CHIRURGIA

CHIRURGIA (X, p. 139)

Il ritmo del progresso chirurgico si è accentuato in questi ultimi anni in rapporto ai progressi dell'anestesia, al più largo impiego della trasfusione sanguigna, alla scoperta dei sulfamidici e degli antibiotici (penicillina, streptomicina, ecc.), alle nuove acquisizioni di fisiopatologia (shock), all'applicazione di nuovi mezzi tecnici offerti da altre branche della medicina, specie dalla radiologia (stratigrafia), alla coordinazione del lavoro ed alla collaborazione di più chirurgi nonché alle larghe disponibilità di mezzi finanziarî dei paesi più ricchi.

Il più largo impiego dei gas anestetici oggi praticamente rappresentati dal protossido di azoto e dal ciclopropano, permette narcosi meglio tollerate perché meno lesive per l'organismo. È recente l'impiego del curaro come mezzo anestetico: questo nella forma di prodotti ben controllati e dosabili, provoca per uso endovenoso uno stato di rilasciamento muscolare e, a più forti dosi, induce una paralisi muscolare temporanea dei muscoli volontarî e del diaframma. La quantità dell'anestetico generale viene così ridotta con il vantaggio di poter prolungare per molte ore l'anestesia senza danno per l'operando. Larghissima diffusione ha avuto anche l'anestesia per via endovenosa, sia per interventi di breve durata, sia come inizio dell'anestesia generale con etere o con i gas. La moderna anestesia usa apparecchi che rendono possibile, per mezzo di fluometri, di dosare esattamente il volume del gas somministrato così da formare miscele con l'ossigeno in proporzioni tali d'assicurare una perfetta ossigenazione del sangue. La somministrazione viene fatta per mezzo di un tubo introdotto in trachea attraverso il cavo orale e il laringe sulla guida di un adatto laringoscopio. Nei casi in cui viene impiegato il curaro è necessario controllare la respirazione del paziente con apparecchi che assicurano, addirittura automaticamente (come quello di C. Crafoord), un'efficente espansione del polmone. L'aria espirata viene fatta passare attraverso filtri di miscela di soda granulare così da far assorbire l'anidride carbonica e rimettere nel circuito respiratorio l'aria respirata (rebreathing). A questi perfezionamenti è essenzialmente legato lo sviluppo della chirurgia toracica, che, iniziata praticamente come chirurgia della parete toracica, ha rapidamente allargato il suo campo a tutti gli organi contenuti nel torace aprendo nuovi campi di applicazione, oggi in rigoglioso sviluppo. Grande incremento hanno registrato gli studî sul tumore del polmone. La pneumonectomia con questa indicazione è oggi divenuta operazione ben regolata e che consente con ottimi risultati vicini e lontani. Di pari passo sono progredite le conoscenze sulla patologia del polmone e le acquisizioni di tecnica operativa nella cura dell'ascesso polmonare e delle bronchiectasie. In queste malattie, l'uso della penicillina per via ipodermica e per via respiratoria (aerosol) ha potentemente contribuito al miglioramento percentuale dei risultati immediati e lontani. (Per la chirurgia della tubercolosi polmonare v. collassoterapia polmonare, in questa App.). Per quanto riguarda il cuore e i grossi vasi ricorderemo i primi tentativi seguiti da successo nella cura della stenosi mitralica e la possibilità di intervento in alcune affezioni congenite come la stenosi dell'arteria polmonare. Nella cosiddetta malattia cerulea, A. Blalock e H. B. Taussig hanno eseguito l'impianto della succlavia nell'arteria polmonare ottenendo un risultato sintomatico ormai in molte centinaia di casi. La legatura del dotto arterioso di Botallo proposta da R. E. Gross è indicata nei casi non complicati e in quelli complicati da endocardite maligna lenta. Crafoord, Gross, Clagett hanno eseguito la resezione dell'aorta nei casi di stenosi dell'istmo: l'operazione, che consiste nell'asportazione del tratto ristretto e nella successiva ricostruzione della continuità dell'aorta con sutura circolare, ha dimostrato di poter dare la guarigione completa in questi casi, caratterizzati da ipertensione arteriosa negli arti superiori e ipotensione nella metà inferiore del corpo. Adams e Phemister, poi Garlock e Sweet hanno studiato e applicato la tecnica per l'asportazione dell'esofago per via intratoracica seguita dalla trasposizione dello stomaco nel torace con impianto del moncone esofageo nello stomaco. Questo intervento, che ha una larga possibilità di applicazione specie nei casi di cancro dell'esofago, è stato applicato, opportunamente modificato, anche nelle stenosi non neoplastiche dell'esofago stesso e nei casi di cancro dello stomaco.

