Medicina basata sulle prove di efficacia
Medicina basata sulle prove di efficacia
La medicina delle prove di efficacia, nota anche come medicina basata sulle evidenze (EBM, Evidence-based medicine), è un metodo clinico ideato per il trasferimento delle conoscenze derivanti dalle ricerche scientifiche alla cura dei singoli pazienti. David L. Sackett, considerato il padre del metodo, l'ha definita "l'uso esplicito e coscienzioso delle migliori prove scientifiche nel prendere decisioni nella pratica medica". Benché i medici abbiano sempre utilizzato dati scientifici per curare i pazienti, la EBM è una metodologia formalizzata che rappresenta un approccio più rigoroso e sensibilmente diverso da quello storicamente praticato in precedenza. Nella storia della EBM si possono indicare alcune tappe principali.
1972: l'epidemiologo inglese Archibald Cochrane scrive nel suo libro Effectiveness and efficiency che è fonte di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, le revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria.
1981: i ricercatori della McMaster Medical School pubblicano in Canada How to read clinical journals, una serie di articoli tradotti in sette lingue per l'importanza che viene loro riconosciuta, sulle modalità di lettura e valutazione critica della letteratura medica.
1986: l'attenzione dei metodologi si sposta sul modo di utilizzare la letteratura biomedica per affrontare specifici problemi clinici.
1991: l'espressione 'evidence-based medicine' compare per la prima volta in letteratura come titolo di un editoriale della rivista "ACP Journal Club", dell'American College of Physicians.
1992: il movimento della Evidence-based medicine viene presentato sulla rivista dell'American Medical Association.
1993: viene fondata la Cochrane Collaboration, un gruppo di lavoro internazionale, indipendente e no profit, per preparare, aggiornare e diffondere revisioni sistematiche degli studi clinici sugli effetti dell'assistenza sanitaria, in modo da fornire le basi per la pratica clinica fondata su prove scientifiche.
1996: Sackett chiarisce in un famoso articolo sul "British Medical Journal" cosa sia precisamente la EBM.
La produzione di revisioni sistematiche delle ricerche scientifiche nei singoli campi della medicina si sviluppa progressivamente: 2500 revisioni prodotte solo dalla Cochrane Collaboration fino al 2005, oltre a 1500 protocolli per la realizzazione di ulteriori revisioni (fig. 1). Le revisioni, oltre a numerose altre pubblicazioni, vengono rese disponibili in formato elettronico e su internet, e il metodo diviene una delle basi fondanti della pratica clinica in tutto il mondo e in ogni ambito assistenziale.
Pratica clinica tradizionale ed EBM
Nella pratica clinica tradizionale, i fondamenti scientifici delle decisioni mediche sia nel processo diagnostico, sia in ambito terapeutico non sono mai stati espliciti e sistematici, ma fondamentalmente sono sempre stati basati sull'esperienza professionale del medico e perciò dipendenti dal suo livello di aggiornamento e dall'affidabilità delle fonti utilizzate. Con l'epidemiologia clinica da cui discende la EBM (Evidence-based medicine) cambiano in modo sostanziale i criteri per la valutazione critica delle ricerche, quindi la natura e la consistenza delle 'prove' su cui si deve basare la pratica clinica: perdono, per esempio, quasi del tutto di importanza le osservazioni su casistiche individuali o di singoli centri; i concetti e le relazioni di causa-effetto vengono valutati sulle popolazioni oggetto di ricerche con apposite analisi e sofisticati strumenti statistici, per misurarne parametri quali la significatività e gli intervalli di confidenza; all'osservazione fatta sul singolo paziente viene riconosciuta una valenza puramente aneddotica rispetto alla produzione di conoscenza, e non vengono più prese in considerazione (se non nel ragionamento clinico o nella generazione di ipotesi per ulteriori ricerche) le deduzioni fisiopatologiche o altre analoghe estrapolazioni, a cui non si riconosce alcun valore dimostrativo per esempio rispetto all'efficacia dei trattamenti. Ciò ha determinato anche cambiamenti sulla progettazione e realizzazione delle ricerche, che debbono tener conto sin dall'inizio delle possibili obiezioni, conformandosi anch'esse ai principî della EBM, sulla cui base ne sarà valutata l'utilità pratica e quindi l'applicabilità. Nell'insieme, la ricerca dell'obiettività delle conoscenze determina nei medici un atteggiamento di scetticismo critico, a seguito del quale vengono rimesse in discussione consuetudini a volte date per scontate da tempo.
