GOZZO
GOZZO (prob. accorciamento di gargozzo; fr. goître; sp. pápera; ted. Kropf; ingl. goitre)
Sotto tale denominazione si comprendono condizioni patologiche diverse per natura e per origine; il carattere comune è costituito da un ingrossamento della ghiandola tiroide ad andamento benigno. La ghiandola tiroide infatti sta al centro del problema patogenetico del gozzo, benché non si possa negare che anche altri elementi costitutivi dell'apparecchio tiroideo (ghiandole paratiroidi, corpi post-branchiali, noduli timici) debbano in qualche raro caso venire presi in considerazione.
Caratteri istologici. - Una classificazione istologica precisa non è facile: comunemente vengono distinte una forma parenchimatosa diffusa, una forma iperplastica con turbe della secrezione colloidea (gozzo colloideo diffuso) e una forma adenomatosa (adenoma tiroideo), nella quale esiste uno sviluppo disarmonico fra connettivo e tessuto epiteliale, nel senso che le vescicole tiroidee non si presentano più in ammassi regolari, ma disordinatamente sparse, più o meno ricche di colloide. Alla varietà d'adenoma trabecolare apparterrebbe l'adenoma fetale nel senso di A. Wölfler, contraddistinto da un insieme di tralci epiteliali, variamente ramificati, pieni, senza colloide e spesso tra loro anastomizzati. Nell'adenoma si trovano quelle modificazioni che dall'infiltrazione colloidea (adenoma mixomatoso) a quella emorragica, dalla trasformazione pseudocistica alla calcarea costituiscono i quadri clinici dei gozzi dell'età adulta.
Una particolare entità nosologica è costituita dal gozzo esoftalmico (v. basedow: Morbo di Basedow).
Caratteri macroscopici. - Essi sono diversi, in analogia ai diversi caratteri istologici. Si ha così l'ipertrofia diffusa o gozzo follicolare o ghiandolare diffuso, ripetente i caratteri della ghiandola tiroide e quasi specifica dell'età giovanile; l'ipertrofia nodulare circoscritta, di particolare interesse chirurgico, poiché si presta alla tecnica dell'enucleazione, e le varietà del gozzo multinodulare parenchimatoso, colloide, cistico, fibroso, calcareo, facenti capo all'adenoma.
La ghiandola tiroide principale è, nella fortissima maggioranza dei casi, la sede d'origine del gozzo. La ghiandola, variamente ingrossata, occupa quindi la loggia media del collo, avanzandosi ora verso l'angolo della mandibola, ora dietro la stessa, ora contro la colonna vertebrale. Ne conseguono spostamenti di tessuti, compressione di organi e di sistemi (trachea, esofago, fascio vascolo-nervoso, ossa) con tutti quegli accidenti che è facile presumere (stenosi tracheale, esofagea, vascolare, paresi e paralisi dei vari nervi, irritazione dei rami simpatici); notevole il gozzo anulare, detto anche costrittore per la sua tendenza a comprimere dall'avanti all'indietro la trachea e la laringe, con minaccia di soffocazione. Si tratta quasi sempre della varietà parenchimatosa diffusa, mentre si ha il tipo nodulare nel gozzo pendolare e nel gozzo retrosternale, il cui punto di partenza con notevole frequenza è l'istmo.
