CHIRURGIA

CHIRURGIA

(X, p. 139; App. II, I, p. 579; III, I, p. 366; IV, I, p. 427)

I progressi conseguiti dalla c. negli ultimi tempi sono legati all'imponente sviluppo tecnologico e scientifico registratosi in ogni campo del sapere; progresso che ha messo a disposizione della c. nuove possibilità di diagnosi e di terapia, nuove macchine e nuovi materiali. Molta importanza ha avuto il progresso delle tecniche anestesiologiche e l'istituzione di reparti di terapia intensiva. E ciò perché in questi è possibile la ''monitorizzazione'' dei malati, sia di quelli sottoposti a interventi importanti, sia dei gravi traumatizzati, sia dei pazienti in stato di choc.

Per monitorizzazione, o monitoraggio, s'intende il controllo permanente, mediante apposite apparecchiature (spesso sotto forma di monitor o ''avvisatore'') da parte di medici e di personale sanitario preparati allo scopo, di alcuni parametri clinici del malato, come la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale, la frequenza del polso, del respiro ecc., con la connessa possibilità di determinare non solo i valori ematologici, ma anche di eseguire ricerche di laboratorio, il dosaggio di elettroliti come il potassio, il calcio, il sodio, ecc. Tutto ciò per intervenire in modo ''mirato'' e tempestivo a ristabilire condizioni di salvaguardia del malato.

In questo modo è stato possibile ridurre la mortalità operatoria ed estendere le indicazioni anche a casi particolarmente gravi, prima non suscettibili di cure chirurgiche. Progressi importanti si sono conseguiti nel campo della diagnostica. In primo luogo è da ricordare l'endoscopia clinica con l'adozione di apparecchi molto flessibili a fibre ottiche, e quale ultima conquista della miniaturizzazione nell'elettronica, i videoendoscopi, così da poter seguire docilmente la via imposta dall'anatomia del viscere. Vi è anche la possibilità di eseguire interventi sotto il controllo endoscopico con un particolare strumentario. Questi interventi consistono in prelievi bioptici di tessuto e di cellule per una diagnostica istologica e citologica, nell'asportazione di polipi e corpi estranei; nella dilatazione di visceri cavi stenotici, nella distruzione di tessuto tumorale, accoppiando all'endoscopio l'uso di un laser (laser chirurgici ad argon e a neodimio yag).

La pH metria gastroesofagea e la manometria esofagea e anale permettono di meglio precisare dal punto di vista diagnostico patologie quali l'acalasia dell'esofago, il reflusso gastro-esofageo, il megacolon congenito, ecc., d'indirizzare più correttamente alla terapia chirurgica e di controllarne i risultati.

Che la diagnosi precoce sia uno dei cardini su cui si fonda la possibilità di un atto terapeutico è caso ben conosciuto da tempo. In questa direzione la moderna tecnologia ha dato grande contributo al chirurgo.

L'uso degli ultrasuoni in diagnostica è imprescindibile perché si tratta di esami rapidi, inoffensivi, poco costosi e ripetibili; l'uso di macchine a effetto Doppler (Doppler vascolari) permette di studiare il flusso del sangue nelle principali arterie e vene del corpo notandone le alterazioni delle pareti, le irregolarità di calibro, la presenza di riduzioni di flusso e le ostruzioni. Le macchine a effetto eco (ecografi) permettono di studiare molti organi dalla tiroide alla mammella, dal pancreas all'utero, e per moltissime patologie, quali gli itteri da stasi, costituiscono l'esame di prima scelta. L'associazione dei due effetti eco e Doppler in una sola macchina (duplex) fornisce dati ancora più importanti nello studio del cuore e del sistema vascolare.

La diagnosi per immagini ha avuto ulteriori sviluppi; per quanto riguarda l'uso dei raggi Roentgen, l'esame TAC (Tomografia Assiale Computerizzata) permette di disporre di immagini a strati ottenute secondo piani trasversali che poco hanno da invidiare per precisione di dettagli ai disegni degli atlanti di anatomia (v. bioimmagine, in questa Appendice).

