GINECOLOGIA
GINECOLOGIA (XVII, p. 122; App. II, 1, p. 1055)
L'attuale quadro panoramico della g., rispetto a quello di dieci anni fa, appare caratterizzato da nuove acquisizioni, di interesse puramente biologico ed anche di utilità pratica, da nuovi contributi sperimentali e clinici.
Sterilità coniugale. - L'interesse del problema è giustificato dall'elevata percentuale di matrimoni sterili che, mentre fino a circa dieci anni fa, si riteneva oscillare intormo al 10-11%, attualmente è ritenuta essere superiore al 15%. La responsabilità dei singoli coniugi nella sterilità di un matrimonio è variamente riferita a seconda delle statistiche. Comunque vi è accordo completo nell'attribuire al marito una responsabilità che va dal 30 al 50% (E. Maurizio, 1953). Queste cifre percentuali sottolineano la necessità di una diagnostica completa, estesa sia alla moglie sia al marito. In base ai dati statistici mondiali, si ammette che su 100 coppie desiderose di prole, circa 70 riescono a procreare nel primo anno, 10 nel secondo, e poi, mentre 10-15 rimangono sterili, le altre 5-10 arrivano alla gravidanza diluite negli anni successivi. Una coppia pertanto viene ritenuta sterile solo dopo che siano passati due anni dal matrimonio senza l'insorgenza di una gravidanza.
Le cause della sterilità femminile possono essere organiche (meccaniche ed infiammatorie) e disfunzionali (ormonali). Le più frequenti sono le cause organiche; le cause disfunzionali, essendo molto difficili da riconoscere, sono rimaste pressoché in ombra fino a poco tempo fa: il contributo più interessante negli studî, in questi ultimi tempi, si è avuto proprio in relazione alla sterilità da fattore ormonale.
Nell'ambito di tale forma clinica, l'aspetto più frequente ed anche più interessante è dato dalla patologia ovulatoria, cioè l'anovulatorietà. L'anovulatorietà, infatti, è l'espressione di turbe dell'asse ipotalamo-preipofiso-ovarico ed anche di altre ghiandole correlate, specialmente il corticosurrene. Come vi possono essere cicli mestruali apparentemente normali ma senza ovulazione, cioè i cicli anovulari, così vi possono essere amenorree non obbligatoriamente anovulari. Esempio di quest'ultima affermazione può essere l'insorgenza di gravidanza in donne che sono in amenorrea da allattamento. In virtù delle recenti acquisizioni, sono stati chiariti i rapporti diencefalo-preipofisarî nei riguardi del fenomeno ovulatorio e dei varî fattori che vi possono interferire. Così è sorto il concetto di anovulatorietà trofopatica, o da fattore nutritivo, anovulatorietà da fattore nervoso (o ipotalamica), da fattore ematico steroideo (estrogeni, progesterone, androgeni ovarici e corticosurrenalici). È stata perfezionata anche la sua diagnostica. È vero che la diagnosi diretta dell'avvenuta ovulazione si può fare solo col controllo visivo, e quindi o nel corso di un intervento laparotomico o con la culdoscopia, però non vi è dubbio sulla preziosa utilità clinica della diagnostica indiretta, basata sullo studio della secrezione progesteronica che proviene appunto dal corpo luteo. È la presenza di secrezione progesteronica che permette di riconoscere se è avvenuta o meno l'ovulazione. Tale indagine viene eseguita o mediante la ricerca del principale catabolita urinario del progesterone, cioè il pregnandiolo, oppure mediante lo studio istologico della mucosa che riveste la cavità uterina (endometrio). La mucosa uterina, sotto lo stimolo del progesterone, assume particolari atteggiamenti morfologici e biochimici conosciuti come fase secretiva. La presenza di progesterone in circolo nell'organismo può essere indagata anche mediante il controllo della temperatura basale. Il progesterone infatti è ipertermico e di conseguenza provoca aumenti termici corporali facilmente rilevabili.
Interessanti sono pure le acquisizioni in tema di terapia.