Sintomatologia. - Riferendoci, come base, a quella del gozzo più comune e cioè del gozzo cervicale, essa può così venire riassunta: tumefazione ora simmetrica ora asimmetrica del collo, che segue i movimenti d'elevazione e d'abbassamento della laringe durante i movimenti di deglutizione. Tale sintomo è specialmente caratteristico nei gozzi sessili appena provvisti d'un largo peduncolo. Notevole, spesso, la ricca rete venosa sottocutanea della parte corrispondente alla tumefazione. L'aspetto e la consistenza variano a seconda della struttura anatomica e dello stadio d'evoluzione: accanto alla consistenza notevole del gozzo parenchimatoso sta la mollezza e pseudofluttuanza del gozzo colloideo: talvolta la tumefazione è pulsante (gozzo vascolare); talaltra a suo livello si può avvertire un soffio sistolico, che pare debba mettersi in rapporto con la presenza di dilatazioni cirsoidee di rami arteriosi o anche venosi. Tale soffio sarebbe, secondo alcuni autori, esclusivo del gozzo esoftalmico; ma tale restrizione è molto discutibile. A lato di questi sintomi rilevabili coi comuni mezzi semeiologici, altri ne stanno di natura funzionale che riguardano l'apparecchio respiratorio, il nervoso e il cardiovascolare. Sono palesi e frequenti le modificazioni nel timbro, nella tonalità e nella potenza della voce: questa è piuttosto gutturale, sorda, talvolta in falsetto (gozzo congenito, gozzo mixedematoso). Alle modificazioni della voce s'aggiungono spesso altri sintomi dipendenti dall'interessamento dei nervi ricorrenti: paresi e paralisi completa, rarissimamente bilaterale nel gozzo benigno. La compressione dei ricorrenti si manifesta con tosse convulsiva, secca, talvolta con bitonalità della voce, spasmo della glottide che può dare sintomi d'asfissia, cianosi, ambascia, ecc. Tali sintomi subiscono alternative legate alle modificazioni di volume, alle quali il gozzo è talvolta sottoposto in conseguenza d'iperemia, stasi, emorragie interstiziali. La compressione dei ricorrenti può portare all'afonia totale, per paralisi d'una corda vocale, talvolta parzialmente compensata da una maggiore estensione nel movimento della corda sana. La paralisi può avvenire in adduzione e in abduzione: quest'ultima è la più grave. I disturbi della respirazione si presentano di grado diverso, dalla lieve oppressione di respiro agli attacchi d'asfissia acuta. Questi possono dipendere da una brusca iperemia della mucosa laringo-tracheale, quanto da schiacciamento brusco della trachea; la quale d'altra parte può, per fatti degenerativi, offrire minore resistenza all'azione compressiva del gozzo. In queste condizioni neppure il tempestivo intervento chirurgico può talvolta salvare la vita del paziente. Il fatto meccanico però, d'indubitato valore nei gozzi anulari, fibrosi, nei gozzi retrosternali, non è il solo a spiegare l'asfissia; v'è anche la possibilità che forme congestizie ed edemizzanti della mucosa laringotracheale s'instaurino ogni qualvolta la tumefazione tiroidea subisce qualche modificazione circolatoria che porterebbe al suo aumento di volume; tale consensualità di fenomeni è spiegata dalla correlazione circolatoria fra tiroide e albero respiratorio. Né infine deve dimenticarsi l'importanza delle alterazioni polmonari e cardiache né la dispnea nervosa da compressione dei nervi dell'ilo polmonare, centrale e riflessa, dovuta a un'eccitazione prolungata dei centri respiratorî per parte di sangue troppo ricco d'acido carbonico, per spiegare da un lato l'insorgenza delle turbe asfittiche, dall'altro l'eventuale inanità della tracheotomia d'urgenza. Le alterazioni cardiache sono fra le più importanti. Dilatazione del cuore destro, miocardite parenchimatosa sono di concorde constatazione; ma per il cuore da gozzo i caratteri patogenetici non sono univoci: la natura tossica è forse in prima linea (adenoma tossico) e la delimitazione da forme fruste del gozzo esoftalmico non facilmente tracciabile. Si hanno infine le turbe nervose da compressione, la cui risultanza sono dolori nevralgici (brachiali, auricolari), paresi, bradicardia con o senza rallentamento del respiro, contrattura del diaframma. Meno chiari i rapporti del gozzo con le turbe d'indole simpatica.
