DIETETICA

DIETETICA (App. II, 1, p. 778)

La d. è quella branca della scienza dell'alimentazione (v. in questa App.), la quale studia le leggi generali dell'alimentazione e della nutrizione dell'uomo malato. Attraverso l'applicazione delle norme dietetiche si correggono le deviazioni dello stato fisico, nutrizionale e metabolico indotte da una alimentazione incongrua (insufficiente, eccessiva o squilibiata) e le perturbazioni dello stato di nutrizione secondario a malattie o a stati morbosi.

I mezzi di applicazione della dietetica sono costituiti dai regimi dietetici, i quali rappresentano degli adattamenti della razione alimentare a particolari stati morbosi o a specifiche fenomenologie cliniche e al singolo individuo.

L'applicazione dei regimi dietetici tende, quindi, ad essere limitata nel tempo (in rapporto alla programmazione dello scopo terapeutico) e deve essere adattata alle contingenze, rappresentate sia dalle fenomenologie cliniche e dal loro decorso, sia dai diversi elementi che occorre considerare per ogni individuo in esame: età, sesso, costituzione, peso fisiologico, attività fisica svolta, ecc.

I regimi dietetici possono essere divisi in più gruppi: a) regime ipocalorico: è quello costituito da una razione alimentare che, apportando una quantità di protidi corrispondente al fabbisogno protidico ottimale (v. oltre), sia limitata nei lipidi e nei glicidi di una quantità corrispondente alla quantità di calorie che è necessario sottrarre. Tale regime si impiega in tutte le condizioni nelle quali l'individuo si trovi in eccesso di peso rispetto alla media fisiologica. La quantità di calorie totali della razione alimentare è data dalla differenza fra la razione calorica quotidiana ottimale e il numero di calorie corrispondenti alla quota di tessuto adiposo da smaltire. Ammettiamo che un soggetto di 50 anni del peso fisiologico di kg 65, che svolga un'attività fisica lavorativa ed extralavorativa corrispondente a 2538 calorie, pesi kg 100 ed abbia quindi un eccesso di peso di kg 35. Se in questo soggetto esiste la necessità di normalizzare il peso corporeo in 350 giorni (e di attuare, quindi, una perdita media di peso di 100 gr al giorno), è necessario programmare che il soggetto, nei medesimi 350 giorni, abbia una perdita di 21.000 gr di grasso neutro del tessuto adiposo, corrispondenti a 195.300 cal. Poiché nello stesso periodo di tempo egli dovrebbe assumere, per sopperire alle sue esigenze energetiche, 1.052.800 calorie, ne deriva che si può ottenere l'equilibrio di peso desiderato soltanto se l'individuo in esame assume, durante i 350 giorni programmati, 1.052.800 calorie - 195.000 cal. = 857.800 cal.

Per mantenere l'equilibrio fra i componenti qualitativi della razione alimentare (fattori nutritivi), è necessario che il regime preveda una ripartizione fra calorie dei glicidi e dei lipidi del regime corrispondente, nel senso di una prevalenza dei glicidi rispetto ai lipidi; la differenza percentuale è costituita dalla quota lipidica immessa nella corrente di utilizzazione dai tessuti di deposito.

b) Regime ipercalorico: è rappresentato da una razione alimentare che corrisponde ad una quantità di calorie totali superiori al fabbisogno teorico dell'individuo. Si tratta di un regime che si può applicare soltanto quando incongrue abitudini alimentari, od uno stato di malattia abbiano indotto una diminuzione delle masse attive dell'organismo.

Il regime ipercalorico corrisponde ad una razione alimentare qualitativamente equilibrata (rapporto fra protidi, glicidi e lipidi), calcolata per un peso fisiologico superiore ed in modo da consentire la ricostituzione delle masse attive dell'organismo. In questo particolare regime, è necessario determinare la quantità di protidi che si devono rigenerare nel tempo prestabilito in rapporto all'attività fisica dell'individuo in esame. Ammettiamo che quest'ultimo abbia perduto 5 kg di massa attiva (muscoli) pari a 1000 gr di protidi muscolari. Ammesso che dei protidi assunti con la razione alimentare, soltanto il 50% possano essere impiegati per la ricostruzione dei protidi muscolari, è necessario prevedere un supplemento di 2000 gr di protidi ad elevato valore biologico. Ma la utilizzazione dei protidi a scopo plastico richiede un impiego calorico il cui rendimento, per la sintesi, può essere valutato al 60% (quantità di calorie richieste per la sintesi del latte). Deriva da ciò che, nel caso esemplificato, per ottenere la reintegrazione dei 1000 gr di protidi muscolari il regime dietetico deve essere supplementato, nel tempo previsto dalla programmazione, oltre che da 2000 gr di protidi ad elevato valore biologico, da una quantità di calorie pari a 8333 calorie. Se si sono programmati 60 giorni per la rigenerazione protidica, il regime dietetico dovrà essere supplementato, nel medesimo periodo di tempo, di 33 gr al giorno di protidi ad elevato valore biologico e di 139 calorie.

c) Regime ipoprotidico: è una razione alimentare che contiene una quantità di protidi quotidiana inferiore alla razione ottimale dei protidi.

