SURRENALE, GHIANDOLA
SURRENALE, GHIANDOLA (lat. scient. glandula suprarenalis; fr. glande surrénale; ted. Nebenniere)
Anatomia umana. - Le ghiandole soprarenali sono ghiandole a secrezione interna in numero di due, una per ciascun lato; sono situate nell'addome al disopra del corrispondente rene, e da questa topografia è derivato il loro nome; hanno grossolanamente la forma di cono nel lato destro, di semiluna nel sinistro; hanno colorito giallastro, un peso che può arrivare a 7 gr. La loro superficie, liscia nel bambino, si presenta solcata nell'adulto; nella loro parte mediale v'è un solco più pronunciato, attraverso il quale passano i vasi dell'organo. Nelle sezioni ogni ghiandola surrenale si presenta formata da una sostanza corticale di modica consistenza e di colorito giallastro, da una sostanza midollare più scura e più molle e da una capsula connettivale, che riveste tutto l'organo e invia nel suo interno numerose trabecole. La sostanza corticale è formata da tessuto interrenale e si presenta costituita da cordoni di cellule, il cui citoplasma è occupato da goccioline di grassi e di lipoidi e da granuli di pigmento; questi cordoni nella parte più esterna della sostanza corticale si ripiegano su sé stessi, formando la zona glomerulare; al disotto di questa zona decorrono paralleli uno all'altro, formando la zona fascicolata, finalmente nella parte più profonda della sostanza corticale s'intrecciano tra loro, formando la zona reticolare. La sostanza midollare è formata da tessuto cromoaffine le cui cellule, più grandi di quelle della sostanza corticale, presentano alcune reazioni caratteristiche tra le quali la più nota è dovuta alla proprietà di colorarsi in giallo bruno con i sali di cromo, donde è derivato il loro nome di cellule feocromiche o cromaffini; queste cellule sono riunite in grosse travate, le quali, intrecciandosi tra loro, delimitano degli spazî, in cui sono annidati grossi capillari sanguigni; le pareti di questi vengono a contatto diretto con gli elementi cellulari specifici della midollare. Lo stroma forma un rivestimento su tutta la superficie, una specie di capsula connettivale, dalla quale partono setti, che, approfondendosi nell'organo, si modellano sulla forma del parenchima ghiandolare e, nella sostanza midollare, divengono assai delicati.
Vasi e nervi. - Ogni ghiandola riceve tre arterie cioè l'a. capsulare superiore, ramo dell'a. diaframmatica inferiore, l'a. capsulare media, ramo dell'aorta e l'a. capsulare inferiore, ramo dell'a. renale. Le vene hanno presso a poco lo stesso comportamento delle arterie. I nervi sono molto numerosi e provengono principalmente dal plesso renale; sono costituiti in gran parte da fibre amilliniche e dapprima formano un plesso nella capsula connettivale; da questo plesso partono numerosi rami, che s'approfondano nella sostanza corticale e in quella midollare, presentando nel loro decorso, specialmente dentro la sostanza midollare, numerose cellule gangliari multipolari. Gli elementi che entrano nella costituzione delle due sostanze, corticale e midollare, hanno origine differente. Le cellule della corticale hanno origine mesodermale, derivando dall'epitelio celomatico: le cellule della midollare hanno origine ectodermica, provenendo dai primitivi abbozzi del simpatico: infatti alcune cellule di questi abbozzi si differenziano in feocromoblasti, che produrranno le cellule feocromiche.
