ESOFAGO

ESOFAGO (gr. οἱσοϕάγος; lati. scient. oesophagus. fr. oesophage; sp. esófago; ted. Speiseröhre; inglese oesophagus)

È il tratto del canale alimentare (v. digerente, apparato) che fa seguito alla faringe e si continua nello stomaco; con la contrazione della sua parete muscolare conduce il bolo alimentare dalla faringe allo stomaco; dal punto di vista alimentare si può ritenere che non abbia alcuna funzione di assorbimento. Nell'uomo è lungo circa 26 centimetri; decorre con lievi inflessioni nel collo, nel torace e in piccola parte nell'addome. Allo stato di vacuità è appiattito dall'avanti all'indietro; secondo le varie altezze appare in sezione trasversale come una fenditura ellittica, ovale o trasversale larga 5-12 mm. (presenta tre punti ristretti: in corrispondenza della cartilagine cricoide, della biforcazione tracheale, dell'orificio esofageo del diaframma); la superficie interna è biancastra, sollevata da pieghe mucose che scompaiono con la distensione (figg. 1-3).

Il tratto cervicale, lungo circa 5 cm., va dalla faringe (a circa 13-15 cm. dall'arcata dentaria) fino alla cartilagine cricoide; è situato dietro alla trachea, al muscolo sternotiroideo, alla tiroide, all'arteria tiroidea inferiore, al davanti della colonna vertebrale e dei muscoli prevertebrali; avendo sui due lati la tiroide, l'arteria tiroidea inferiore, il nervo laringeo inferiore, il tronco del simpatico. Segue per circa 18 cm. il tratto toracico nel mediastino posteriore fino all'orificio esofageo del diaframma, in rapporto: in avanti, con la trachea, il bronco sinistro, le linfoghiandole peribronchiali, il pericardio; indietro, con la colonna vertebrale dalla quale più in basso è separato dal canale toracico, dalle vene azygos, dalle arterie intercostali destre e dall'aorta; sul lato destro, con la pleura mediastinale destra, e con l'arco della vena azygos: sul lato sinistro, con la pleura sinistra, l'arco aortico e l'aorta toracica; i due nervi, che prima costeggiano le facce laterali dell'esofago, più in basso si portano il sinistro sulla faccia anteriore, il destro sulla faccia posteriore e, scambiandosi numerose anastomosi, costituiscono il plesso nervoso periesofageo. Il tratto addominale, lungo circa 2,5 cm., sbocca attraverso il cardias nello stomaco avendo al davanti il vago sinistro e il fegato, indietro il vago destro, i pilastri del diaframma, l'aorta; a destra il lobo di Spiegel; a sinistra il fondo dello stomaco. Le pareti dell'esofago sono costituite da una tunica avventizia che lo uniscono lassamente agli organi vicini; da una tunica muscolare con uno strato esterno di fibre longitudinali e uno interno di fibre circolari; e da una mucosa facilmente sollevabile per l'abbondante connettivo della sottomucosa, ricoperta da epitelio pavimentoso stratificata con una lamina propria con papille e creste longitudinali; nella muscularis mucosae decorrono fibre lisce longitudinali; nella mucosa sboccano ghiandole in alto a tipo salivare, più in basso a tipo gastrico. L'esofago è irrorato da rami delle arterie tiroidee inferiori, dell'aorta, delle arterie bronchiali, intercostali, diaframmatiche inferiori; le vene fanno capo alle vene tiroidee inferiori, alle vene azygos, alle diaframmatiche, alla coronaria stomacica; i linfatici ai ganglî periesofagei; il plesso nervoso muscolare e sottomucoso è formato da rami del vago e del simpatico (alcuni autori ammettono anche l'esistenza di centri nervosi autonomi).

