meningite

meningite

Patologia infiammatoria delle leptomeningi, che rivestono l’encefalo e il midollo spinale. È caratterizzata da un anomalo numero di globuli bianchi all’interno del liquido cefalorachidiano (LCR). Le meningi sono tre: la pia madre, l’aracnoide, e la dura madre. La m. batterica riflette un’infiammazione dell’aracnoide e dell’LCR che riveste gli spazi subaracnoidei e i ventricoli cerebrali. La m. è una delle 10 più frequenti cause di morte per patologia infettiva, ed è responsabile di circa 135.000 decessi nel mondo ogni anno. Coloro che sopravvivono possono avere sequele di tipo neurologico.

Eziologia

Gli agenti eziologici possono essere batterici, virali (in genere con m. benigne e tendenza all’autolimitazione) e, più raramente, micotici o tubercolari. Una m. batterica può essere acquisita in comunità, anche associata alle cure sanitarie, ovvero insorgere in pazienti ospedalizzati o sottoposti a procedure invasive o a trattamenti medici prolungati. La maggior parte delle m. è secondaria a un’infezione delle mucose delle prime vie aeree, quale una rinofaringite, un’otite o una sinusite e si propaga per via diretta, per via ematica, linfatica, o (virus), per via nervosa. Gli agenti infettanti delle m. associate a procedure invasive si propagano per lo più per via ematica. I principali agenti eziologici di m. comunitaria sono Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, e (soprattutto in pazienti con meno di 3 mesi o più di 50 anni, o con deficit dell’immunità cellulomediata), Listeria monocytogenes. Le m. associate a procedure sanitarie sono più frequentemente causate da Staphylococcus aureus, da specie di Staphylococcus coagulasi negative e da bacilli gram-negativi spesso multi-antibioticoresistenti; queste m. insorgono solitamente in pazienti dei reparti di terapia intensiva, con traumi cranici, sottoposti a interventi neurochirurgici, oppure nei portatori di derivazioni ventricolari interne o esterne. Le m. fungine, prevalentemente causate da Cryptococcus neoformans, riguardano oggi quasi esclusivamente i soggetti immunodepressi o con malattia da HIV; le forme tubercolari sono anch’esse in parte legate all’immunodepressione, e in parte a focolai specifici o a forme disseminate non trattate.

Sintomi e segni

I pazienti affetti da m. si presentano di solito con una sintomatologia evidente e rapidamente evolutiva verso il coma. La classica triade sintomatologica è rappresentata da febbre, rigidità nucale e alterazione dello stato di coscienza. Anche la cefalea è abbastanza comune, tipicamente generalizzata e spesso confusa per una banale emicrania. La rigidità nucale può essere facilmente evidenziata osservando l’incapacità del paziente ad appoggiare il mento sullo sterno, oppure tramite manovre semeiologiche come il segno di Kernig (incapacità di estendere completamente le gambe) e quello di Brudzinski (flessione delle anche e delle ginocchia quando si flette il collo). Alcuni batteri, soprattutto N. meningitidis, possono causare manifestazioni cutanee, quali petecchie e porpora palpabile. I sintomi possono accompagnarsi alla comparsa di deficit neurologici focali, incluse epilessia (spec. per la m. da Haemophilus), e patologie dei nervi cranici, papilledema, perdita dell’udito da distruzione suppurativa della coclea nell’orecchio interno. Le sequele neurologiche sono ridotte dal tempestivo trattamento cortisonico con desametasone.

Procedure diagnostiche

Ogni paziente con sintomi tipici di m. va rapidamente sottoposto a prelievo per emocolture e alla puntura lombare. Quest’ultima viene posticipata talvolta all’esecuzione di una TC (finalizzata a escludere la presenza di una massa cerebrale); è raccomandato comunque il prelievo precoce per emocolture, perché l’inizio empirico della terapia antibiotica e della terapia cortisonica prima delle emocolture può precludere una diagnosi eziologica. Alla puntura lombare la pressione dell’LCR è elevata: superiore a 180 mm di H2O, e se supera i 400 denota edema cerebrale. L’analisi dell’LCR suggerisce una m. se sono presenti più di 5 globuli bianchi/μL. Inoltre l’LCR dei pazienti con m. contiene un aumentata quantità di proteine (>50 mg/dL) e una concentrazione di glucosio <40 mg/dL con un rapporto LCR/siero <0,4. Bisogna tuttavia ricordare che una pleiocitosi liquorale (cioè un’eccessiva presenza di cellule nell’LCR) può anche essere causata da una puntura lombare traumatica, da una emorragia intraparenchimale o subaracnoidea. Un esame batteriologico (al microscopio e poi colturale) dell’LCR è sempre raccomandato, poiché in base alle caratteristiche delle colonie è possibile giungere rapidamente a una diagnosi eziologica: la presenza di diplococchi gram-negativi è suggestiva per N. meningitidis; di diplococchi gram-positivi per Streptococcus pneumoniae; di coccobacilli gramnegativi pleomorfi per Haemophilus influenzae; di bacilli o coccobacilli gram-positivi per Listeria monocytogenes. La diagnosi può anche avvalersi di test rapidi che ricercano alcuni antigeni solubili appartenenti ai patogeni più frequentemente causa di m.; si usano anche metodiche molecolari quali la PCR (Polymerase Chain Reaction) che rileva la presenza di DNA batterico o virale all’interno dell’LCR.

Prognosi e terapia

La m. batterica, anche in caso di trattamento antibiotico appropriato, è una patologia gravata da una mortalità compresa tra il 13 e il 27%. La prognosi è peggiore nei pazienti in cui il trattamento viene iniziato tardivamente. Vi è quindi consenso nel raccomandare un inizio precoce di una terapia antibiotica ad ampio spettro (salvo quanto detto sopra riguardo al prelievo per emocolture, che deve essere fatto prima dell’inizio della terapia antibiotica). In casi di m. comunitaria è raccomandato l’utilizzo di una cefalosporina di III generazione (cefotaxime o ceftriaxone) ad alte dosi, per l’ampio spettro d’azione e l’eccellente penetrazione nell’LCR in condizioni di infiammazione. L’aumentata prevalenza di ceppi multiresistenti di S. pneumoniae, soprattutto negli USA, consiglia l’aggiunta empirica di vancomicina. In tutti i pazienti con meno di 3 mesi o con più di 50 anni è raccomandabile l’aggiunta dell’ampicillina, attiva su Listeria monocytogenes. I pazienti con m. associata alle cure sanitarie devono essere trattati empiri­camente con un farmaco attivo su stafilococchi meticillina-resistenti (vancomicina o linezolid), associato a un farmaco con attività verso bacilli gram-negativi e buona penetrazione nell’LCR, quale meropenem o imipenem. Gli steroidi sistemici (desametasone) sono comunque raccomandati in tutti i casi per la loro capacità di ridurre l’edema infiammatorio cerebrale e le sequele neurologiche, e vanno somministrati contemporaneamente alla prima dose di antibiotico. I risultati delle colture del sangue e del LCR inducono successivamente ad aggiustamenti e a eventuali variazioni nella chemioterapia antibiotica (spec. in presenza di infezioni fungine o tubercolari).