I limiti dell'esperienza individuale dei medici, a cui la EBM si propone di ovviare, sono diversi: è soggettiva e selettiva (si ricordano più facilmente casi particolari, eccezionali o importanti per le loro conseguenze); è variabile a seconda della collocazione professionale e della durata dell'attività; non si può avvalere di tutti i dati prodotti dalla ricerca, né riesce a tenere conto adeguatamente degli aggiornamenti, specialmente perché la produzione e pubblicazione di nuove ricerche è continua, imponente e dispersa su migliaia di riviste scientifiche di varia attendibilità (ca. un milione di articoli medici, anche se solo una parte sono di ricerca, vengono pubblicati ogni anno su oltre 20.000 riviste scientifiche). Inoltre la qualità delle ricerche in ambito clinico è molto variabile: le conclusioni degli studi hanno sempre dei limiti di generalizzabilità o trasferibilità nel singolo caso, e debbono essere perciò valutate criticamente rispetto a standard comprovati; infine i risultati sono talvolta comunque contraddittori o non definitivi, e dovrebbero essere perciò analizzati complessivamente, con opportune metodologie statistiche (metanalisi e revisioni sistematiche di tutti gli studi pubblicati su un medesimo ambito), idonee a derivarne una conclusione non ambigua (se possibile e nei limiti in cui i dati lo permettono) o rimandando a ulteriori ricerche se persistono incertezze o discrepanze. Un altro limite della pratica tradizionale, sottolineato dalla EBM, consiste nel valorizzare l'esperienza individuale del medico, spesso attribuendo un privilegio all'autorità a discapito del fondamento scientifico.
Critiche, limiti e potenzialità della EBM
Quando iniziò a diffondersi, la EBM suscitò entusiasmi, ma anche reazioni negative nella comunità professionale medica. Fu sollevato il dubbio che l'intenzione di stabilire un rapporto più stretto tra le decisioni mediche e le prove scientifiche, fosse diretta principalmente a razionare l'uso di farmaci e di tecnologie mediche per scopi di economia, e che minimizzasse l'importanza dell'esperienza dei medici, con conseguenze deleterie per la pratica clinica. Un'obiezione ricorrente è che la pratica clinica, specialmente per il suo ethos umanitario e per la singolarità dei pazienti e dei loro bisogni, non è riducibile al trasferimento sul paziente dei risultati delle ricerche (che riportano le medie rilevate sulle popolazioni studiate, a cui l'individuo singolo non è necessariamente assimilabile); inoltre è stato affermato che la EBM rischiava di sostituire di fatto l'autorità degli esperti con quella delle prove scientifiche, o l'esperienza dei clinici con quella dei metodologi della ricerca. Mentre l'accusa di prestarsi a intenzioni economicistiche era infondata (sebbene non siano rari i tentativi in tal senso), a proposito dell'esperienza individuale del medico David L. Sackett intervenne sul "British medical journal", precisando che "praticare la EBM significa integrare l'esperienza clinica individuale con le migliori conoscenze derivanti dalla revisione sistematica delle ricerche cliniche. Senza l'esperienza clinica, la pratica rischia di subire la tirannia delle prove scientifiche, perché anche le migliori evidenze possono essere inapplicabili o inappropriate per il paziente. Senza utilizzare i migliori risultati della ricerca clinica, la pratica rischia di divenire rapidamente obsoleta, con danno per il paziente. Nessuna delle due, da sola, è sufficiente" (Sackett 1996, p. 72).
In realtà, la EBM non ha molta utilità (o non è applicabile) nelle fasi iniziali del processo clinico, che sono critiche per le successive decisioni: raccolta della storia clinica, esame fisico del paziente per rilevare i segni di patologie e generazione di ipotesi diagnostiche da parte del medico di fronte a un caso clinico. Queste fasi seguono stili professionali, abilità e processi cognitivi che attualmente non possono essere formalizzati né standardizzati (se non in modo grossolano), ma fortemente correlati all'esperienza. Inoltre la EBM è un metodo per la risoluzione di problemi strettamente clinici, riducibili a domande semplici e che siano stati oggetto di ricerche scientifiche: non si applica perciò a tutti gli aspetti pertinenti alla professione medica, né è adatta ad affrontare tutti i bisogni dei pazienti che possono emergere nelle consultazioni mediche e dall'esperienza del paziente con la sua malattia. Questi aspetti sono talvolta oggetto di ricerche denominate 'qualitative', in contrapposizione alla natura 'quantitativa' di quelle che esaminano e producono dati misurabili.
La EBM va perciò collocata nel processo clinico e assistenziale in modo appropriato, evitando integralismi e visioni estremizzate, perché, nella pratica medica, dicotomie quali soggettività/oggettività o individuo/popolazione non possono essere cancellate. In sostanza si tratta di un metodo che non può essere l'unico riferimento professionale, né assumere un valore normativo di tipo etico: le ricerche producono dati, mentre la pratica medica si basa anche su valori condivisi, in primis (ma non solo) tra medico e paziente, e su questo piano il rigore del metodo non può garantire la sensatezza delle domande a cui la ricerca abbia dato risposte. Tuttavia, secondo i principî della EBM, il medico ha la responsabilità di decidere tenendo conto di tutti i dati pertinenti al caso clinico e deve, quindi, essere capace di esplicitare in quali casi essi non siano, eventualmente, da ritenersi pertinenti o applicabili a quello che sta affrontando.