Nell'esofago si compie il terzo momento della deglutizione, che segue cioè a quello boccale e faringeo. Se l'alimento è solido, la contrazione delle fibre muscolari longitudinali al disopra del bolo fa scivolare l'esofago sul lobo attirando in alto le parti sottostanti e la contrazione delle fibre circolari fa avanzare il bolo; lo scorrimento è facilitato dal deflusso, per riflesso esofagosalivare, d'una certa quantità di saliva. Nell'uomo la contrazione avviene più rapidamente nella parte superiore dell'esofago a muscolatura striata che in quella inferiore a muscolatura liscia; in 5-6 secondi raggiunge il cardias; lo stato normale di contrazione di questo sfintere si rilascia permettendo al bolo di penetrare nello stomaco. La deglutizione esofagea si sottrae alla volontà e non avviene che per un meccanismo riflesso che s'inizia nella faringe e si compie, attraverso un centro bulbare, per mezzo del sistema nervoso extrafaringeo (nervi vaghi); un tratto dell'esofago in corrispondenza del quale siano stati recisi i rami esofagei del vago non si contrae più, e inversamente l'onda di contrazione si propaga anche oltre una discontinuità dell'esofago (come può ottenersi con un'escissione parziale sperimentale) se l'innervazione è integra; d'altra parte eccitando elettricamente la porzione faringea del vago s'ottiene una contrazione tetanica dell'esofago e non la traslazione di un'onda contrattile come nella deglutizione. I fisiologi hanno analizzato col metodo della sonda esofagografica (figg. 4-6) la deglutizione d'un bolo liquido registrando sui tracciati grafici una oscillazione primaria, dovuta alla pressione del liquido deglutito e una secondaria, dovuta all'onda di contrazione esofagea; quando si ripetono a breve distanza più deglutizioni successive non s'ha che un'unica oscillazione secondaria e quando la pressione esercitata dalla colonna liquida è superiore alla resistenza del cardias (circa centimetri 15 d'acqua) il liquido passa direttamente nello stomaco senza che si produca una oscillazione secondaria. V'è dunque un meccanismo fisiologico che può inibire il centro della deglutizione mantenendo, in certe condizioni, l'esofago dilatato; quest'azione inibitrice è esercitata in modo continuo dalle fibre afferenti del nervo glossofaringeo, recise le quali, l'esofago entra in uno stato di contrazione tonica. Maggiore invece è la resistenza (circa 25 cm. d'acqua) che oppone il cardias nella direzione opposta, dallo stomaco verso l'esofago, come nel meccanismo del vomito e dell'eruttazione. Ascoltando poco a sinistra dell'8ª vertebra dorsale un soggetto che inghiotte un sorso di liquido s'ode un primo rumore dovuto allo scorrimento del liquido nell'esofago, seguito, 8-10 secondi dopo, da un secondo rumore dovuto al passaggio del liquido attraverso il cardias. La contrazione tonica del cardias è controllata dal nervo vago: infatti la stimolazione di questo nervo, dopo un aumento transitorio, ne produce il rilasciamento.

L'epitelio pavimentoso stratificato che riveste la mucosa dell'esofago la protegge, se integro, dalle invasioni batteriche ma annulla praticamente nell'alimentazione normale ogni possibilità di assorbimento, anche soltanto dell'acqua. Quando un ostacolo di qualsiasi natura interrompa la canalizzazione dell'esofago (disfagia, v. digerente, apparato), lo stato della nutrizione decade assai rapidamente; per questo, oltre che per la sua intrinseca malignità, il cancro nell'esofago cachettizza l'infermo assai prima che in altre sedi. Occorre precisare la natura di questo ostacolo che per essere assai diversa è diversamente suscettibile di cura. Dallo spasmo funzionale di natura benigna, mutevole e a volte quasi capriccioso, secondo gli stati emotivi del soggetto spesso neuropatico, occorre distinguere l'ostacolo tenace, progressivo da lesione organica, che può svolgersi nelle pareti dell'esofago stesso, come nelle stenosi cicatriziali e cancerose, o derivare da processi morbosi a carico degli organi vicini secondo i complessi rapporti anatomici, ai quali abbiamo sopraccennato. La fig. 2 ci dimostra come un aneurisma dell'aorta, un ascesso ossifluente da tubercolosi vertebrale, un abbondante essudato pericardico, un tumore mediastinico, ecc., possano essere causa di disfagia. Specialmente nel caso d'un aneurisma aortico il cateterismo con la sonda esofagea può essere pericolosissimo, mentre l'esame radiologico, del quale è trattato ampiamente nella voce digerente, apparato, fornisce un sicuro e prezioso mezzo d'indagine che può eventualmente essere completato dall'esofagoscopia; con questa tecnica modernissima si può vedere direttamente la lesione, prelevarne campioni d'esame, agire terapeuticamente, specialmente rimuovere i corpi estranei, caduti accidentalmente nell'esofago. Lesa la superficie epiteliale della mucosa esofagea sono possibili e facili le invasioni batteriche causa di gravi lesioni degli organi vicini (pleurite, polmonite, pericardite, mediastinite, ecc.), come può aversi, per esempio, in seguito alle estese lesioni necrotiche da ingestioni di caustici, nelle quali, inoltre, l'irritazione delle fibre nervose del vago può causare fenomeni cardiaci più repentini di quelli tossici. In taluni soggetti, esagerandosi la salivazione e la contemporanea deglutizione dell'aria e col frequente insorgere dello spasmo del cardias, si può avere una dolorosa distensione dell'esofago, in quella condizione morbosa chiamata da L. Bouveret aerofagia. Per rottura di varici venose esofagee, come si stabiliscono nella cirrosi del fegato, si possono avere improvvise emorragie mortali.