Ricorderemo ancora la resezione bilaterale del nervo vago nella cura dell'ulcera gastrica e duodenale (intervento che può venir fatto anche per via addominale) e l'estesa asportazione del simpatico endotoracico nella cura dell'ipertensione arteriosa (Smithwick, Peet).

La chirurgia vasale ha avuto un nuovo impulso dalla scoperta del dicumarolo e dell'eparina (v. in questa App.), che ritardano fino a inibirla la coagulazione del sangue. Ciò rende possibile di evitare la formazione di trombi nella sutura dei vasi. Si sono così ripresi gli interventi per cirrosi epatica, per varici esofagee con l'anastomosi fra la vena splenica e la vena renale o addirittura impiantando la vena porta completamente sezionata lateralmente nella parete della cava inferiore. L'applicazione di leghe del tantalio e di sostanze plastiche ha permesso di semplificare la tecnica dell'anastomosi o addirittura di sostituire tutta la parete vasale con un tubo formato da una di queste sostanze, che sono molto ben tollerate.

La chirurgia addominale, che aveva già raggiunto un alto grado di perfezionamento, non segna grandi progressi. Si ricordano i tentativi di cura dell'ulcera duodenale con la resezione dei nervi vaghi (toracica o sottodiaframmatica, Dragstedt). I metodi di resezione gastrica si sono semplificati e perfezionati, l'uso della penicillina ha ridotto a cifre molto basse la temuta complicazione della broncopolmonite postoperatoria. Specialmente per il cancro dello stomaco, la gastrectomia totale tende oggi a sostituirsi alla resezione gastrica. Nelle malattie della cistifellea, il largo impiego della colecistografia ha rappresentato un contributo diagnostico assai importante. Per quanto riguarda le vie biliari, vi è una tendenza ad allargare la indicazione alla coledoco-duodenostomia (P. Valdoni) nella cura della calcolosi del coledoco. Si sono individuati casi di tumori del pancreas derivanti dalle isole di Langerhans caratterizzati da un eccesso di insulina immessa nel circolo con conseguenti crisi ipoglicemiche spesso erroneamente interpretate come attacchi epilettici. L'asportazione di questi tumori, per lo più benigni, porta il malato a guarigione. Gli stessi interventi di asportazione totale del pancreas, per tumori del pancreas e delle vie biliari extraepatiche, sono più largamente indicati perché i mezzi a disposizione per combattere lo shock operatorio hanno notevolmente diminuito la gravità di un'operazione così traumatizzante.

Nelle malattie dell'apparato urinario, l'impiego di preparati iniettabili per via endovenosa rende radiologicamente visualizzabili le cavità renali, portando un aiuto di enorme importanza nella diagnostica. La nozione dell'importanza del rene nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa ha indicato una serie di interventi sui plessi nervosi renali, sulla surrenale e sui nervi splancnici (N. Pende). La costruzione di apparecchi particolari che usufruiscono come tagliente di un'ansa conducente la corrente diatermica, ha permesso di praticare la resezione della prostata per via transuretrale e con ciò di evitare in alcuni casi operazioni cruente. Queste non sono state abbandonate perché solo con tali metodi è possibile eseguire operazioni veramente radicali. Oggi oltre la prostatectomia soprapubica per via transvescicale, disponiamo di un altro tipo di intervento rapidamente diffusosi come la prostatectomia soprapubica prevescicale (Millin): anche la prostatectomia per via perineale è divenuta operazione meglio regolata e meno traumatizzante.

Molta importanza ha avuto l'applicazione di leghe del tantalio, delle resine sintetiche e del nylon. Fili metallici fatti con dette leghe vengono largamente usati in alcune suture e perfettamente tollerati; il nylon si è dimostrato ottimo mezzo di sutura per la resistenza del filo e la tolleranza nei tessuti. Queste sostanze hanno trovato impiego sotto forma di lamine nella riparazione di estese brecce craniche e in traumatologia, sia a formare viti, chiodi o fili per le suture ossee, sia per sostituire tratti di osso e persino un'articolazione come quella dell'anca. Largo impiego si fa di esse nella chirurgia plastica e specialmente in quella ricostruttiva.