Poiché la quantità di protidi ad elevato valore biologico sufficiente per il mantenimento dell'equilibrio protidico dell'organismo corrisponde a gr 0,5 per kg di peso corporeo, il regime ipoprotidico dovrà, a seconda delle proteine apportate con gli alimenti, corrispondere a 0,50 gr per kg di peso corporeo di protidi ad elevato valore biologico (o di protidi complementari fra di loro).

Il regime ipoprotidico ha come unica indicazione la insufficienza renale (insufficiente escrezione ureica); attraverso il regime ipoprotidico si evita la eccessiva produzione di urea e, quindi, riducendo al minimo valore la quantità di urea sintetizzata dall'organismo, si sopperisce, attraverso il regime, alla deficiente capacità eliminativa dell'urea.

d) Regime iperprotidico: è costituito da un regime nel quale si sia dovuta aumentare la quantità di protidi al fine di ottenere la rigenerazione protidica dell'organismo. Nella massima parte dei casi, il regime iperprotidico corrisponde al regime ipercalorico. Va tuttavia ricordato che l'Elmann, tentando di dare un significato quantitatiio alla rigenerazione protidica negli stati di ipoprotidemia, ha dato una formula matematica mediante la quale si può prevedere la quantità di protidi da somministrare quotidianamente per ottenere la normalizzazione del quadro protidico del plasma e dei tessuti. La formula di Elmann è espressa da:

dove P = quantità di protidi da somministrare; 0,046 = contenuto normale del siero in albumina espresso in gr per c³ di sangue; S.A. = quantità di albumina del siero del paziente;

calcolato corrispondente a 1/20 del peso del corpo (espresso in grammi); K₁ = rapporto fra protidi somministrati e protidi ritenuti; K₂ = valore minimo endogeni indispensabili (gr 25); d = giornate necessarie per il trattamento.

e) Regime iposodico: è una razione alimentare particolare nella quale è diminuita la quantità di sodio apportato all'organismo. Il regime iposodico, preconizzato da Kempner nel 1946, ha subìto, in questi anni, una notevole evoluzione. Si è constatato, cioè, che il regime, originariamente consigliato da Kempner, pure apportando una quantità di sodio corrispondente a 135 mg al giorno, ha l'inconvenierite di non poter essere applicato per molto tempo oltre che per ragioni psichiche da parte del malato, anche per ragioni biologiche: il regime, infatti, apporta soltanto 20 grammi di protidi vegetali (incompleti) al giorno. Esso può, in taluni casi, corrispondere ad un regime ipocalorico.

Per ovviare agli inconvenienti del regime di Kempner, si attuano oggi dei regimi a base di latte privato del sodio, attraverso i quali si possono facilmente adeguare le calorie della razione al fabbisogno reale dell'individuo nelle sue più varie condizioni di vita (riposo a letto, riposo in poltrona, attività lavorativa leggera o media) e si può somministrare la quantità di sodio che è più adatta e più adeguata al fabbisogno del singolo individuo ed alla entità della ritenzione idrico-salina.

Il regime iposodico, consigliato originariamente come regime adatto per la cura degli stati ipertensivi, viene oggi indicato principalmente nella cura delle ritenzioni idrico-saline (ritenzione idrico-salina della insufficienza cardiocircolatoria, ascite, cirrosi epatica, talune forme di obesità). La durata del trattamento con il regime iposodico è estremamente variabile da individuo ad individuo e mentre talvolta può essere richiesto per qualche settimana, talaltra volta il regime iposodico può essere impiegato per varie settimane ed anche per mesi. La durata dell'impiego del regime iposodico non può essere programmata a priori, ma dovrà essere adeguata allo stato ed alle condizioni del singolo caso.

f) Il regime iperpotassico: è una razione alimentare che consenta un apporto di potassio superiore alla quantità media normale. Questo regime, che presuppone una perfetta funzionalità gastro-intestinale, può essere attuato attraverso l'impiego supplementare di frutta, la quale contiene, in media, una elevata quantità di potassio. Il regime iperpotassico trova la sua indicazione durante le fasi di rigenerazione muscolare, nella terapia di taluni stati morbosi (acidosi e coma diabetico) nei quali si è determinato un depauperamento in potassio dell'organismo.