Esofagoscopia. - Questo metodo d'indagine ideato da Ph. Bozzini (1773-1809), che nel 1807 pubblicò a Weimar Der Lichtleiter oder Beschreibung einer einfachen Vorrichtung ecc., non ebbe pratica applicazione che nel 1868, quando A. Kussmaul, dimostrò possibile l'introduzione nell'esofago d'un tubo metallico rettilineo e rigido. L'osservazione di giocolieri, che rovesciando il capo indietro riescono a introdurre lunghe lame di sciabola fino allo stomaco, l'aveva convinto di quella possibilità. Il tubo introdotto nell'esofago veniva illuminato con luce riflessa dello specchio concavo frontale usato dai laringologi. Perfezionamenti successivi suggeriti da J. v. Mikulicz (1881) e da V. v. Hacker (1889) e realizzati tecnicamente da J. Leiter ci fornirono l'illuminazione elettrica diretta del tubo esofagoscopico a superficie interna lucida e levigata. Gli strumentarî più recenti di G. Gottstein, di H. Starck, di W. Brünings, di J. Guisez e d'altri non sono sostanzialmente diversi.

Il tubo metallico fornito d'un mandrino interno viene introdotto, dopo aver resa anestetica la mucosa faringea (cocaina), facendo estendere la colonna vertebrale cervicale e perciò facendo tenere il capo all'indietro; Il paziente si fa sedere sopra uno sgabello basso, mentre il chirurgo sta in piedi: di preferenza il paziente vien fatto coricare con la testa fuori del letto e col collo fortemente esteso e il chirurgo sta seduto a capo del letto. Tolto il mandrino e ottenuta una buona illuminazione, rinforzata dalla superficie interna riflettente del tubo, si procede all'ispezione dell'esofago. L'estremità del tubo raggiunge normalmente il cardias: in caso di stenosi si ferma a livello di questa. In tal caso è utile servirsi per una più chiara ispezione d'un tubo esploratore più corto e proporzionato al tratto esofageo soprastante. L'apparecchio esofagoscopico comprende perciò alcuni tubi di varia lunghezza. L'ispezione delle porzioni superiori s'effettua ritirando via via il tubo. Con l'esofagoscopia trovano utile applicazione numerosi strumenti, che s'introducono attraverso il tubo e che vengono facilmente manovrati. Di fronte a una superficie ulcerosa di non facile interpretazione clinica il chirurgo procede, mediante apposita pinza a doppio cucchiaio tagliente, al prelievo d'un frammento di tessuto malato per sottoporlo all'esame microscopico d'accertamento diagnostico (v. biopsia). Le applicazioni terapeutiche sotto il controllo diretto della vista sono molteplici: estrazione di corpi estranei incuneati, introduzione facile e sicura di sonde dilatanti attraverso porzioni stenotiche a lume eccentrico e a decorso irregolare, incisione di cicatrici stenosanti (esofagotomia interna), applicazione locale di sostanze medicamentose, di strumenti diatermici, elettrolitici, galvanocaustici, di radio, ecc. Di regola il tubo esofagoscopico viene introdotto dalla bocca (esofagoscopia orale): quando sia stata già praticata una fistola gastrica (gastrostomia) può, attraverso questa e per il cardias, procedersi all'esofagoscopia retrograda. Questa trova applicazione per l'indagine delle porzioni esofagee sottostanti a una stenosi, per la dilatazione di stenosi cicatriziali situate a livello del foro diaframmatico e per l'applicazione di sostanze terapeutiche e specialmente per quella del radio nei tumori inoperabili della porzione inferiore dell'esofago. Per la rigidità del tubo metallico l'esofagoscopia non può praticarsi in ogni paziente. È pericolosa in coloro che sono affetti da aneurismi aortici o da cirrosi epatica (varici esofagee): in generale è controindicata nei pneumo- e gastropazienti. Per evitare ogni pericolo è necessario che all'esofagoscopia siano fatte precedere accurate indagini cliniche e radiologiche: è opportuno, inoltre, stabilire, mediante una sonda esploratrice, l'esatto livello d'una eventuale stenosi, per adoperare un tubo di giusta lunghezza (v. figg. 7-8).

