geriatria

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Oncologia geriatrica

Più del 70% delle morti attribuibili a tumori insorge in uomini e donne anziani: in partic., il 35% delle morti tra gli uomini ed il 46% tra le donne si verificano in persone di età maggiore o uguale a 75 anni. Considerando che i tassi di incidenza e di mortalità ammontano col crescere dell’età e che il guadagno nella attesa di vita è in costante aumento, si prevede che l’impatto dei tumori nei pazienti anziani crescerà ulteriormente nel prossimo futuro.

L’età avanzata non deve impedire il trattamento

Diversamente che in passato, l’età avanzata non viene più considerata come ostacolo al trattamento chirurgico e alla radioterapia, mentre per la somministrazione della chemioterapia l’atteggiamento terapeutico deve tenere in maggiore considerazione lo stato generale del paziente e le altre malattie di accompagnamento (malattie croniche; affezioni cardiovascolari, ipertensione, diabete, bronchite cronica, artrosi, ipertrofia prostatica). L’approccio seguito quindi nella somministrazione dei farmaci antitumorali per il paziente adulto non può essere automaticamente applicato all’anziano, specie di età superiore ai 70 anni. Dopo questa età la tolleranza alla chemioterapia è minore, per cui la caduta dei globuli bianchi con conseguenti infezioni febbrili, stomatiti, e una possibile sofferenza cardiaca indotta da alcuni farmaci (antracicline), sono più frequenti e gravi. Di queste obiettive difficoltà viene tenuto conto, senza tuttavia assumere un atteggiamento rinunciatario, ma ben valutando le condizioni associate all’età che richiedono una riduzione del dosaggio, o ricorrendo a farmaci più facilmente tollerabili e ponendo una particolare attenzione alla prevenzione ed alla terapia delle infezioni, alla terapia della anemia ed al mantenimento di un adeguato stato di nutrizione. Il mantenimento di una buona qualità di vita è essenziale per il paziente anziano, per cui terapia di supporto e riabilitazione giocano un ruolo assai importante. Il consenso informato orale e scritto sulla chemioterapia che viene proposta è ormai un processo ben consolidato che non presenta in genere problemi nel paziente adulto. Nel paziente in età avanzata capita però spesso di incontrare persone con ridotta capacità di udire o di leggere il documento del consenso. Il più delle volte, tuttavia, le maggiori difficoltà derivano dalla incapacità di intendere il reale significato di quanto viene proposto, in relazione al declino nella facoltà. Un altro problema è se ricorrere alla combinazione di più farmaci, come si fa nell’adulto, o se invece somministrare un solo farmaco, cercando di ridurre gli effetti tossici. Attualmente, in alcuni dei tumori solidi la tendenza è di trattare l’anziano con un farmaco alla volta. La sempre più frequente disponibilità di farmaci antitumorali somministrabili per via orale si dimostra molto utile per i pazienti in età avanzata, evitando la scomodità del catetere venoso a permanenza e ripetuti ritorni all’ambulatorio terapeutico. Tuttavia è necessario assicurarsi che il paziente sia in grado di assumere regolarmente i farmaci.

La valutazione geriatrica prima della scelta terapeutica

Quando l’oncologo medico deve prendere decisioni diagnostico-terapeutiche riguardo un malato anziano, dovrebbe prima avvalersi, se non è disponibile un geriatra, di una valutazione dello stato globale di salute del soggetto, la cosiddetta Valutazione Geriatrica Multidimensionale (VGM). La VGM si avvale di questionari e test che permettono di esplorare lo stato funzionale, la comorbidità, lo stato nutrizionale, emotivo e cognitivo, la situazione familiare e socio-economica, ai fini di giungere a un quadro onnicomprensivo del paziente anziano. Durante i trattamenti, poi, le aree problematiche dovrebbero essere rianalizzate periodicamente per valutare l’impatto delle cure e l’eventuale efficacia delle misure riabilitative. La VGM si compone di singoli questionari correlati a scale che indagano aspetti diversi dello stato generale del paziente anziano. Lo stato funzionale: è indagato dalla scala ADL (Activities of Daily Living) e dalla scala IADL (Instrumental Activites of Daily Living). La prima valuta l’abilità del soggetto nel compiere le 6 attività quotidiane più semplici che presiedono alla cura di sé. La scala IADL esplora l’autonomia del soggetto a vivere da solo in casa in 8 funzioni principali. La comorbidità: l’insieme delle malattie concomitanti al tumore può essere valutata con la scala di Charlson o con la versione geriatrica della Cumulative Illness Rating Scale (CIRS-G). La prima considera solo le patologie più gravi (infarto, insufficienza renale, malattie autoimmuni, ecc.), mentre la seconda tiene conto di tutte le malattie, suddivise per organo/apparato e graduate in serietà da 1 (malattia ben controllata, non problematica) a 4 (condizione molto seria). La funzione cognitiva: viene valutata dalla scala MMS (Mini Mental State), che misura diverse aree cognitive, oppure dallo SPQ (Short Portable mental status Questionnaire). Lo stato umorale-affettivo: viene valutato, in partic. la sua componente depressiva, dalla scala GDS (Geriatric Depression Scale) che indaga il ciclo sonno-veglia, la perdita di interesse nelle varie attività e di energia, i problemi nella concentrazione, i pensieri di morte.

I programmi di oncologia geriatrica

Il problema delle neoplasie in pazienti anziani è oggi ben in evidenza alla comunità oncologica dei paesi sviluppati. Le prime risposte per la formazione di giovani oncologi con orientamento geriatrico e una strutturazione della attività clinica sono state date negli USA, ma anche in Europa è in corso uno sforzo per passare dal livello delle conoscenze della attività clinica, che è elevato, a una pratica attuazione di programmi contemplanti una attività clinica specificamente dedicata alla oncologia geriatrica. Un programma di oncologia geriatrica può essere definito come un team di figure professionali specializzate nella gestione del paziente anziano con tumore.