Notevoli sono i contributi anche per la sterilità da fattore organico, cioè meccanico ed infiammatorio, che si può instaurare in ogni zona dell'apparato genitale (vagina, cervice uterina, cavità uterina, tube). Particolare interesse hanno assunto il fattore cervicale ed il tubarico. Per il fattore cervicale, nuove acquisizioni si sono avute in riferimento alla fisiologia del muco cervicale, col quale è connesso un test molto importante, cioè il test post-coitale di Huhner, o di Sims-Huhner. In virtù dei reperti di tale test, che è basato sulle possibilità e modalità di penetrazione degli spermatozoi attraverso il canale cervicale, è possibile indagare anche le condizioni seminali del marito. Nei casi infatti nei quali il marito si rifiuta di sottoporsi alle comuni indagini che vengono eseguite sul seme, il test post-coitale di Huhner ci può fornire un ragguaglio, orientativo e prezioso, sulle caratteristiche del seme eiaculato fisiologicamente.
Per quanto si riferisce al fattore tubarico, la diagnostica si è valsa della diffusione sempre più vasta dell'insufflazione accanto all'isterosalpingografia, mentre la terapia annovera numerose varietà di interventi di plastiche tubariche il cui successo ai fini della gravidanza, si aggira intorno al 15-25%. È stata prospettata anche l'utilità dell'iniezione tubarica di soluzioni a base di prednisolone e di enzimi proteolitici.
In riferimento alla componente maschile, in questi ultimi anni particolarmeme indagato è stato l'aspetto biochimico-metabolico del liquido seminale (T. Mann, 1954). È stata dimostrata la presenza di fruttosio nelle vescichette seminali. Tale glucide partecipa in modo essenziale al metabolismo delle cellule spermatiche, fornendo materiale energetico per i loro movimenti ascensionali. Infatti è noto cne gli spermatozoi mentre sono raccolti nell'epididimo sono immobili. È stato dimostrato inoltre che la quantità di fruttosio presente nel liquido seminale è direttamente proporzionale alla secrezione androgena del soggetto.
Nell'ambito della diagnostica maschile, particolare sviluppo ha ricevuto, accanto allo studio del fruttosio, anche la biopsia testicolare. La biopsia gonadica maschile è diventata ormai una ricerca diagnostica di routine (C. Cassano, 1953).
La terapia chirurgica della sterilità maschile è stata pure oggetto di indagine. Le forme da sottoporre a tale trattamento sono quelle occlusive, con conservazione completa della funzione testicolare. L'intervento consiste nel praticare una anastomosi epididimo-deferenziale seguita da trattamento stimolante della spermiogenesi.
Endocrinologia ginecologica. - Nell'ambito di tale vasto capitolo sono da segnalare lo sviluppo della diagnostica e della terapia. La diagnostica ormonale costituisce ormai la parte più importante della diagnostica funzionale ginecologica. Essa è basata sulla ricerca degli ormoni o dei loro cataboliti nella eliminazione urinaria. Tale indagine pertanto viene effettuata per le gonadotropine, per gli estrogeni, per il pregnandiolo e per gli androgeni. Mentre per le gonadotropine la ricerca è tuttora di natura biologica, per gli altri ormoni essa è di natura chimica. Il contributo clinico di tali indagini è veramente prezioso non solo sotto il profilo puramente diagnostico, ma anche per l'orientamento terapeutico. La ricerca chimica mediante fluorimetria permette per gli estrogeni il rilievo dell'estradiolo-17-β, dell'estrone e dell'estriolo. Anche per gli androgeni è possibile indagare frazionatamente, mediante cromatografia, i varî cataboliti facenti capo alla secrezione ovarica e a quella corticosurrenalica. Nell'ambito del metabolismo progesteronico e dei prodotti che rientrano nei processi della biosintesi, viene indagata l'eliminazione del pregnandiolo e del pregnantriolo. Mentre il primo è il principale catabolita del progesterone, il secondo invece è legato al metabolismo del 17-idrossiprogesterone ed ha valore semeiologico differenziale nei casi di iperplasia corticosurrenalica.
Anche la terapia ormonale ginecologica ha realizzato notevoli progressi. Attualmente è pressoché trasformata per nuove posologie, nuove indicazioni e nuovi preparati sintetici che sotto un certo aspetto costituiscono un superamento dello stesso prodotto naturale (E. Maurizio, 1959). Sono da segnalare, inoltre, il nuovo orientamento terapeutico degli stati iperandrogeni della donna (vale a dire irsutismo disendocrino), di natura ovarica e cortico-surrenalica, e le ricerche connesse con il sesso cromatinico. Con questa nuova indagine si è potuto dimostrare che la maggior parte delle donne con sindrome di Turner hanno un sesso cromatinico maschile.
Neoplasie. - Nell'ambito della diagnostica il convergere delle osservazioni citologiche, colposcopiche e biochimiche ha portato ad una più ampia e più chiara visione, delle cosiddette lesioni precancerose (E. Navratil, 1959).