Anatomia Patologica. - L'esofago, per vizio di prima formazione, può mancare (agenesia), o presentarsi stenosato e anche atresico, o comunicare con la trachea attraverso un breve canale, costituendo le fistole esofago-tracheali (spesso in unione con l'atresia); congenitamente piccole isole di mucosa gastrica possono trovarsi in mezzo alla mucosa dell'esofago, nella parte alta di esso. Per fenomeno cadaverico, la parete dell'esofago, in seguito a riflusso di succo gastrico dallo stomaco, si rammollisce progressivamente (esofagomalacia) e può anche perforarsi con versamento successivo del contenuto nella cavità pleurica. Rare sono le alterazioni di nutrizione, come la cosiddetta ulcera da decubito nel corso di stati gravi di denutrizione in seguito alla pressione esercitata dalla cartilagine cricoide sulla parete esofagea contigua; anche l'ulcera rotonda della porzione inferiore dell'esofago, analoga a quella gastrica, s'osserva di rado. Fra i disturbi di circolo l'iperemia attiva accompagna i processi infiammatorî acuti, mentre l'iperemia passiva si riscontra in casi di scompenso cardiaco, di compressione venosa e particolarmente nel decorso della cirrosi epatica; in quest'ultima, pei l'inceppo del circolo portale, le vene esofagee inferiori funzionano come vie collaterali di deflusso, si dilatano ampiamente, diventano varicose e possono anche rompersi, dando luogo a emorragie mortali. Altre emorragie di vasi esofagei possono aversi per traumi, diatesi emorragiche, ulcerazione di tumori, ecc. Le infiammazioni dell'esofago non occupano un posto principale nella patologia di quest'organo. Fra esse notiamo: le esofagiti catarrali acute con iperemia della mucosa, aumento della secrezione delle ghiandole mucipare, abbondante desquamazione dell'epitelio e talora erosioni superficiali, in seguito a ingestione di sostanze irritanti o troppo calde o nel decorso di malattie infettive acute. Le esofagiti croniche, come nei forti bevitori e fumatori e nella stasi, si manifestano con una colorazione livida della mucosa, ispessimento della parete e con la formazione di placche circoscritte rilevate, biancastre (leucoplachie) per iperplasia dell'epitelio. L'infiammazione fibrinoso-necrotica, che impartisce alla mucosa un aspetto grigiastro e opaco, si manifesta in malattie infettive, come nella difterite, scarlattina, tifo, ecc. e anche in seguito a cause termiche o chimiche, per azione di sostanze ingerite eccessivamente calde, o caustiche, come acido solforico, cloridrico, sublimato, ecc. In quest'ultime, a seconda della concentrazione e intensità del veleno s'ha un'azione flogistica o necrotizzante e nella guarigione possono seguire delle stenosi del lume anche gravissime. Le esofagiti flemmonose si svolgono con un'infiltrazione purulenta nella sottomucosa e scollamento della mucosa dagli strati sottostanti; il pus si fa strada all'interno del lume esofageo o all'esterno nelle parti vicine (mediastino, trachea, ecc.); sono dovute a ferite infette della mucosa per parte di corpi estranei o a diffusione di processi suppurativi dalle parti circostanti. Eccezionali sono le localizza. zioni tubercolari dell'esofago in forma d'ulcerazioni piane o talora crateriformi per innesto di bacilli di Koch con gli espettorati o per propagazione dalla laringe o da focolai circostanti; pure molto rara è la sifilide sotto forma di gomme ulcerate e anche l'actinomicosi per innesto del fungo per mezzo di corpi estranei. Fra i processi progressivi ricordiamo l'ipertrofia della tonaca muscolare dell'esofago per esigenze funzionali, come per esempio a monte di punti stenosati, ma in particolare sono qui da illustrare i tumori. Fra questi dominano per la loro importanza e frequenza i carcinomi primitivi, poiché i tumori benigni, come i papillomi, lipomi, fibromi, leiomiomi, adenomi, le cisti, sono per la loro rarità di scarsissimo interesse e anche i sarcomi nelle loro varietà istologiche (a cellule rotonde, fusate, polimorfe) e i linfosarcomi s'incontrano di rado. Il