feto

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Ritardo di crescita fetale

Si parla di ritardo di crescita fetale quando la stima del peso fetale si colloca al di sotto del 10° percentile per quell’età gestazionale. In questo caso, spesso, il feto è denominato  con la sigla IUGR (IntraUterine Growth Restriction, limitazione della crescita intrauterina, praticamente sinon. di ritardo di crescita fetale). Invece, l’acronimo SGA (Small for Gestational Age, piccolo rispetto all’età gestazionale) si riferisce al neonato con un peso alla nascita al di sotto del 10° percentile per quell’età gestazionale. I neonati con basso peso alla nascita sono quelli al di sotto dei 2.500 g.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio si dividono in materni e fetali. I primi sono fattori relativi alla gestante: ipertensione; diabete; malattie autoimmuni; malattie cardiache; esposizione a tossine (fumo, alcol, cocaina, altre droghe); malnutrizione; basso stato socioculturale; razza; familiarità; pregresso ritardo di crescita fetale; ambiente (per es. il fatto che la madre viva in un paese in via di sviluppo, in un posto situato ad alta quota, ecc.). I rischi fetali riguardano lo stato del feto: anomalie cromosomiche o altre anomalie genetiche; malformazioni strutturali; gravidanza multipla; anomalie della placenta; infezioni (citomegalovirus, toxoplasmosi, ecc).

Complicanze

Le complicanze possono essere fetali, neonatali o prodursi nel bambino nel periodo della crescita. Le prime riguardano oligoidramnios, anomalie del battito cardiaco, morte intrauterina. Per lo stato neonatale le principali complicanze sono: parto pretermine (con le sue conseguenze quali la sindrome da distress respiratorio, l’enterocolite necrotizzante, l’emorragia intracranica, la sepsi); ipoglicemia; disturbi degli elettroliti; ritardo neurovegetativo; morte. Nell’infante, a lungo termine (inclusa l’età adulta) si possono avere: anormale sviluppo motorio; paresi cerebrale; basso quoziente intellettivo; ritardo mentale; problemi nel leggere, scrivere, apprendere; suicidio; ipertensione; malattia coronarica; diabete; obesità.

Prevenzione

L’incidenza di IUGR può essere diminuita in molti modi. Prima di tutto è importante datare correttamente la gravidanza. Un’ecografia prima delle 14 settimane stabilisce in modo preciso l’età fetale e diminuisce nei neonati l’incidenza di SGA. L’identificazione e il trattamento di alcuni fattori di rischio modificabili o trattabili quali il fumo, le droghe (per es. cocaina), il diabete vascolare, ecc. possono diminuire in modo significativo l’incidenza di IUGR. Una piccola dose (superiore a 75 mg) di acido acetilsalicilico al giorno, iniziata prima delle 20 settimane di gestazione, diminuisce l’incidenza di IUGR in gravidanze ad alto rischio, per questa complicanza, del 10÷20%. Nei paesi in via di sviluppo, nei quali la malaria è endemica, come nella maggior parte dell’Africa e dell’Asia (inclusa l’India, la Cina e il sud-est asiatico), la profilassi contro la malaria con circa 300 mg alla settimana di clorochina diminuisce l’incidenza di IUGR di almeno il 40%.

Screening e diagnosi

Il miglior test per lo screening del feto con ritardo di crescita è senz’altro l’ecografia, che permette anche la diagnosi di IUGR.

I parametri ecografici usati per la stima del peso fetale sono di solito il diametro biparietale, la circonferenza addominale (parametro di maggior importanza), e la lunghezza del femore. Per diagnosticare in modo efficace lo IUGR, è quindi di solito consigliato eseguire una ecografia prima della 14^a settimana, una tra la 18^a e la 22^a settimana, e una infine verso la 32^a settimana di gestazione.

Fattori prognostici e management

Una volta eseguita la diagnosi di IUGR, è importante identificare i fattori di rischio. All’ecografia, più è basso il percentile di stima di peso fetale, peggiore è la prognosi (in partic. per stime di peso fetale inferiore al 3° percentile). Bisogna verificare ecograficamente anche la quantità di liquido amniotico, il grado placentare, e soprattutto il flusso sanguigno dell’arteria uterina visualizzato con esame Doppler. Quest’ultimo è il test più affidabile per stimare il rischio di morte intrauterina e decidere il tempo del parto. Nei rari casi in cui il feto con IUGR ha meno di 24 settimane di gestazione, la prognosi è particolarmente grave. Le indagini diagnostiche includono l’amniocentesi, effettuata specialmente in casi in cui la stima del peso fetale è < 3%, che permette di diagnosticare sia anomalie genetiche sia infezioni. Se l’amniocentesi non viene eseguita, si possono testare gli anticorpi IgM e IgG nel siero per le cause d’infezione più comuni, quali il citomegalovirus e la toxoplasmosi. L’indagini possono includere l’accertamento materno dell’immunità alla rosolia, la presenza di anticorpi antifosfolipidi, o il rilevamento di altre condizioni che possono causare lo IUGR (per es., la preeclampsia).

Tempi e modalità del parto

Tra le 24 e le 34 settimane di gestazione, la somministrazione di betametasone, diminuendo il rischio di varie patologie e di morte neonatale di circa il 50%, deve essere effettuata nei casi di feti con ritardo di crescita ad alto rischio di parto pretermine. Il feto IUGR, a quest’età gestazionale, viene fatto partorire di solito solo per bradicardie fetali o in assenza di variabilità e presenza di variabili tardive del battito, che sono l’ultimo segnale prima della morte fetale. In questi casi spesso è necessario il taglio cesareo, per la presentazione non-vertice del feto o per la sofferenza fetale in presenza di contrazioni. L’ecografia doppler dell’arteria uterina è di solito il test più efficace per stimare la miglior età gestazionale per il parto. I feti con risultati anormali per il doppler di quest’arteria vengono di solito fatti partorire se l’età gestazionale è stimata maggiore di 32÷34 settimane. Anche il profilo biofisico può aiutare nello stabilire il momento del parto: in presenza di IUGR, ma con battito fetale normale e Doppler normale dell’arteria uterina, viene indotto di solito alla 39^a settimana.

Vincenzo Berghella

Maria Bisulli