Anatomia patologica. - I processi autolitici postmorali producono rammollimenti della sostanza midollare che si escava, la reazione cromaffine si diffonde, il contenuto in adrenalina si trova diminuito in rapporto con la lunghezza del periodo agonico (docimasia surrenale). L'aplasia, o una grave ipoplasia, della ghiandola si associa a profonde malformazioni dell'encefalo, specialmente delle sue parti anteriori e del cervelletto: nella sclerosi tuberosa del cervello i surreni presentano nodi adenomatosi della corteccia (tessuto interrenale) di varia grandezza; anche ad anomalie dell'apparato urogenitale si associano perturbamenti nello sviluppo delle surrenali: nel pseudoermafroditismo femminile le ghiandole assumono enorme sviluppo; nello stato timo-linfatico s'accompagna ipoplasia del tessuto cromaffine. Per abnorme sviluppo dell'abbozzo interrenale si verificano aspetti deformi delle ghiandole, talora una di esse si trova più o meno completamente inclusa nel rene omolaterale: piccole particelle interrenali possono disperdersi in varie località dell'addome o restare incluse in organi addominali (nodi interrenali erratici) che accrescendosi possono dare origine a tumori nodosi benigni (coristomi) o maligni (coristoblastomi): anche nodi del tessuto cromaffine (paraganglio surrenale) possono trovarsi disseminati nell'addome: per inclusione di elementi scheletogeni dell'abbozzo mesenchimale della colonna vertebrale si verifica l'accrescimento di tessuto osseo e mieloide nel seno di una delle ghiandole. Nelle tossinfezioni (difterite, ecc.) si produce un'iperemia attiva del tessuto ghiandolare, con piccoli stravasi sanguigni; l'iperemia venosa inveterata induce indurimenti sclerotici; per varie condizioni morbose, settiche, distrofiche, circolatorie, si formano infarti emorragici per trombosi venosa uni- o bilaterale, più raramente per occlusione arteriosa, con necrosi variamente estesa del tessuto ghiandolare. L'emorragia di una o più spesso di entrambe le ghiandole è evenienza frequente con formazione di sacche sanguigne che possono riparare con incistamento (cisti emorragiche); si produce per cause diverse (infezioni, cardiopatie, diatesi emorragica, alterazioni vasali, asfissia, traumi, ecc.) ed è specialmente frequente nei neonati. La distruzione di ampî territorî ghiandolari può dar luogo a sindromi d'insufficienza surrenale acuta.
Le infiammazioni (surrenaliti) acute nel corso di infezioni, di pioemie, si svolgono con infiltrazioni essudative o formazioni di piccole raccolte purulente che possono riparare in fibrosi diffusa o nodosa; quando la flogosi si cronicizza ne risulta una surrenalite callosa. La tubercolosi colpisce di solito (89% dei casi) entrambe le ghiandole per via sanguigna secondariamente ad altri organi (polmone) dapprima infetti; si formano nodi miliari, o masse nodose caseose; più spesso il processo tubercolare si svolge come infiammazione fibrocaseosa con ingrossamento delle ghiandole (gr. 20-30 ciascuna) che si deformano apparendo bitorzolute, per masse caseose asciutte, dure, o rammollite ed escavate in tessuto fibroso o calloso irregolarmente distribuito, spesso in parte calcificato, che si sostituiscono a mano a mano alla sostanza ghiandolare che si va distruggendo; altre volte prevale il tessuto fibro-calloso o sclero-adiposo che riduce la ghiandola a una informe masserella dura con piccole cavità a contenuto caseoso, cretaceo o purisimile. La tubercolosi surrenale cronica è la causa più frequente del morbo bronzino o di Addison. Sono piuttosto rare le alterazioni da sifilide acquisita con formazione di gomme o di flogosi sclerogommosa; nella lue congenita i surreni possono trovarsi infarciti di spirocheti anche senza notevoli lesioni tissurali. Nella lebbra, oltre al localizzarsi di lepromi, si verifica, come anche nella tubercolosi e nella sifilide, una degenerazione amiloide, isolata o, più spesso, partecipante con una amiloidosi generalizzata.