carcinoma dell'esofago colpisce di preferenza l'età avanzata (5°, 6° decennio), molto più spessso gli uomini (78-85%) che le donne, e si localizza di solito in alcune sedi preferite corrispondenti alle principali stretture fisiologiche del canale, e cioè all'altezza del diaframma, della biforcazione della trachea e della cartilagine cricoide, dove agiscono più intensamente stimoli cronici d'ordine meccanico, termico e chimico. Macroscopicamente il cancro esofageo è rappresentato dalla forma scirrosa o sclerosante, che si manifesta con un indurimento e ispessimento anulare più o meno diffiuso della parete esofagea, con stenosi del lume e scarsa ulcerazione della superficie mucosa; e dalla forma ulcerosa, che si manifesta con un'ampia perdita di sostanza a scodella con fondo sfacelato e irregolare e margini rilevati e duri; più rare sono le forme lobate e fungose. Istologicamente si tratta per lo più di carcinoma a epitelio piatto, il quale spesso assume una disposizione concentrica e corneifica; più di rado le cellule cancerigne hanno i caratteri dell'epitelio basale o sono polimorfe o anche cilindriche. Gli zaffi e cordoni epiteliali invadono la sottomucosa e la muscolare distruggendola e si spingono profondamente attraverso la tunica fibrosa fino alla superficie esterna, infiltrando anche tessuti e organi circostanti. Per la disposizione anulare e la rigogliosa proliferazione il carcinoma dell'esofago determina solitamente stenosi del lume con difficoltà al passaggio dei cibi, donde i fenomeni d'inanizione; tale stenosi può alternarsi però con periodi di pervietà in seguito allo sfacelo delle masse carcinomatose. L'andamento del cancro esofageo è fatalmente progressivo e può dar luogo a varî esiti: distruggendo le varie tonache del canale e sfacelandosi, può determinare la perforazione della parete, o, diffondendosi alla trachea o ai bronchi contigui, stabilire delle comunicazioni fra i due canali, seguite da polmonite ab ingestis, o, infiltrando l'aorta o altri vasi, determinare la morte per improvvisa emorragia, ecc. Le metastasi alle linfoghiandole regionali sono molto frequenti, meno quelle in organi lontani. Nella patologia dell'esofago sono infine da ricordare le alterazioni del calibro consistenti in stenosi o in dilatazioni del lume. Delle stenosi, oltre la rara forma congenita prima accennata, sono da menzionare i casi dovuti a corpi estranei ostruenti il lume o ad alterazioni neoplastiche e cicatriziali delle pareti o a compressioni dall'esterno (linfoghiandole, aneurismi, tumori). Le ectasie sono diffuse o circoscritte. Le prime si riscontrano al disopra di punti stenosati per adattamento funzionale: quando invece manca una stenosi organica, si parla d'ectasia idiopatica, il cui meccanismo non sempre chiaro va ricercato, a parte le forme congenite, in cause d'ordine nervoso, come in un cardiospasmo (disfagia spastica), o in una paresi del cardias, o in un'atresia paralitica della parete. Le dilatazioni circoscritte o diverticoli sono, secondo F. A. Zenker, di due tipi: i diverticoli da trazione e quelli da propulsione: i primi situati di solito nel terzo medio dell'esofago, sono dati da piccole estroflessioni imbutiformi della parete, della profondità da ¹/₂ a 1 centimetro, in seguito all'azione traente di aderenze flogistiche periesofagee, più spesso per parte di linfoghiandole sclerosate: secondo altri si tratterebbe però d'anomalie embrionali. I diverticoli da pulsione sono sacciformi, situati sulla parete posteriore al limite con la faringe (da alcuni, anzi, sono ascritti alla faringe) e si produrrebbero in seguito a momenti meccanici di propulsione dall'interno verso l'esterno, che agirebbero però su una parete congenitamente debole. I corpi estranei non sono eccezionali nell'esofago, come pezzetti d'ossa, noccioli di frutta, aghi, monete, ecc.: possono ostruire il lume o, infiggendosi nella mucosa, determinare pericolose ferite seguite spesso da infezioni suppurative. Fra i parassiti va notato particolannente il mughetto.