Evoluzione e complicanze. - La grande maggioranza dei gozzi cresce lentamente; si verificano spesso nella loro compagine fenomeni congestizî, molto spesso legati a condizioni fisiologiche (pubertà, gravidanza, mestruazioni, parti, ecc.), ai quali s'accompagnano senso di tensione, di calore e di costrizione. Complicanza di maggior entità è l'emorragia, sia nei gozzi parenchimatosi sia in quelli cistici; in questi ultimi il versamento può essere tanto cospicuo da raddoppiare rapidamente il volume del gozzo e causare pericolosi fatti di compressione, specie sulla trachea. In qualche caso è stata osservata la rottura della sacca e l'infiltrazione del sangue nei tessuti peritiroidei, fino a conferire una colorazione bluastra alla cute.
Diagnosi. - Abitualmente non presenta serie difficoltà: tumefazione sottoioidea, per lo più mediana, mobile con la laringe nei movimenti di deglutizione. È questo un carattere che quasi con assoluta certezza permette la diagnosi differenziale del gozzo mediano da altre forme che possono simularlo. Più difficile può riuscire la diagnosi di natura, per la quale possono venire in discussione le congestioni di alcuni stati patologici, il gozzo esoftalmico o, meglio, l'adenoma tossico e, più raramente, il cancro iniziale. Importante è la diagnosi delle turbe funzionali, di natura sia nervosa sia secretiva. Tra le prime sono in prima linea quelle legate a irritazione o a paralisi del simpatico; tra le seconde debbono menzionarsi quelle che, sostenute da un'ipersecrezione, possono avvicinare il quadro del tiroidismo semplice a quello del distiroidismo del morbo di Flaiani-Basedow, senza però a questo omologarlo. D'altra parte, sono ben noti i quadri complessi della sindrome ipotiroidea.
La prognosi è varia e legata al tipo anatomico nonché alla topografia della tumefazione. L'età adulta rappresenta quella specialmente soggetta agli accidenti circolatorî, tossici e infettivi; la donna v'è facilmente predisposta. Nel quadro prognostico non bisogna perdere di vista la questione del cosiddetto gozzo metastatico, da alcuni autori anche recentemente ritenuto di natura benigna, mentre da altri invece è ascritto alle formazioni maligne.
Terapia. - I preparati iodici, sotto forma di sali o di combinazioni con acidi grassi (iodostarina), trovano senza dubbio la loro indicazione nelle forme iperplastiche diffuse, segnatamente della giovinezza. Sono invece controindicati nei gozzi nodulari. Il medicamento deve essere somministrato con prudenza e in dosi modestissime; sono sufficienti dosi di 1-3 milligrammi di sale per settimana. Buoni effetti si vantano da alcuni dalla somministrazione di preparati timici, specialmente nei casi con tendenza a sintomatologia basedowiana. I preparati timici possono trovare applicazione nei gozzi a sindrome ipotiroidea, ma la loro somministrazione deve essere anche più oculata che quella dei preparati iodici, segnatamente nei gozzuti obesi, diabetici e con tendenza al basedowismo.
La cura chirurgica trova indicazione nei casi nei quali la cura medica non ha avuto successo: inoltre nel gozzo cistico, nel gozzo nodulare, nei gozzi retrosternali e nei gozzi che presentano pericoli di compressione, d'emorragie, e in quelli dell'età adulta a evoluzione progressiva. I metodi possono essere varî; palliativi: legatura delle arterie, exotiropessia; radicali: enucleazione, tiroidectomia parziale. I risultati sia immediati sia a distanza oggi si possono considerare ottimi. Le recidive vere sono rarissime: più che eccezionali, quando l'operazione (tiroidectomia parziale, larga, bilaterale) è stata eseguita in soggetti che abbiano varcato il 40° anno.
