GINOCCHIO
GINOCCHIO (da genuculum, dimin. del lat. genu "ginocchio"; fr. genou; sp. rodilla; ted. Knie; ingl. knee)
È situato fra la coscia e la gamba: nell'uomo presenta anteriormente (fig. 1) sulla linea mediana, a gamba tesa, una sporgenza piana a contorno arrotondato formata dalla rotula, sotto la quale s'osserva un lungo cordone appiattito e sporgente, formato dal legamento rotuleo, che si continua in basso sulla cresta tibiale; ai due lati della rotula e del suo legamento si vedono due depressioni più o meno profonde; sopra la rotula negl'individui magri si osserva una lieve depressione. Nei bambini e nelle donne il grasso sottocutaneo abbondante imprime a tutta la regione un profilo più regolare, uniformemente arrotondato. La faccia posteriore del ginocchio è lievemente convessa e presenta nella sua parte centrale una plica lievemente obliqua dall'alto al basso e dall'esterno all'interno, che corrisponde alla piega del gomito. La cute che riveste la faccia anteriore del ginocchio è spessa e ruvida nelle persone che s'inginocchiano di frequente, verso i lati e posteriormente è più sottile e più fine.
Tre ossa concorrono a costituire l'articolazione del ginocchio, il femore, la tibia e la rotula (fig. 2). Il femore s'articola eon la tibia e non col perone. L'asse del femore e quello della tibia non formano una linea retta, ma un angolo ottuso a livello del ginocchio, aperto all'esterno, per cui il ginocchio è, rispetto all'asse delle due ossa, lievemente deviato all'interno (valgismo fisiologico). La superficie articolare del femore è costituita di due condili separati da una superficie a forma di puleggia, detta troclea femorale: questa superficie, seguita dall'avanti all'indietro, rappresenta due archi di cerchio appartenenti a circonferenze di raggio differente, per cui essa descrive una curva spirale a raggi decrescenti dall'avanti all'indietro (figura 3), il che ha un'influenza sul meccanismo articolare. La superficie articolare della tibia, inversamente costituita, è rappresentata da due cavità glenoidi corrispondenti alle superficie articolari condiloidee, separate da una cresta interglenoidea corrispondente alla gola della puleggia. La rotula presenta sulla faccia posteriore una superficie articolare divisa in due faccette da una cresta verticale; delle faccette l'esterna, più grande, scorre sul condilo esterno del femore, l'intema, più piccola, sul condilo interno e la cresta corrisponde alla troclea. L'articolazione del ginocchio quindi presenta tutti gli elementi morfologici che caratterizzano le articolazioni trocleari: è una trocleoartrosi (v. articolare, sistema). La concordanza tra le superficie articolari femoro-tibiali non è perfetta; questa discordanza è compensata dalla presenza di due fibrocartilagini (dette semilunari per la loro forma di semianello) situate su ciascuna delle due cavità glenoidi della tibia; e che prendono il nome di menischi interarticolari interno ed estemo (fig. 4). I diversi componenti scheletrici del ginocchio sono uniti da varî legamenti e cioè la capsula articolare e sei legamenti periferici: legamento anteriore, legamento posteriore, due legamenti laterali e due legamenti crociati; anteriore e posteriore. La capsula articolare è rivestita all'interno da una membrana sinoviale, la più estesa e completa delle sierose articolari (fig. 5).