Chirurgia. - Sull'esofago cervicale si eseguiscono le seguenti operazioni: l'esofagotomia esterna, la resezione dell'esofago, l'estirpazione dei diverticoli. Si può aggiungere anche la cosiddetta trachelotomia laterale di V. von Hacker, la quale può essere consigliata in certi casi di corpi estranei nella porzione iniziale dell'esofago. Essa consiste nello scoprire l'esofago con un'incisione lungo il margine interno del muscolo sternocleidomastoideo sinistro, cioè con la stessa incisione come per l'esofagotomia; sennonché, isolato l'esofago senz'aprirlo, s'immobilizza con manovre adatte il corpo estraneo e lo si estrae dalla bocca con la pinza. Si ha così il vantaggio d'evitare la ferita dell'esofago, con sicurezza di guarigione per prima. Se poi la manovra non riesce, l'operazione costituirà il primo tempo dell'esofagotomia esterna.

Esofagotomia esterna. - Il paziente sarà in decubito dorsale o semiseduto, col collo iperesteso, la testa ruotata a destra. Eseguita l'anestesia locale, si fa un'incisione in corrispondenza del margine anteriore dello sternocleidomastoideo di sinistra, dall'altezza della laringe fino all'inserzione sternale del muscolo. Incisa la pelle, il pellicciaio, la fascia superficiale, si scopre il margine interno dello sternocleidomastoideo e si sposta il muscolo all'esterno con un uncino. S'incide poi l'aponeurosi cervicale media, si sposta o si seziona il muscolo omoioideo e si sposta in dentro il lobo sinistro della tiroide e i muscoli sternoioideo e sternotiroideo, e in fuori i grossi vasi. Riconosciuto l'esofago, che ha l'aspetto di un tubo piatto, con evidenti striature longitudinali, ricercato fra esso e la trachea il nervo ricorrente per evitarne la lesione, legata eventualmente, per aver più libertà di movimento, l'arteria tiroidea inferiore, s'apre l'esofago possibilmente sulla guida del corpo estraneo, incidendo col bisturi in corrispondenza del margine sinistro. Ingrandita convenientemente l'apertura, si eseguiscono le manovre necessarie per la presa e l'estrazione del corpo estraneo; poi, se le pareti esofagee non sono molto alterate, si sutura la ferita esofagea possibilmente a due piani e al disopra si riuniscono le parti molli lasciando un piccolo drenaggio. Se invece non si ritiene conveniente suturare l'esofago, si costituisce un'esofagostomia, introducendo una sonda esofagea nella breccia e avvicinando, se possibile, i margini della ferita esofagea alla cute con due o tre punti di sutura; si tampona con garza tutto intorno e si lascia la sonda per qualche giorno. L'esofagostomia esterna può essere indicata anche per varî scopi nelle stenosi dell'esofago cervicale, e cioè sia per estirpare il tratto stenotico, sia per costituire una fistola esofagea al disotto della stenosi a scopo d'alimentazione, sia per poter fare dilatazioni della stenosi. In codesti casi di restringimenti cicatriziali, un tempo ebbe voga l'esofagotomia interna, cioè l'incisione del restringimento dall'interno sulla guida di speciali conduttori; metodo oggi abbandonato per lo meno nella sua forma originaria, essendo sostituito, per certe forme di stenosi, da incisioni galvanocaustiche con la guida dell'esofagoscopio. Può del resto essere indicata in taluni casi un'esofagotomia combinata, cioè l'esofagotomia interna eseguita attraverso l'incisione dell'esofagotomia esterna.