Gozzo endemico. - Ingrossamento durevole e spesso progressivo della ghiandola tiroide, che s'osserva diffusamente fra gli abitanti delle regioni montuose, delle colline e delle pianure adiacenti. Già alla nascita si può rilevare un manifesto ingrossamento tiroideo o addirittura un piccolo gozzo; un modico ingrossamento della tiroide è di regola tra i bambini e i fanciulli nelle regioni gozzigene; in molti casi poi scema o rimane stazionario e non molto appariscente; in altri progredisce, formando lobi e bernoccoli e crescendo persino al punto da potere, con la compressione della trachea, rendere difficile la respirazione. All'inizio, il gozzo è formato dall'aumento degli elementi epiteliali che rivestono gli alveoli ghiandolari; più tardi molti di questi elementi epiteliali s'atrofizzano, gli alveoli si sfiancano riempiendosi a dismisura di sostanza colloide (gozzo cistico), o aumenta enormemente il connettivo interstiziale, che si trasforma in masse fibrose (gozzo fibroso). Se nel gozzo rimangono isolotti di tessuto abbastanza normale, la funzione tiroidea può essere sufficiente, e mancano i sintomi generali, somatici e psichici, dell'insufficienza tiroidea. Se, invece, il processo d'alterazione è eccessivamente diffuso, s'ha mixedema, lentezza del ricambio, torpore psichico e ogni altro sintomo dell'ipotiroidismo. Se poi l'insufficienza tiroidea si stabilisce precocemente nella prima infanzia, o addirittura durante la vita fetale, oltre al torpore s'ha l'arresto di sviluppo somatico e psichico che caratterizza il cretinismo (v.). In fondo, gozzo endemico e cretinismo endemico sono una stessa malattia; nel caso del cretinismo più completa e aggravata anche da una generazione all'altra per l'influenza nefasta dell'ipotiroidismo materno sullo sviluppo fetale.
Nel secolare dibattito circa le cause del gozzo e del cretinismo, sorsero innumerevoli teorie, che prendevano di mira l'acqua, l'aria, il suolo, gli alimenti come veicoli di miasmi, d'infezioni, d'intossicazioni; e così pure la miseria, il sudiciume, la degenerazione, la consanguineità, l'incesto. Prevalse spesso l'ipotesi dell'origine idrica della malattia, assumendo peraltro numerose forme: l'acqua era accusata ora per eccesso, ora per difetto d'una fra le tante sostanze che può contenere, ora come portatrice di germi infettanti o di tossici. Ma non v'è teoria contro la quale non siano state addotte osservazioni contrarie. Fra tante congetture, un fatto emerse sempre indiscutibile: l'efficacia dei preparati iodici contro il gozzo. La cura iodica è stata praticata inconsapevolmente dalla più remota antichità per mezzo d'infusi d'alghe marine o con le ceneri delle spugne. Dalle ceneri delle alghe marine trasse appunto l'iodio B. Courtois nel 1811. E nel 1820 J.-C. Coindet intuì e dimostrò, con J.-B. Dumas, che la virtù curativa delle alghe marine e delle spugne è dovuta allo iodio. Da allora la cura iodica del gozzo divenne popolare, benché, accanto ai successi, producesse anche insuccessi e talora anche inconvenienti, di cui soltanto oggi s'è potuta chiarire la ragione.
