extradurali (25%), sia intradurali (57%); ricordiamo la varietà interessante "a orologio a polvere" con una porzione extrarachidea che è necessario riconoscere e asportare, tanto più che si tratta in genere di tumori benigni, sovente neurinomi; e anche in quelli intramidollari, fortunatamente rari, in cui, seppure ritenuti finora di là dalle possibilità chirurgiche, si sono, in alcuni casi di neoplasmi circoscritti, ottenuti successi incidendo la commessura posteriore e ottenendo così l'enucleazione quasi spontanea del tumore, in primo o in secondo tempo (C. A. Elsberg, M. Rothmann). L'intervento deve essere compiuto per laminectomia larga, dopo precisata esattamente la sede (v. sopra), preferibilmehte con processi osteoplastici semplici (O. Cavicchia, R. Alessandri), esaminando accuratamente tutto il canale ed eventuali propaggini fuori di esso, e con l'asportazione il più possibile completa del tumore: giova aprire la dura solo quando è necessario, rispettare attentamente, non soltanto il midollo, ma anche le radici, sezionandole solo se necessario e nel minor numero possibile.

Nel capitolo delle flogosi acute e croniche del midollo e delle meningi esistono pure condizioni in cui la chirurgia può agire con vantaggio.

Una pachimeningite circoscritta, come quella detta ipertrofica da J.-M. Charcot e A. Joffroy e per lo più localizzata al tratto cervicale o dorsale superiore, di natura ed etiologia incerta, può determinare sintomi di compressione simili a quelli di un tumore; l'intervento e l'escissione del tratto ispessito ha dato spesso guarigione o miglioramento.

Abbastanza frequentemente si possono avere raccolte flogistiche extradurali; talora a decorso acuto, come localizzazioni piogeniche di focolai suppurativi anche lontani o di osteomielite acuta delle vertebre; in questi casi occorre far la diagnosi presto, poiché si ottengono buoni risultati solo se s'interviene (laminectomia, vuotamento, drenaggio) prima che si stabilisca una paraplegia flaccida.

In altri casi l'andamento è più lento e può far pensare a un neoplasma e la flogosi può essere semplice o specifica; specialmente difficile riesce la diagnosi nei casi di flogosi semplice o cronica, spesso post-tifosa: l'intervento è utile togliendo la compressione, senza mai aprire la dura. Nella forma specifica, legata con le lesioni così frequenti della colonna vertebrale (Pott) la diagnosi è più facile, e non si richiede in genere altro intervento all'infuori del trattamento ortopedico o chirurgico della lesione vertebrale, o l'aspirazione degli ascessi. Soltanto in casi eccezionali per persistenza dei segni di compressione che generalmente non sono dovuti all'angolazione della colonna, ma allo sviluppo di masse fungose extradurali, può essere indicato un intervento (laminectomia o costo-transversotomia).

Anche lesioni talora primitive, più spesso secondarie (post-traumatiche o da lesioni midollari, specialmente lue) delle meningi molli (aracnoide, pia) con esito in aderenze circoscritte, o talora con formazione di raccolte liquide (pseudo-cisti) possono dare sintomi di compressione localizzata, spesso assai difficili a distinguersi dai tumori. L'intervento del resto (laminectomia) che dà decompressione, con la separazione delle aderenze (è facile che si riformino) e specialmente col vuotamento di raccolte liquide può dare notevoli miglioramenti.

Anche nelle meningiti acute purulente (cerebro-spinali) sono stati tentati interventi operatorî (apertura dello speco vertebrale e della dura con drenaggio nelle parti più declivi [sacrale], combinata talora col drenaggio della cisterna magna e con la puntura dei ventricoli).

Ricordiamo infine come anche nella siringomielia, malattia sinora incurabile e che determina con la colliquazione di masse gliomatose intramidollari o per flogosi ependimali raccolte liquide localizzate, più spesso nella porzione cervicale inferiore e dorsale superiore, ma anche in altre sezioni, si è tentata e con successo una cura chirurgica (L. Poussepp) consistente nel vuotamento o meglio nell'apertura della raccolta liquida centrale con piccole incisioni fatte posteriormente attraverso la commissura o a pochi millimetri da questa, lasciando in comunicazione il canale centrale con lo spazio sottodurale, e suturando esattamente la dura; l'incisione secondo W. A. Oppel si può fare anche lateralmente. I risultati ottenuti fanno sperare anche in questo campo con indicazioni più precise notevoli vantaggi.

Alla chirurgia del midollo appartengono anche le operazioni rivolte alla cura di spasmi muscolari o paralisi spastiche o delle crisi dolorose specie gastriche dei tabetici, per cui primo le consigliò G. Mingazzini, e che dalla sezione intradurale delle radici spinali posteriori (O. Forster), attraverso operazioni simili extradurali (N. Guleke) o extravertebrali (sezione dei rami comunicanti, Y. Royle e altri) vanno sino alle più recenti e ardite operazioni di sezione intradurale oltre che delle radici posteriori (sensitive) anche delle anteriori (motorie) nel tratto toracico (per le crisi gastriche dei tabetici), e alla cordotomia con sezione dei fascicoli anterolaterali.