L'estirpazione dei diverticoli cervicali si fa con la tecnica dell'esofagotomia esterna, incidendo però a destra se il diverticolo è destro; isolato il diverticolo, si schiaccia il peduncolo, si escide il diverticolo e quindi si sutura la parete come nell'esofagotomia esterna, eventualmente al disopra di un'allacciatura del peduncolo se stretto. La resezione dell'esofago cervicale è raramente indicata (casi di tumore); si eseguisce attraverso un'incisione come per l'esofagotomia, ma più estesa, isolando poi il tratto d'esofago malato, ed escidendolo. L'ideale è poi di poter fare la sutura circolare dei due monconi, sulla guida d'una sonda introdotta dalla bocca; ciò è possibile solo se la resezione non è molto estesa; è giocoforza fissare il moncone inferiore alla ferita cutanea, costituendo un'esofagostomia. In certi casi così operati si è potuta eseguire in secondo tempo un'esofagoplastica, a spese d'un lembo cutaneo che congiunge il moncone superiore all'inferiore e ristabilisce la continuità dell'esofago.

Altri interventi chirurgici sono indicati in casi di stenosi della porzione toracica dell'esofago. Una buona operazione può essere la gastrotomia, seguita da gastrostomia (fistola gastrica), allo scopo d'eseguire la dilatazione retrograda progressiva e permettere contemporaneamente la nutrizione del paziente. La fistola gastrica può essere anche usata, a scopo d'esclusione permanente dell'esofago, quando la stenosi (in generale da caustici) sia troppo estesa e insuperabile; in tal caso la gastrostomia serve vita natural durante per l'alimentazione. Per evitare questo inconveniente sono state immaginate in tempi recenti operazioni complicate che in diversi casi tuttavia sono state coronate da successo e che sono indubbiamente di alto interesse, per l'arditezza della concezione e dell'esecuzione. Anzitutto è da citare l'esofagogastrostomia, la quale può essere eseguita in casi di stenosi cicatriziali o di carcinomi circoscritti al cardias o vicino a questo, e consiste nell'anastomizzare, con l'esofago soprastante alla stenosi, la cupola gastrica attraverso un'incisione del diaframma. L'intervento può essere eseguito per via transpleurale (F. Sauerbruch, Th. Tuffers, H. Küttner, ecc., nell'uomo; M. Tiegel, W. Meyer, H. Janeway, e N.W. Green, M. Donati, ecc., sperimentalmente) necessitando l'uso di un metodo di narcosi in iper- o ipopressione o con insufflazione intratracheale; oppure per via addominale (H. Heyrowsky, E. Enderlen, Y. Schnitzler). Sperimentalmente M. Donati ha dimostrato inoltre la possibilità di sostituire nel torace un tratto d'esofago con un segmento di digiuno; e successivamente O. Uffreduzzi e G. Giordano hanno eseguito, pure in via sperimentale, la sostituzione di tutto l'esofago toracico. Questi tentativi si collegano agl'interventi d'esofagoplastica antetoracica, di cui la letteratura registra un certo numero, per mezzo dei quali si sostituisce l'esofago toracico mediante un condotto fatto correre sotto la pelle della parete anteriore del torace. Tale condotto o tubo può essere costituito di pelle, e allora si parla di dermatoesofagoplastica (E. Bircher, Y. Galpern, ecc.). Più opportunamente il tubo è formato con un segmento digiunale (esofagodigiunogastroanastomosi di C. Roux), separato dalla continuità dell'intestino e portato con un capo ad abboccare all'esofago, al collo, con l'altro allo stomaco, dopo averlo collocato sotto la pelle del torace. L'operazione è da eseguirsi in più tempi e ha avuto successo in più di un caso. Si può anche adottare un metodo misto, operare cioè una dermoenteroesofagoplastica, nella quale un tratto d'esofago cutaneo costruito verso il collo si congiunge con un tratto d'esofago digiunale dal lato dello stomaco (E. Ranzi, P. Frangenheim). Inoltre può essere utilizzato per l'esofago-plastica, invece di un'ansa digiunale, un tratto del colon trasverso (M. Vulliet, V. v. Hacker, C. Marwedel, ecc.), oppure un tubo costruito a spese della parete gastrica (C. Beck, A. Jianu, Y. Galpern, M. Kirschner, H. Kümmell, ecc.). Quest'ultimo metodo è stato sperimentato con successo in qualche caso di carcinoma, mentre per la sostituzione dell'esofago in casi di stenosi cicatriziali il metodo di scelta pare debba essere l'esofagoplastica enterocutanea.