Come "ipertrofia nodosa" viene indicata la formazione di nodi unici o multipli di varia grandezza costituiti da cellule interrenali, irregolarmente disposte in uno stroma fibrillare o fibroso; il loro significato si riporta a processi di compenso, ma non ne sono distinguibili i limiti con l'adenoma, capace talora anche di metastasi; si descrive anche un'ipertrofia del paraganglio surrenale. L'adenoma (struma surrenale, ipernefroma) non raggiunge di solito grandi volumi e ha colorito giallo-ocra o è variegato per emorragie del parenchima e per il contenuto delle cellule in lipoidi, in glicogeno, pigmento ferrico, sostanza ossifila, ecc. Tumori analoghi possono svilupparsi anche in altri organi addominali sede di nodi erratici delle ghiandole (ipernefroma benigno eterotopo: si ritiene però che quelli del rene, che vanno sotto il nome di nodi di Grawitz, siano più spesso veri adenomi renali). Nella ghiandola in organi diversi il tumore può assumere caratteri di malignità (ipernefroma maligno, carcinoma) con tumultuoso accrescimento del tumore il cui aspetto è fra i più multiformi e variegati e con metastasi viscerali e ossee. Carcinomi a struttura alveolare o a cellule polimorfe sono più rari. Anche dalla sostanza midollare (paraganglio surrenale) si sviluppano tumori che, a seconda dello stadio di maturità raggiunto dalle cellule componenti, sono indicati come "neuroblastomi" (formati da simpatogonî o simpatoblasti) con caratteri di spiccata malignità e più frequenti in neonati e bambini: "paragangliomi" formati da tessuto cromaffine, benigni e dell'età adulta, spesso associati alla neurofibromatosi di Recklinghausen; "ganglioneuromi" risultanti di cellule gangliari simpatiche con fibre nervose generalmente amieliniche, talvolta con passaggio a forma maligna. I sarcomi, alcuni pigmentati, a volte bilaterali, anche congeniti, e a varia struttura, sono più rari. Le cisti, uniche o multiple, di varia grandezza, si ritengono provenienti da vasi linfatici ectasici o come veri linfangiomi; una stessa provenienza è stata sostenuta per cisti sviluppatesi in nodi surrenali erratici.
Fisiologia e fisiopatologia. - Il secreto della zona corticale è soltanto in parte conosciuto; recentemente è stata estratta una sostanza chiamata cortina, che sembra l'ormone essenziale versato nel sangue delle cellule corticali. Quanto ai lipidi contenuti in queste cellule, sembra che essi esprimano un'altra funzione della corteccia surrenale, quella di attrarre dal sangue e depositare gli eteri colesterinici e la colesterina libera, nonché i fosfatidi, scindendo la loro molecola fino alla formazione di colina. Le cellule corticali sarebbero così capaci di regolare il livello della colesterinemia. Quanto alla secrezione midollare, il suo principio attivo è l'adrenalina, la quale chimicamente è conosciuta come una ortodioxifeniletanolmetilamina, cosicché si prepara anche in forma sintetica. Ambedue le sostanze corticale e midollare, come gli ormoni e l'adrenalina, sono coordinate fra loro, sia nella loro formazione, sia nella loro azione fisiologica, il che spiega perché la ghiandola surrenale è formata di questi due tessuti, che hanno un'origine embriologica differente, ma che nel corso dello sviluppo si riuniscono a formare un organo unico.
Le funzioni della corticale surrenale sono indispensabili alla vita; per quanto sappiamo, la mancanza della secrezione interna corticale produce un'adinamia muscolare speciale dovuta verosimilmente ad accumulo di acido lattico non distrutto e non resintetizzato, che agisce come veleno della fatica sulle fibre muscolari stesse; cachessia, ipoglicemia, abbassamento del metabolismo basale e della temperatura; acidosi, aumento dell'azoto non proteico del sangue con cloropenia; diminuita resistenza alle intossicazioni, infezioni e traumi, aumento dello zolfo neutro del sangue. Tutti questi fenomeni sono combattuti dall'introduzione della cortina a dosi sufficienti nell'animale privato della corteccia surrenale, che può essere così salvato dalla morte.