L'articolazione del ginocchio possiede anzitutto i due movimenti fondamentali caratteristici delle articolazioni trocleari: la flessione e l'estensione. Al movimento d'estensione presiede principalmente il muscolo anteriore della coscia, detto quadricipite, e a quello di flessione provvedono i muscoli posteriori della coscia; questi movimenti sono costantemente legati a una rotazione del femore sulla tibia, e s'effettuano attorno a un asse trasversale che si sposta a mano a mano che si compie il movimento, in conseguenza della forma non perfettamente sferica della superficie condiloidea sopraddescritta, e, di più, sono accompagnati da un movimento di scorrimento tra i condili femorali e i condili tibiali. L'ampiezza dei nuovi mentidi flessione e d'estensione oscilla tra i 130°-160°; oltre a questi movimenti, il ginocchio possiede un leggiero movimento di rotazione e dei limitatissimi movimenti di lateralità, i quali sono però possibili soltanto nell'attitudine flessoria dell'articolazione. Nella stazione eretta è indispensabile che le ginocchia rimangano rigidamente estese per impedire la caduta del tronco all'indietro. Nella stazione eretta normale il centro di rotazione dell'articolazione del ginocchio si trova nel piano verticale trasverso, per cui passa la linea di gravità, mentre, nella posizione eretta comoda o posizione militare, il centro di rotazione del ginocchio si trova al di dietro della linea verticale che passa per il centro di gravità, per cui in entrambe queste posizioni non è necessario l'intervento attivo muscolare e la caduta indietro per flessione delle ginocchia è impedita dalla sola tensione legamentosa, che deve essere maggiore nella prima che nella seconda. Nella posizione eretta asimmetrica, nella quale la massa del corpo gravita sopra una sola gamba, mentre l'altra è in posizione avanzata e semiflessa, il ginocchio dell'arto che serve d'appoggio deve essere mantenuto anche più rigido in estensione, che non nella posizione eretta simmetriea ed è quindi necessaria una tensione anche maggiore dei legamenti, specialmente del legamento ileo-femorale, per mantenere esteso il ginocchio; questo legamento, tendendo a rotare il femore in dentro, ne impedisce la rotazione esterna, che è condizione necessaria alla flessione del ginocchio. Nel cammino i due arti sono alternativamente attivi e passivi e mentre uno, poggiando sul suolo, sostiene tutto il peso del tronco e sospinge in avanti il centro di gravità, l'altro compie passivamente un movimento pendolare. Ogni passo s'inizia con un tempuscolo, durante il quale l'arto attivo è in avanti, flesso nel ginocchio, mentre l'arto passivo è esteso e indietro; nel successivo tempuscolo l'arto attivo, che deve ricevere il peso del corpo, e deve quindi convertirsi in un'asta rigida, distende completamente l'articolazione del ginocchio, con una contrazione energica del suo muscolo estensore, il quadricipite, mentre l'arto passivo è sollevato dal suolo, con una flessione attiva del ginocchio, si raccorcia e compie un movimento pendolare, per opera ancora del quadricipite, che lancia la gamba passiva in avanti iniziando la fase attiva del passo. Ne segue che, nella locomozione, è importantissima la funzione del ginocchio per opera dei muscoli che lo animano.
Questo spiega la ragione per cui, nella paralisi del quadricipite, così frequente nella poliomielite, la funzione dell'arto è gravemente compromessa. Per questo gli ortopedici si sono in ogni tempo preoccupati di restituire al ginocchio una funzione normale, rimovendo la paralisi del suo muscolo estensore. E questo s'ottiene in modo perfetto con la ricostruzione del muscolo quadricipite, mercé il trapianto tendineo il quale, come ha dimostrato R. Galeazzi (La ricostruzione fisiologica del quadricipite, in Atti del R. Ist. lombardo di scienze e lettere, LX, fasc. 16-20, 1927), è capace di restituire al ginocchio l'estensione completa.
Il ginocchio può essere congenitamente difettoso: per mancanza della rotula; per rotula bipartita; per lussazione del ginocchio, per lo più in avanti (genu recurvatum); per contrattura in flessione.
Tra le deformità acquisite del ginocchio dobbiamo enumerare: 1. la lussazione abituale della rotula, la quale consegue per lo più alla sua lussazione traumatica, è patogenicamente legata a una predisposizione strutturale della giuntura e avviene quasi esclusivamente all'esterno; è causa di notevoli disturbi e di pericoli per improvvise, inevitabili cadute del paziente ed è seguita spesso da fatti artritici cronici.
In questa lussazione A. Lavermicocca ha messo in rilievo che a paziente in posizione ginocchioni e col tronco in estensione, il ginocchio presenta movimenti di lateralità a scatto, mentre la gamba è soggetta a movimenti irregolari di rotazione interna ed esterna accompagnati da visibili contrazioni dei muscoli della coscia e della gamba. Questa affezione si può curare con mezzi palliativi, con gli apparecchi ortopedici contentivi (R. Galeazzi; figura 6). Ma il trattamento più sicuro e razionale è l'intervento chirurgico, per il quale sono stati proposti numerosi metodi, fra cui ricorderemo il metodo Galeazzi (trapianto ascendente del semitendinoso) che, secondo le ultime statistiche, ha dato il 100% di guarigioni.
2. L'anchilosi in flessione con valgismo o varismo, esiti di processi osteomielitici o tubercolari svoltisi nel ginocchio.
3. Le deformità paralitiche.
4. Le deformità statiche de] ginocchio, tra le quali il ginocchio valgo (fig. 7) e il ginocchio varo (fig. 8), caratterizzate da un'inflessione angolare dell'arto inferiore a livello del ginocchio, con l'apice rivolto all'interno o all'esterno.
