ESOFAGO

ESOFAGO (XIV, p. 334)

Chirurgia. - Un capitolo nuovo della chirurgia dell'e. è rappresentato dalle malformazioni congenite.

Queste sono rappresentate abitualmente dall'atresia in cui il tipo più comune è la divisione dell'e. in due monconi, di cui il superiore sbocca nella trachea e l'inferiore, situato subito al disotto di questo punto, è chiuso a fondo cieco. Naturalmente, quando il neonato ingerisce il latte, lo rigurgita con tosse accessionale. L'intervento viene praticato nel 2°-3° giorno dalla nascita, per via transtoracica destra. Si distacca il moncone superiore aperto nella trachea, si chiude la fistola nella parete tracheale e si suturano i due monconi esofagei, ripristinando la continuità dell'esofago. L'intervento è gravato da un'alta mortalità, che va diminuendo con il progredire dell'esperienza. I risultati nei casi sopravvissuti, sono di una completa guarigione.

Si può considerare come definitiva acquisizione anche l'intervento per cardiospasmo, detto anche acalasia del cardias. È preferibile l'intervento per via trans-toracica sinistra in corrispondenza del 9° spazio. L'e. viene facilmente mobilizzato dal suo letto mediastinico e, traendo su di esso, si esteriorizza nel torace il cardias e l'estremo superiore dello stomaco. L'operazione (Heller), è detta miotomia extramucosa e consiste nella sezione longitudinale a tutto spessore, della tonaca muscolare dell'esofago terminale, del cardias e della parte immediatamente vicina dello stomaco. La lunghezza dell'incisione è di circa 8 cm. I margini della tonaca incisi si retraggono scoprendo la mucosa che viene ad erniarsi. La risoluzione della sintomatologia è immediata.

Anche il trattamento dei diverticoli esofagei, sia di quelli faringoesofagei (R. Zenker), sia di quelli dell'e. toracico e epicardiale, hanno trovato la soluzione operatoria. In questi ultimi la toracotomia destra permette un facile accesso al diverticolo, che viene preparato al livello del colletto e resecato. La sutura della tonaca muscolare completa l'intervento. Analogamente si procede per il diverticolo faringo-esofageo, dove, naturalmente, l'accesso è attraverso una incisione cervicale. La asportazione in un tempo è quella abitualmente eseguita.

Le stenosi acquisite dell'e. da ingestione di acidi e di alcali, le stenosi da esofagite peptica e le ulcere semplici dell'esofago, vengono trattate con l'esofagectomia intra-toracica seguita da esofagoplastica. Tale ricostruzione dell'e. può essere eseguita in varî modi, abitualmente si preferisce l'esofago-gastroplastica, cioè la sostituzione dell'esofago con lo stomaco transposto nel torace. A tale scopo si può impiegare anche il digiuno e il colon destro. In un primo tempo, per via addominale si mobilizza la metà sinistra dello stomaco lasciando intatti i rami dell'arteria gastrica destra e della gastroepiploica destra per non compromettere la vitalità della parete. Attraverso lo iato esofageo del diaframma allargato con la sezione del margine destro di esso, si fa passare lo stomaco mobilizzato nell'emitorace destro. Nell'estremo superiore dello stomaco viene impiantato il moncone esofageo soprastante al tratto stenotico resecato. I risultati di questa grande operazione sono ottimi sia come risultati lontani sia come mortalità operatoria ridotta a basse percentuali.

L'esofagite peptica è dovuta ad una condizione di insufficienza dello sfintere cardiale, abitualmente legata ad un'ernia diaframmatica iatale. Per tale ragione, la cura di tale condizione consiste nella cura dell'ernia diaframmatica, che a seconda del tipo di ernia può variare nei dettagli. Generalmente, in questi casi oltre alla riduzione dell'ernia e alla plastica della porta erniaria, si associa uno dei tanti metodi di fissazione dell'angolo gastro-esofageo. Soltanto nei casi gravi e nei casi di e. corto, può trovare un'indicazione l'intervento di esofago-gastroplastica, come quello descritto per le stenosi.

Le varici esofagee rappresentano una indicazione chirurgica piuttosto recente. Si tratta di varici sintomatiche di uno stato di ipertensione portale. Poiché tale condizione può essere dovuta a varie cause, è evidente che la cura delle varici consiste spesso nella risoluzione dello stato ipertensivo portale con una anastomosi porto-cavale. Il problema diventa particolarmente difficile quando si tratta di una trombosi portale, il che capita abbastanza spesso e specie quando si tratti di varici esofagee insorte o persistenti dopo una splenectomia. Si sono impiegati anche per le varici i metodi sclerosanti per iniezioni endovenose che sono usati per le varici delle gambe. Queste iniezioni vengono praticate attraverso uno esofagoscopio. I risultati non sono tali da fare affermare tale metodica. Oggi, l'intervento di elezione consiste nella cosiddetta deconnessione azygos-portale. Tenendo conto che le varici rappresentano una via di arroccamento tra il sistema portale e il sistema della cava superiore attraverso le vene esofagee che sboccano nell'azygos, è logico interrompere il circolo sezionando le varici fra legature alla loro origine a livello del cardias. Per arrivare ad un risultato completo, è stata eseguita la sezione del cardias seguita da un reimpianto del cardias stesso sulla parete gastrica. Per evitare l'insufficienza del cardias che in tale caso si costituisce e quindi una lesione peptica secondaria dell'esofago, per reflusso del succo gastrico, si usa interporre un tratto di digiuno fra il moncone esofageo e lo stomaco (P. Valdoni). Nei casi di emorragie in atto da varici esofagee, ha grande importanza l'applicazione della sonda di Sengstacken-Blakemore. Questa sonda è munita di un palloncino gonfiabile che àncora il tubo nello stomaco e da un cilindro di gomma anch'esso gonfiabile che schiaccia la mucosa esofagea sulla parete muscolare e in questa maniera, occludendo le vene, arresta l'emorragia. La sonda, che può servire anche per il nutrimento del malato, viene lasciata in sede per 2-3 giorni fino alla chiusura per trombosi del punto sanguinante.

Il cancro dell'e., che era considerato una volta inoperabile, rappresenta una indicazione frequente all'intervento di esofagectomia. A prescindere dai cancri localizzati nell'estremo inferiore dell'e. e che ordinariamente sono più esattamente da classificare come cancri del cardias, per i quali l'intervento di scelta diventa, come per il cancro della porzione verticale dello stomaco, la gastrectomia totale, i cancri dell'esofago toracico sono operabili con la stessa tecnica che abbiamo descritto per le stenosi esofagee da caustici. In questi casi, poiché bisogna asportare i linfonodi della piccola curva, che rappresentano una stazione linfoghiandolare facilmente raggiunta dalle cellule neoplastiche, l'intervento di scelta dopo la resezione dell'esofago, è l'esofago-digiunoplastica o l'esofago-colonplastica. Quando si adoperi il colon destro, è possibile quasi sempre arrivare con il cieco fino a livello del collo in modo da poter eseguire l'anastomosi con l'esofago cervicale. Il trattamento del cancro dell'e. toracico rappresenta uno degli interventi più complessi e più lunghi che si eseguano in chirurgia toracoaddominale. Per tale ragione esso richiede una notevole esperienza chirurgica da parte dell'operatore, e anche capacità di resistenza da parte del malato. Nelle localizzazioni del cancro all'e. cervicale, le indicazioni operatorie sono limitate. La ricostruzione plastica dell'e. cervicale è intervento molto complesso.