Le funzioni dell'adrenalina corrispondono alle funzioni del sistema ortosimpatico, e perciò: una funzione stimolatrice del tono vascolare e ipertensiva, acceleratrice del cuore, inibitrice dei muscoli lisci degli organi cavi (tranne gli sfinteri cardiaco e pilorico), un'azione glicogenolitica e iperglicemizzante, un'azione rinforzatrice della contrattilità muscolare e moderatrice del tono muscolare, un'azione aumentatrice dell'emotività, un'azione termogenetica. Nei soggetti con distruzione delle due ghiandole surrenali, l'associazione della cortina e dell'adrenalina ha un effetto curativo superiore che non la somministrazione della sola cortina.
Clinicamente la distruzione rapida, come per un'emorragia, o un'intossicazione o una tossinfezione, delle due ghiandole surrenali, può determinare la morte rapida, con i sintomi o di un'insufficienza acuta del cuore, o di una peritonite acuta o di uno stato cerebrale comatoso o delirante acuto o di una violenta intossicazione, rapidamente mortale. Nelle forme di distruzione lenta, dovuta per lo più a tubercolosi, o ad atrofia e sclerosi d'origine tossica o infettiva o a tumori, si ha la cosiddetta sindrome di Addison nelle sue varie forme, detta pure morbo bronzino dal sintoma più appariscente, la pigmentazione bruna della cute e delle mucose visibili, che oggi si spiega con l'intervento della corteccia surrenale nella elaborazione di composti solforati (basi solfoaminiche), i quali si depositano nella cute in forma di pigmento melanico, quando manca la funzione solfopessica della corticale.
Chirurgia. - La chirurgia delle surrenali è recentissima e del più alto interesse. Indicazioni per interventi sulle surrenali sono costituite dal diabete con ipertensione soprattutto in giovani, dalle cancrene periferiche pure in individui giovani e ipertesi, dall'ipertensione essenziale permanente, infine dai tumori sia della sostanza corticale sia di quella midollare.
Nel diabete, in base alle esperienze di A. Ciminata sugli effetti dell'enervazione delle surrenali nell'animale spancreatizzato, fu proposta ed eseguita da M. Donati l'enervazione della surrenale sinistra, con risultati per lo meno temporaneamente assai buoni. R. Schmidt, M. Corachan, G. Crile, D. Giordano, quest'ultimo eseguendo enervazioni bilaterali, hanno pure osservato effetti utili, e cioè diminuzione della glicemia e della glicosuria e una maggiore sensibilità all'insulina dovuta alla diminuzione della secrezione di adrenalina, ormone antagonista all'insulina. J. M. Rogoff dopo enervazione bilaterale vide insorgere un morbo di Addison.
Nelle cancrene giovanili, in particolare nelle endoarteriti obliteranti tipo L. Buerger, l'enervazione delle surrenali non ha indicazione e l'irradiazione di dette ghiandole ha dato risultati molto incerti. La surrenalectomia sinistra, attuata da molti sulla base della teoria di W. Oppel dell'arterosi surrenale, allo scopo di provocare una diminuzione della secrezione adrenalinica, ha per effetto immediato la cessazione del dolore ma non ha fornito che pochi risultati benefici definitivi, dovuti probabilmente a una relativa precocità di intervento. L'azione esagerata dell'adrenalina e delle sostanze pressorie che la sensibilizzano sosterrebbe le turbe ischemiche della circolazione locale, le quali verrebbero a sparire tostoché con la surrenalectomia diminuisce la secrezione adrenalinica e molto probabilmente si modificano gli altri fattori pressori (A. Ciminata). Allo scopo di ovviare all'ipersensibilità delle arterie all'epinefrina dopo simpatectomia (T. Elliot, W. B. Cannon e altri) M. Donati ha associato nell'endoarterite obliterante della femorale la surrenalectomia sinistra alla resezione dell'arteria trombizzata, resezione cui si debbono attribuire effetti di larga simpatectomia (R. Leriche). Più recentemente s'è notata una tendenza a sostituire gl'interventi sulle surrenali con la resezione del nervo splancnico.