I regimi qui esemplificati dimostrano, come si è già detto, che lo scopo di un regime dietetico è costituito dalla opportunità di risolvere, attraverso un'appropriata razione alimentare, un particolare aspetto della condizione clinica del malato. Sebbene talune circostanze (regimi indicati per combattere gli stati di eccessiva putrefazione o di eccessiva fermentazione intestinale) richiedano l'impiego contingente di particolari regimi i quali possono anche corrispondere alle leggi generali dell'alimentazione, tuttavia il problema essenziale della terapia dietetica è volto alla correzione di condizioni morbose a lenta evoluzione (malattie dell'apparato digerente e del fegato, obesità, diabete, gotta, ossaluria, stato di deficienza protidica, stato di insufficienza nutrizionale ecc.). In questi casi il regime deve corrispondere alle esigenze del singolo individuo e non deve compromettere lo stato fisico e la efficienza funzionale dell'individuo.

Il regime dietetico dovendo, perciò, corrispondere alle esigenze fisiologiche, dovrà anche ottemperare a varî requisiti riguardanti: 1) le calorie totali: la quantità di calorie totali del regime dietetico dovrà corrispondere alle esigenze dell'individuo e dovrà essere adeguata allo stato fisico, all'attività lavorativa ed allo stato morboso del paziente; 2) i protidi: la quantità di protidi della razione alimentare deve sempre corrispondere alla quantità fisiologica (i gr di protidi misti per kg di peso corporeo). La quantità fisiologica di protidi potrà essere variata (regime ipoprotidico, regime iperprotidico) soltanto quando le condizioni particolari del malato lo richiedano o lo impongano; 3) i glicidi: la quantità di glicidi della razione deve sempre corrispondere al 60-70% delle calorie residue extraprotidiche. Anche in talune particolari deviazioni metaboliche (diabete, sindrome diabetica) la quantità di glicidi della razione deve corrispondere alle norme fisiologiche; 4) i lipidi: la quantità di lipidi nella razione alimentare deve corrispondere al 30-40% delle calorie residue extra-protidiche. Va, tuttavia, tenuto conto che in talune condizioni (terapia dimagrante) la quantità di lipidi apportata con il regime dovrà essere diminuita della quantità corrispondente ai lipidi immessi nella corrente di utilizzazione dai depositi; 5) il sodio e i sali minerali: il regime dietetico deve sempre apportare una quantità di sodio e di sali minerali corrispondenti al fabbisogno dell'individuo. Soltanto in particolari stati (stati edemigeni da ritenzione di sodio) può essere previsto un regime iposodico; 6) le vitamine: la razione alimentare dovrà sempre apportare una quantità di vitamine (idro e lipo-solubili) sufficiente ed adeguata alle esigenze dell'individuo.

Le norme dietetiche quantitative e qualitative fin qui enumerate vanno completate nel senso che, nella previsione di un regime dietetico, bisogna sempre adeguare la dieta alle consuetudini familiari e personali dell'individuo, limitando soltanto quegli alimenti che possano documentatamente risultare dannosi per l'organismo.

Il regime dietetico, dovendo soddisfare, per quanto è possibile, il gusto del singolo individuo, dovrà consentire la più larga possibilità di scelta deglì alimenti e dovrà esser confezionato in pietanze che soddisfino le esigenze del gusto e dell'olfatto del singolo individuo.

Il regime dietetico, dovendo correggere dei particolari stati morbosi, dovrà essere prescritto partendo da determinate e precise valutazioni del singolo individuo. Durante il periodo di assunzione del regime dietetico, dovranno essere eseguiti tutti quei controlli analitici che si rendano necessarî per commisurare la utilità del regime e la efficienza funzionale dell'organismo.

Durante l'attuazione del regime ipocalorico il controllo delle variazioni del peso corporeo è misura indispensabile per stabilire se il regime è sufficiente per ottenere la prevista diminuzione. Durante l'attuazione del regime ipercalorico e del regime iperprotidico, costituiscono ottimi indici di valutazione della utilizzazione degli alimenti la determinazione dell'azoto fecale e della massa fecale. La determinazione dei protidi e delle frazioni protidiche, dell'azotemia, dell'urea urinaria, dell'azoto aminico nel siero, integrata eventualmente dalle variazioni di specifiche transaminasi nel siero, rappresentano gli elementi indispensabili per accertare la completa utilizzazione dei protidi somministrati. Durante l'esecuzione del regime iposodico, costituiscono elementi utili e fondamentali per accertare l'efficacia del regime e l'osservanza scrupolosa delle norme dietetiche le determinazioni del sodio nel siero e nelle urine. Durante la esecuzione del regime iperpotassico, le variazioni del potassio nel plasma e nelle urine costituiscono indici utili per accertare l'utilizzazione del potassio.

Le determinazioni del calcio nel sangue, nelle feci e nelle urine possono garantire la sufficiente utilizzazione del calcio ed il bilancio del calcio. Le determinazioni di specifiche vitamine nelle urine e le eventuali prove di saturazione dell'organismo con vitamine, possono garantire che il regime dietetico non induce stati di ipovitaminosi. Le determinazioni della lipidemia, della colesterolemia, della uricemia, della glicemia e della curva glicemica da carico di glucosio, costituiscono elementi per accertare l'efficacia del regime nelle sindromi da perturbamento metabolico.