La forza delle prove scientifiche prodotte in ciascun ambito medico dipende dalle metodologie di ricerca possibili in quell'ambito. Le ricerche ritenute metodologicamente più affidabili sono di tipo sperimentale, come avviene negli studi clinici randomizzati e controllati, e la EBM si presta perciò particolarmente a essere utilizzata per la valutazione di efficacia di interventi medici quali le terapie o gli screening per la diagnosi preclinica di patologie in fasi asintomatiche, che possono infatti essere studiate in condizioni sperimentali rigorose (quali, per es. i trial clinici randomizzati e controllati); in buona parte la EBM è stata quindi applicata alle terapie farmacologiche. In misura minore, essa si presta a supportare altre fasi dei processi assistenziali medici, quali la valutazione dei test diagnostici, della prognosi, della qualità delle cure o del rapporto costo-efficacia (di particolare interesse per i sistemi sanitari) e studi sulle cause delle malattie.
Metodologia EBM nel processo clinico
Sul piano metodologico, il procedimento della EBM di fronte a un problema clinico segue quattro tappe: (a) trasformare la necessità di informazioni in domande semplici (per es., qual è l'affidabilità di un certo test clinico, di laboratorio o strumentale, per la diagnosi di una patologia, oppure se un determinato farmaco è risultato efficace in una data malattia e più o meno efficace di un altro o di nessun trattamento); (b) cercare e selezionare le risposte negli studi clinici migliori pubblicati in proposito (consultando per lo più banche dati: libri e trattati non riportano necessariamente le migliori prove scientifiche perché sono rapidamente obsoleti, spesso già nel periodo intercorrente tra la redazione e la pubblicazione, e risultano quindi poco affidabili); (c) valutare criticamente gli studi trovati in rapporto alle domande poste (seguendo, per es., una check-list come quella nella tab.1, specifica per l'oggetto della ricerca pubblicata che si sta consultando, e stabilendo se e quanto i dati siano validi e applicabili al caso clinico che si sta affrontando); (d) applicare infine opportunamente, se è possibile e giustificato, i risultati al caso concreto.
Il procedimento indicato nei quattro punti, in teoria, può essere appreso con relativa facilità (sono peraltro numerosi i corsi di apprendimento e formazione proposti ai medici con questa finalità), tuttavia i bisogni informativi dei medici non sono sempre facilmente traducibili in domande semplici e anche il reperimento e l'analisi critica delle migliori ricerche risultano nella pratica tutt'altro che facili. Il processo, nei termini in cui è formalizzato, risulta quindi complesso e dispendioso in termini di tempo, ciò che ne limita l'utilizzo nella routine clinica. La consultazione delle banche dati della letteratura scientifica permette di accedere alle fonti migliori, spesso aggiornate quasi in tempo reale rispetto alla pubblicazione degli studi originali. La più importante, con oltre 15 milioni di citazioni da 4700 riviste mediche, è Medline, della National Library of Medicine, disponibile gratuitamente su internet. L'uso di tali fonti richiede però la capacità di impostare e selezionare le chiavi di ricerca e può facilmente restituire decine o centinaia di articoli pubblicati, spesso su riviste difficilmente reperibili, anche se i lavori più importanti sono in genere pubblicati su un numero ristretto di riviste maggiori.
Perché l'operazione abbia successo è necessario essere certi, in ciascun caso specifico, che l'interrogazione fatta dal medico nella consultazione delle banche dati abbia effettivamente estratto tutti gli studi importanti e attinenti all'oggetto: ciò richiede esperienza e conoscenza della struttura di indicizzazione del data base, oltre che dei comandi per impostare le estrazioni (la disponibilità di numerosi libri che insegnano i procedimenti ne testimonia la complessità). Medline presenta inoltre solo il riassunto (abstract) degli articoli, pur contenendo i rimandi all'articolo originale, se disponibile in internet. L'abstract è però di norma del tutto insufficiente per un'accurata valutazione della qualità dello studio, specie sul piano della trasferibilità dei risultati al caso specifico (operazione che presuppone la comparabilità del paziente con quelli inclusi negli studi). Inoltre la valutazione critica delle ricerche pubblicate richiede una specifica formazione e competenza sulle metodologie (anche statistiche) e i possibili limiti della ricerca, cosa non sempre alla portata del medico. Per superare queste difficoltà, diversi organismi scientifici, indipendenti o legati a istituzioni sanitarie, realizzano e aggiornano continuamente revisioni sistematiche della letteratura in numerosissimi campi, diffondendole (autonomamente o concedendo il diritto di diffusione) attraverso libri, riviste, newsletter, journal club, supporti informatici e siti web in internet.