Nel 1850 G.-A. Chatin stabilì le proposizioni fondamentali d'una completa dottrina sulla genesi del gozzo in rapporto al difetto di iodio nell'ambiente: dottrina che le ricerche odierne confermano pienamente. Lo iodio è diffuso ovunque in natura: nel suolo, nell'acqua, nell'aria in quantità minime: per esempio, pochi milionesimi di grammo in un litro d'acqua. Nell'aria la quantità di iodio è minore a misura che si va più lungi dal mare e più in alto nell'atmosfera. Le piogge operano un continuo lavaggio dell'aria e ne asportano lo iodio, che peraltro continuamente vi ritorna con le correnti aeree, con le emanazioni terrestri e marine. Fra le acque, quella del mare è di gran lunga la più ricca di iodio, e quella dei fiumi è più ricca al piano che al monte. La rugiada ne è più ricca dell'acqua piovana, e questa ne è più o meno ricca, secondo i luoghi. Gli organismi sono collettori e accumulatori di iodio. Le piante lo assumono dall'aria, dall'acqua e dal suolo. I succhi vegetali sono più ricchi di iodio che le acque delle località corrispondenti. Il latte ne contiene più che i succhi vegetali, e un uovo circa quanto un litro di latte. I territorî ove infierisce il gozzo sono poveri di iodio nel suolo, nell'acqua, nell'aria, nei prodotti vegetali e animali che servono d'alimento. Il gozzo e il cretinismo sono sconosciuti nei paesi con regime iodico normale. Lo iodio è un rimedio specifico contro il gozzo, e questa malattia si può evitare con la somministrazione di quelle piccolissime quantità di iodio che costituiscono il minimo fabbisogno dell'organismo. La grande portata di queste vedute di Chatin si poté chiarire più tardi, quando H. Baumann scoperse che la tiroide umana contiene da tre a quattro milligrammi di iodio, e che lo iodio fa parte della secrezione specifica della tiroide. Le tiroidi più grosse, e specialmente i veri gozzi, sono più povere di iodio delle tiroidi normali. Le pesate sistematiche di R. Tenchini e A. Cavatorti stabilirono che nelle regioni prossime alle gozzigene il peso medio della tiroide è maggiore, persino doppio, che nelle città ove il gozzo è sconosciuto. Nei paesi infestati dal gozzo, U. Cerletti e G. Perusini trovarono che il 75% degli scolari presenta un ingrossamento tiroideo. In Svizzera, secondo H. Hunziker, quasi non v'è abitante che non abbia la tiroide troppo grossa; e secondo H. Wegelin e R. Stierlin la grande maggioranza dei neonati ha la tiroide già ingrossata.
Gli studî sperimentali di G. B. Grassi, le ricerche climatologiche di H. Hunziker in rapporto alla distribuzione del gozzo e del cretinismo e le analisi chimiche di R. Fellenberg hanno confermato e fatto rivivere la dottrina di Chatin. L'organismo umano ha bisogno di circa 50 milionesimi di grammo di iodio al giorno per conservare in efficienza la funzione tiroidea. Se la quantità di iodio assunta è minore, la tiroide s'ipertrofizza e in seguito degenera dando luogo al gozzo e all'insufficienza tiroidea che culmina nel cretinismo. Per prevenire il gozzo, basta ristabilire il bilancio iodico con la somministrazione di minime quantità di iodio. Le dosi eccessive, quando la tiroide sia iperplastica e non ancora atrofica, determinano fenomeni d'ipertiroidismo. Così si spiega pure l'intolleranza dei preparati iodici che è così frequente nei paesi ove il gozzo è endemico, sia pure in forma mite e non troppo diffusa. La somministrazione delle stesse minime quantità di iodio regolarizza la funzione tiroidea e sopprime l'intolleranza iodica. Nei ragazzi è utile procedere a una terapia scolastica con la somministrazione di dosi settimanali di iodio da 1 a 5 milligrammi, in pastiglie zuccherate o in cioccolatini. A questa terapia dovrà sostituirsi gradatamente la vera profilassi, inducendo tutta la popolazione a consumare, invece del comune sale di cucina, privo o estremamente povero di iodio, un sale leggermente iodato, che contenga un grammo di ioduro potassico su 100 o 200 chilogrammi. In America, in svizzera e anche in Italia l'applicazione di questi criterî curativi e profilattici ha dato risultati eccellenti. Ma occorre che questa profilassi venga compiuta dallo stato ovunque ce n'è bisogno: a questo modo, nel volgere di qualche generazione, il gozzo endemico e il cretinismo scomparirebbero.
Bibl.: J.-Ch. C. Coindet, Découverte d'un nouveau remède (iodine) contre le gôitre, in Bibl. univ. de Génève, 1820; H. Hunziker, Die Prophilaxe der grossen Schilddrüse, Berna e Lipsia 1924; E. Lugaro, La profilassi dell'endemia gozzo-cretinica, Firenze 1927.
Per il gozzo degli Uccelli, v. uccelli: Anatomia.