Causa di queste deformità nell'infanzia è specialmente la rachitide e nell'adolescenza l'eziologia va ricercata in uno squilibrio fra il compito statico dell'articolazione e la resistenza delle ossa al carico funzionale, per lo più indebolita da cause diverse (rachitide tardiva). Nell'infanzia queste deformità possono scomparire spontaneamente con la guarigione del processo causale o con sussidî ortopedici (fig. 9). Nel ginocchio valgo e varo degli adolescenti, la cura è soprattutto chirurgica (raddrizzamento forzato; osteotomia) e s'ottiene costantemente la guarigione completa.
Nel ginocchio occorrono con una certa frequenza le fratture dei condili femorali o tibiali, sempre gravi, perché comunicanti con l'articolazione e quindi accompagnate dal pericolo d'una rigidità articolare. Dopo i 20 anni sono pure frequenti le fratture della rotula (fig. 10), per causa diretta (caduta sul ginocchio), ovvero per causa indiretta (strappamento per opera del quadricipite). Per ristabilire la sua continuità dopo la frattura ed evitare i danni funzionali d'un callo imperfetto, si ricorre ormai costantemente alla sutura dell'osso.
Fra gl'infortunî provocati dagli esercizî sportivi ha un posto importante la lesione dei menischi del ginocchio. Il meccanismo di questa lesione è talvolta la caduta sui piedi a ginocchia estese, per cui il menisco viene schiacciato fra i condili femorali e tibiali, tal'altra una causa di lieve entità come sarebbe il rapido passaggio del ginocchio dalla posizione di flessione a quella d'estensione; ma il meccanismo più frequente è la torsione del ginocchio in flessione. Il menisco può fratturarsi o lussarsi e, fra i sintomi più caratteristici di queste lesioni, è il bloccaggio dell'articolazione, dovuto all'intromettersi del menisco lussato o dei suoi frammenti fra i condili femorali e tibiali. In alcuni casi, insieme col menisco, si lacera uno dei legamenti crociati, lesione che lascia una mobilità anormale dell'articolazione molto dannosa alla funzione e che oggi si riesce a riparare con la creazione chirurgica d'un legamento crociato artificiale. La frattura dei menischi si ripara con l'artrotomia e sutura, la lussazione con la fissazione operativa nella posizione normale.
L'articolazione del ginocchio è frequentemente sede di fatti infiammatorî (sinoviti acute e croniche, artriti reumatiche, artriti deformanti, artriti gonococciche, ecc.) e nell'individuo giovane è colpita dalla tubercolosi con tale frequenza, da costituire la localizzazione più atta allo studio della tubercolosi articolare (v. artrite).
Per il trattamento della gonilite tubercolare non è ancora raggiunto l'accordo unanime sulla preferenza da dare al trattamento conservativo, ovvero a quello chirurgico operativo. La maggioranza ricorre però, negli individui giovani, alla cura conservativa funzionale con l'elioterapia sistematica, mentre dopo i 20 anni, nella maggioranza dei casi, dà oramai la preferenza all'intervento chirurgico (artrectomia, resezione), che mira a ottenere un'anchilosi o la rigidità articolare in buona posizione
Negli ultimi decennî si moltiplicarono le osservazioni di affezioni articolari, d'origine nervosa centrale (tabe, siringomielia), che con speciale frequenza si localizzano nell'articolazione del ginocchio (fig. 11). Sono affezioni deformanti a lentissimo decorso, accompagnate da usura dei capi articolari, le quali non sono suscettibili di un trattamento capace di ristabilire la funzione articolare; per lo più si ricorre agli apparecchi ortopedici che mettono a riposo l'articolazione, e soltanto nei casi gravissimi alla resezione dei capi articolari o anche all'amputazione.
Al ginocchio si formano tumori: fra i più frequenti sono da annoverare le esostosi, che si sviluppano nelle regioni metafisarie femorali o tibiali (fig. 12). Si trovano pure i condromi o i fibromi e una particolare predilezione per i condili femorali o tibiali hanno i sarcomi, che impongono quasi costantemente l'amputazione.
Delle operazioni che si eseguiscono al ginocchio, ricorderemo l'artrotomia esplorativa, utile per l'asportazione dei corpi mobili articolari; la resezione del ginocchio e la disarticolazione (metodo italiano osteoplastico di G. Gritti).