L. Durante, infine, ha eseguito, sembra con successo, in tre casi, uno di endoarterite obliterante e due di sindrome di Raynaud (in questo associandolo alla resezione dei nervi splancnici) la midollectomin o asportazione della sostanza midollare.
Nell'ipertensione essenziale permanente furono eseguite la surrenalectomia unilaterale (C. Antonucci, 1929), la surrenalectomia subtotale bilaterale in due tempi (J. L. e C. De Courcy, 1933), e nell'ipertensione parossistica la paragangliectomia (C. H. Mayo, 1927), con risultati assai interessanti. Quest'ultimo intervento, che riguarda l'asportazione di paragangliomi, di tumori cioè della sostanza midollare delle surrenali, conduce a dire brevemente della chirurgia dei tumori delle ghiandole stesse. I tumori della surrenale si possono dividere in due grandi gruppi: tumori della sostanza corticale, a lor volta distinti in iperplasie, diffuse o nodulari, adenomi e carcinomi; e tumori della sostanza midollare, a lor volta distinti in neuroblastomi, derivanti dai neuroblastomi primitivi, ganglioneuromi, dalle cellule gangliari simpatiche, e paragangliomi, dalle cellule cromaffini. I tumori della corticale provocano lo pseudoermafroditismo congenito se si sviluppano durante la vita fetale, la pubertà precoce se nell'infanzia, l'irsutismo e il virilismo con amenorrea e anomalie psichiche se nell'adulto (sindrome genito-surrenale di A. Gallais; irsutismo surrenale di K. N. Krabbe). Si può avere anche la sindrome di Achard-Thiers, cioè diabete con ipertricosi, obesità, ipertensione, amenorrea.
La cura chirurgica (resezione nelle iperplasie, ablazione nei tumori) se sufficientemente precoce, prima cioè che si sviluppino metastasi, può fare guarire i pazienti, con scomparsa dell'irsutismo, dell'obesità, riacquisto dei caratteri sessuali secondarî, ripristino delle funzioni ovariche. Molti casi sono stati operati, soprattutto da chirurghi americani (W. Walters e collaboratori, L. R. Broster nella clinica Mayo) dopo il primo caso operato da Gordon Holmes nel 1926.
I tumori della midollare di interesse chirurgico sono soprattutto i paragangliomi, in quanto sono causa di crisi di ipertensione parossistica, con glicosuria, tachicardia, cefalea, nausea, vomito (sindrome simpatico-surrenale di A. E. Belt e P. O. Powell). Dopo il primo caso operato da C. H. Mayo nel 1927 alcuni altri furono operati in seguito, con risultati eccellenti (A. M. Shipley, M. F. Porter, R. Leriche, H. W. Kelly). Nei tumori in cui è stata fatta la ricerca dell'epinefrina, ne sono state trovate grandi quantità. Le sindromi specifiche descritte, sia corticali sia midollari, possono mancare nei carcinomi (W. Walters).
Le vie d'accesso operatorie ai surreni possono essere la extraperitoneale, la transtoracica, la transperitoneale; la più usata è la via lombare, con o senza resezione della XII costa; segue la via transperitoneale che permette, nei tumori della corticale, l'esplorazione delle due ghiandole ed eventualmente delle ovaie.
Bibl.: M. Donati, Giorn. R. Accad. medica, Torino 1929; A. Ciminata, Arch. ed Atti Soc. ital. chir., XXXVI adunanza, 1929, p. 492; W. Walters, R. M. Wilder, E. J. Kepler, Annals of Surgery, C (1934), p. 670; A. E. Belt e O. Powel, Surg. gyn. a. Obst., LIX (1930), p. 9; M. F. Donzelot, Bull. et Mém. Soc. méd., Parigi 1934, p. 1510; C. F. Cahill e collaboratori, Surg. gyn. a. Obst., LXII (1936), p. 287; E. Zito, Bollettino della Lega italiana per la lotta contro il cancro, X, n. 1, 1936, p. 15; L. Durante, in Journal international de chirurgie, I (1936), p. 579.