La Cochrane Collaboration (una trentina di centri nel mondo che coordinano revisori e specialisti) è una delle maggiori organizzazioni internazionali che si occupano di effettuare revisioni sistematiche (fig. 1), analizzando con metodologie rigorose e standardizzate tutti gli studi clinici pubblicati sugli effetti dell'assistenza sanitaria (in primis la pratica clinica) in ciascun ambito. Le rende poi disponibili in un data base (su supporto informatico o accessibile anche in internet), le aggiorna, e promuove anche ricerche nelle aree che lo richiedono. L'utilizzo delle revisioni sistematiche, oltre a semplificare notevolmente il reperimento delle informazioni, offre le migliori garanzie circa la qualità delle conclusioni e l'assenza di omissioni, perciò è oggi ampiamente preferito rispetto alla ricerca e analisi delle singole fonti originali.
Un altro utilizzo della EBM è finalizzato alla produzione di linee guida per la pratica clinica. In questo caso viene realizzato da gruppi di esperti un documento monografico su un determinato campo (per es., una patologia o un gruppo di patologie simili) e vengono date raccomandazioni sulle diverse fasi cliniche, dalla diagnosi alla terapia. Ciascuna raccomandazione deve essere adeguatamente referenziata e viene perciò graduata in base alla forza delle prove di efficacia che la supportano (un esempio è riportato nella tab. 2, ma esistono diversi sistemi di gradazione). La massima forza delle prove si ha perciò quando nel complesso vi sono più studi sperimentali con conclusioni concordanti (valutati mediante metanalisi o revisioni sistematiche), mentre il grado minimo di prova è attribuito all'opinione di esperti, a cui si ricorre in mancanza di dati maggiormente affidabili.
La EBM nella pratica clinica attuale
Attualmente tutti i medici (salvo quelli che praticano le cd. 'medicine alternative') e tutte le società scientifiche di medicina riconoscono che la pratica clinica debba essere informata in base alle migliori prove scientifiche, e quindi l'accettazione del metodo della EBM si può considerare in linea di principio pressoché universale, anche se si tratta pur sempre di uno strumento e non del fine dell'attività clinica. In realtà il metodo, almeno nei termini proposti nella sua forma originaria, viene applicato verosimilmente molto meno di quanto non sarebbe desumibile dalle dichiarazioni di principio. In parte ciò dipende dalle intrinseche difficoltà nel reperimento e nella valutazione degli studi scientifici e nella loro trasferibilità al caso clinico concreto, ma soprattutto dal persistere di abitudini professionali consolidate dalla routine (specie nell'uso dei test diagnostici e nelle decisioni terapeutiche), oltre che da forti influenze di contesto (per es., le preferenze dei pazienti, per lo meno nei termini in cui vengono percepite dai medici).
Vi sono tuttavia anche limitazioni oggettive: a parte le aree poco coperte dalle ricerche, sono talvolta rilevanti i limiti di trasferibilità dovuti a età, sesso, etnie dei pazienti e contesti assistenziali, oltre che alla coesistenza di più patologie concomitanti, comuni specie tra i soggetti anziani. La valutazione critica delle ricerche, specie in ambito terapeutico, determina inoltre non di rado notevoli differenze di interpretazione circa i limiti, l'attendibilità, la rilevanza, la significatività clinica e la trasferibilità che possono essere a esse riconosciute, lasciando inevitabilmente margini importanti di soggettività nel giudizio finale dei singoli medici, dei responsabili dei servizi sanitari e degli stessi pazienti. In ogni caso non vi sono dubbi sul fatto che la EBM abbia contribuito, in pochi anni e in modo sostanziale, a cambiare l'atteggiamento dei medici rispetto alle conoscenze scientifiche, alla natura e validità delle prove, e al modo in cui vengono prodotte e utilizzate.
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Siti internet
Quasi tutti i numerosi siti dedicati alla Evidence-based medicine riportano i link ad altri siti, fonti originali della letteratura, corsi di formazione e apprendimento per medici e riviste dedicate alla materia.
www.farmindustria.it/farmindustria/html/keiron_evidence.asp
http://ebm.bmjjournals.com/ (British medical journal Publishing Group Ltd. Evidence-based medicine)
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/ (Bandolier journal)
www.gimbe.org (GIMBE: Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze)
www.thecochranelibrary.com/
www.cochrane.it (Centro Cochrane italiano)
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi (National Library of Medicine. PubMed: Medline)
http://aifa.clinev.it/ (British Medical Journal Publishing Group. Clinical Evidence; ed. italiana)
www.cebm.net/ (Centre for Evidence-Based Medicine, Institute of Health Sciences, Oxford)
www.partecipasalute.it (sito di informazione critica per il pubblico)