Nal campo della terapia, accanto all'orientamento chirurgico, si sono sviluppate varie modalità di attinoterapia quali l'irradiazione con grata, l'irradiazione endovaginale con tubi ad anodo cavo e l'irradiazione di movimento (rotatoria, pendolare e di convergenza). Sono da ricordare inoltre l'impiego degli isotopi radioattivi (oro colloidale) e la cobaltoterapia.
Forme infiammatorie. - Per le malattie infiammatorie acute dell'apparato genitale femminile l'avvento degli antibiotici, a largo spettro d'azione, ha portato notevoli progressi anche se non si può dire che la terapia antibiotica abbia risolto completamente il problema clinico di tali infezioni. Il largo uso di antibiotici ha provocato un notevole aumento delle infezioni vaginali da funghi (o vaginiti micotiche). La vaginite micotica è sostenuta da Miceti, appartenenti al genere Candida (sinon. Monilia), che si trovano normalmente in vagina, allo stato saprofitico. Tale forma di vaginite si osserva in tre circostanze e cioè in gravidanza, nelle diabetiche e nelle pazienti sottoposte a prolungati trattamenti antibiotici. La sintomatologia rientra nello schema delle comuni vaginiti, cioè perdite biancastre dai genitali (leucorrea) e bruciori ai genitali esterni. Caratteristica di tale forma è la presenza di chiazze biancastre o bianco-grigiastre, ricoperte da una patina facilmente asportabile.
Sempre nell'ambito delle vaginiti, un'altra forma che è stata particolarmente indagata in questi ultimi tempi, è la trichomoniasi. Il Trichomonas è un protozoo flagellato, appartenente alla classe Mastigophora, Diesing. È un microrganismo piriforme, con flagelli anteriori in numero di 3-5 ed uno posteriore. Nel genere Trichomonas vi sono tre specie che hanno importanza per l'uomo, e cioè il Trichomonas vaginalis che è un parassita della vagina (ma anche della prostata e dell'uretra), il Trichomonas hominis che è un parassita intestinale (colon) e il Trichomonas tenax che è un parassita del cavo orale. Fra queste tre specie quella maggiormente interessante è la vaginalis.
Il Trichomonas vaginalis viene considerato oggi come una delle più comuni cause di vaginite. Circa il 20-40% delle donne sarebbero portatrici di tale protozoo; però in un quarto di tali donne la presenza del parassita non si associa ad alcun particolare disturbo.
Mentre nelle donne provoca la vaginite, nell'uomo è responsabile di fastidiose e ribelli prostatiti e uretriti. Il mezzo di trasporto e quindi le vie di penetrazione nella vagina sono costituite dai rapporti sessuali, dalla biancheria infestata, da una toeletta impropria dopo la defecazione, dalle tavolette dei servizî igienici e dalle cannule per clistere. Di conseguenza il Trichomonas vaginalis può essere riscontrato in ogni età, nelle coniugate e nelle nubili, nelle bambine e nelle vecchie.
La sua sintomatologia è caratterizzata da un'abbondante perdita vaginale, di aspetto schiumoso. Vi è inoltre arrossamento delle pareti vaginali, spiccato e diffuso, che si estende anche ai genitali esterni, sede di fastidiosi bruciori. Sulla cervice uterina vi sono inoltre le caratteristiche chiazze ecchimotiche (portio e vagina cosiddette "a fragola"). Per la diagnosi ci si vale dell'esame microscopico a fresco, a goccia pendente. Il parassita è facilmente evidenziabile in virtù dei suoi movimenti. La terapia è piuttosto complessa e richiede trattamenti prolungati. Le forme più ribelli alle varie terapie sono quelle che si osservano in gravidanza.
Bibl.: R. E. Trussel, Trichomonas vaginalis and Trichomoniasis, Springfield, Ill., 1947; C. Cassano, P. Conti e D. Andreani, La sterilità endocrina maschile, Rel. al III Congresso della Società italiana di endocrinologia, Livorno 1953; E. Maurizio, F. Marchesi e N. Pasetto, La sterilità endocrina femminile (Relazione al III Congresso della Società italiana di endocrinologia, Livorno); 1953 E. Navratil, Klinische Fortschritte der Gynäkologie, Vienna 1954; T. Mann, The biochemistry of semen, Londra 1954; E. Maurizio, Ormonoterapia ginecologica, Napoli 1959.