Nel campo della traumatologia è da ricordare la cura della frattura del collo del femore con l'inchiodamento (Smith-Petersen) o con l'avvitamento (V. Putti). L'infibulamento viene usato anche nella cura delle fratture delle ossa lunghe. La cura delle fratture oggi è molto spesso risolta con il metodo della trazione inaugurato da A. Codivilla con il chiodo e oggi perfezionato (A. Kirschner) con fili di acciaio e staffe speciali. Nella cura della infezione delle ossa, la penicillina e i sulfamidici hanno trasformato le indicazioni e semplificato i metodi operatorî. Nella tubercolosi ossea, sempre più l'orientamento attuale è verso la immobilizzazione con stecche di osso sia per le localizzazioni nelle articolazioni sia in quelle della colonna vertebrale. In questa forma pare che la streptomicina rappresenti un ausilio molto importante. Nuovi mezzi terapeutici hanno trovato la loro applicazione in chirurgia; oltre agli antibiotici ricorderemo le vitamine, i preparati sintetici di ormoni femminili e maschili, i derivati della tiourea nella chirurgia del gozzo e specialmente in quella del morbo di Basedow. Il tiouracile, riducendo o normalizzando addirittura la funzione tiroidea in questi casi, ha praticamente fatto scomparire i pericoli di intossicazione tiroidea inerenti a tali interventi. Fra questi nuovi mezzi dobbiamo annoverare anche gli aminoacidi che, specialmente per via endovenosa, permettono di provvedere ai bisogni in proteine del paziente in cui per malattia o per intervento è impossibile il mantenimento dell'equilibrio protidico. In questo senso, lo studio del ricambio idrico, elettrolitico e protidico dell'operato e i mezzi a disposizione per mantenerlo normale, ci permettono di aumentare la tolleranza dei malati verso i grandi e lunghi interventi moderni e di prevenire le complicazioni. Allo stesso scopo si usano gli antibiotici nella profilassi delle complicazioni infettive e l'uso della trasfusione di sangue e di plasma nella prevenzione e nella cura dello shock. In ogni grande ospedale esistono dei centri di datori di sangue per la raccolta del sangue e la sua conservazione. La trasfusione viene impiegata quasi esclusivamente nella forma di trasfusione indiretta con sangue reso incoagulabile e somministrato per via endovenosa goccia a goccia. Il plasma può venir conservato allo stato secco indefinitamente. In alcuni di questi centri di datori di sangue si prepara anche la schiuma di fibrina che ha un'azione locale emostatica molto importante e spesso decisiva. Per la sua azione energica nel combattere lo shock, la trasfusione di sangue è usata correntemente in tutti i grandi interventi e nei traumatizzati gravi; quella di plasma è usata come mezzo ricostruttivo della massa del sangue in alcuni casi di plasmorrea, come per es. nelle ustioni. In questi casi da un lato la trasfusione di plasma e dall'altro l'impiego della fasciatura compressiva e degli antibiotici, hanno capovolto addirittura la prognosi una volta così grave.

Non ultima condizione del progresso chirurgico è l'impiego più largo dell'elettrobisturi e dell'elettrocoagulazione; la tecnica costruttiva di questi apparecchi è stata molto perfezionata. Lo stesso si deve dire dei mezzi di illuminazione rappresentati dalle lampade scialitiche, da lampadine illuminanti e da spatole illuminanti che si possono introdurre nel campo operatorio, dagli aspiratori di liquidi, da dispositivi automatici per il controllo della pressione del sangue ed elettrici per il controllo della frequenza del polso, dal largo uso dell'acciaio inossidabile nella costruzione dei ferri chirurgici. Per tutte queste ragioni il progresso chirurgico tende a divenire, oltreché il risultato dell'opera di un chirurgo, quello della collaborazione di più chirurgi e dell'organizzazione della possibilità di uso di strumentarî complessi e costosi; l'intervento diventa una tappa e si può dire inizi con la preparazione dell'operando e si completi poi nella sorveglianza e nelle cure postoperatorie che spesso richiedono interventi strumentali (broncoscopie, radioscopie, somministrazione permanente di ossigeno con tende o maschere speciali, trasfusioni e infusioni, ecc.) oltre a sussidî medicamentosi. Tutto ciò spiega come, anche nei paesi più ricchi, vi sia la tendenza e la necessità di una centralizzazione chirurgica, favorita dalla facilità odierna dei trasporti.