Per quello che riguarda il carcinoma si può dire però che finora i successi sono limitati alla resezione dell'esofago cervicale e del cardias, mentre il carcinoma situato nell'esofago toracico si può considerare praticamente inoperabile. H. Schmerz ha recentemente riunito 69 resezioni dell'esofago cervicale per cancro con 19 morti (27,5%), mentre di 82 resecati di esofago toracico solo uno è guarito. Ciò significa che dai primi tentativi fatti per via mediastinica posteriore da Y. Nassilow (1888), come dalle prime esperienze d'esofagogastrostomia intratoracica di D. Biondi (1895), pur attraverso una grande quantità di metodi via via sperimentati, non si sono fatti progressi sostanziali. Ciò dipende dalla natura e dall'estensione della malattia, nonché dalla gravità dei complicati tempi degli atti operativi, e dal pericolo dell'infezione della pleura.

È da accennare infine la cura chirurgica del megaesofago (dilatazione idiopatica dell'esofago); oggi si tende a semplificarla, eseguendo per via laparotomica la liberazione dell'esofago dalle sue connessioni diaframmatiche e abbassandolo poi nell'addome (L. Sencert, 1920). D. Taddei ha chiamato questa operazione esofagofrenolisi, e per le esperienze finora fatte l'intervento appare nello stesso tempo semplice e radicale. Lacerate le fibre freniche periesofagee, si rendono intraddominali 4-5 cm. o più dell'esofago dilatato, che si fissa poi bene al diaframma. La divulsione strumentale del cardias e dell'esofago per la via dello stomaco, eseguita da P. Loreta, nel 1884, non ha più che un valore storico.

Patologia veterinaria. - La mucosa esofagea può essere lesa da corpi ruvidi, pungenti, da parassiti (Hypoderma, Gongylonema, Spiroptera, Gastrophilus, ecc.) o può essere raggiunta da processi infiammatorî istituiti primitivamente nello stomaco (afta epizootica, peste bovina, ecc.). Sintomi dell'esofagite sono la deglutizione stentata, dolorosa, la dolenzia alla palpazione, il vomito (nel cane), lo scolo mucoso o catarrale dal naso e dalla bocca. L'affezione si cura somministrando una dieta non irritante, sostanze astringenti in eccipiente mucillagginoso, e applicando impacchi freddi. Boli alimentari troppo voluminosi o incompletamente masticati o contenenti corpi estranei o materiali improprî all'alimentazione, producono l'ostruzione dell'esofago, donde impossibilità delle deglutizioni successive, irrequietezza dell'animale, talora meteorismo acuto. Se l'ostacolo è nel tratto cervicale dell'esofago, può venire rimosso facendogli percorrere un cammino retrogrado fino alla faringe mediante un'azione combinata delle mani esercitata su ciascun lato del collo altrimenti può essere sminuzzato con opportuni strumenti introdotti dalla bocca, o sospinto con speciali sonde nello stomaco, o asportato dopo l'esofagotomia. Sintomi analoghi sono prodotti dal riempirsi di diverticoli esofagei che richiedono cura chirurgica; dalle stenosi dell'esofago, il piú spesso d'origine periesofagea (tubercolosi). Specialmente nel cavallo può insorgere lo spasmo esofageo (forti movimenti di flessione e d'estensione della testa, peristalsi esofagea evidente) che cede ai narcotici. Meno frequente è la paralisi dell'esofago d'origine traumatica, o da tossine batteriche, come nella peste equina; essa richiede lo svuotamento dell'esofago, la dieta liquida, il massaggio le applicazioni elettriche, gli eccitanti nervosi.