Di grande importanza diagnostica è lo studio angiografico del sistema arterioso e venoso. Per mezzo di sottili cateteri è possibile iniettare soluzioni radio-opache in territori vascolari estesi e circoscritti (angiografia selettiva). L'uso di particolari apparecchi elettronici (angiografia digitale) permette di avere notevoli informazioni anche ricorrendo alla semplice iniezione di mezzo di contrasto in una vena di un braccio.

Questo mezzo diagnostico si è rivelato di grande importanza non solo nelle arteriopatie ma anche nei politraumatizzati, nelle emorragie interne gastriche e intestinali, nella diagnosi di malattie renali, dei piccoli tumori funzionanti del pancreas endocrino (angiografia selettiva del tronco celiaco e della mesenterica superiore), dei tumori del surrene e delle paratiroidi, e di altre malattie come la compressione all'origine del tronco celiaco, la stenosi intrinseca dell'arteria mesenterica superiore, la stenosi della carotide interna, dell'arteria renale, delle arterie coronarie (coronarografia). È possibile arrestare emorragie in corso di angiografie selettive, occludendo l'arteria responsabile con un embolo artificiale. È anche possibile, in casi molto selezionati, dilatare stenosi serrate di un'arteria mediante un catetere a palloncino introdotto nella medesima in corso di angiografia (angioplastica) evitando l'intervento chirurgico.

La RMN (risonanza magnetica nucleare) utilizza la capacità delle molecole che costituiscono le proteine del nostro corpo a comportarsi come dipoli se sottoposte a un campo magnetico artificiale. In questo modo si ottengono immagini stratigrafiche secondo piani trasversali e sagittali che sono di chiarezza straordinaria e permettono la visualizzazione di alterazioni patologiche prima non diagnosticabili. Sempre nel campo della diagnostica, occorre ricordare la scintigrafia (v. radiologia: Radioisotopi, App. III, ii, p. 569), nelle due tecniche diretta e indiretta, che ha riconfermato la sua importanza nelle lesioni tiroidee e nelle ipertireosi con lo iodio 131, nelle lesioni del pancreas con la selenio metionina marcata, nei tumori, nelle cisti e nelle metastasi epatiche, nei tumori del polmone e in quelli cerebrali.

Nel campo del supporto all'attività intraoperatoria del chirurgo dobbiamo far riferimento ancora ad apparecchiature frutto di avanzata tecnologia.

Il recuperatore intraoperatorio di sangue consente di recuperare sangue durante un intervento emorragico, prepararlo in sacche e reinfonderlo rapidamente al paziente stesso con l'ovvio vantaggio di risparmiare le scorte delle banche e di reinfondere all'ammalato il proprio sangue fresco.

Il cavitron, bisturi aspiratore a ultrasuoni, distrugge con l'emissione di ultrasuoni le cellule parenchimatose colpite e aspira, ma lascia intatte, le strutture vascolari e biliari; consente in questo modo di operare con relativa sicurezza sul cervello e sul fegato.

I laser chirurgici ad anidride carbonica, ad argon e a neodimio yag utilizzati direttamente, o accoppiati ad apparecchi endoscopici, permettono d'incidere tessuti ottenendo una emostasi dei vasi sanguigni recisi, o di distruggere completamente il tessuto tumorale lasciando intatto il tessuto sano residuo.

Le suturatrici meccaniche di tipo circolare e lineare sono sempre più usate in c. intestinale. Dopo resezioni parziali o totali dell'esofago e dello stomaco permettono ricostruzioni rapide e sicure, perché le anastomosi intestinali, invece di essere praticate a mano con ago e filo, vengono eseguite automaticamente con una serie di punti metallici simultaneamente messi in opera alla semplice pressione di un grilletto. Ciò consente interventi più semplici, più rapidi e più sicuri. Quando queste suturatrici meccaniche sono utilizzate nella c. ricostruttiva, dopo resezione del retto basso, ai vantaggi precedentemente detti si aggiunge quello di poter ristabilire il normale transito delle feci evitando l'istituzione di un ano artificiale, condizione mal sopportata dai pazienti, come si sarebbe costretti a fare per l'impossibilità tecnica di eseguire una sutura a mano.

Il miglioramento dei materiali artificiali, dai fili di sutura alle protesi vascolari, consente un ulteriore salto di qualità nelle percentuali positive dei risultati degli interventi chirurgici.

Una vera rivoluzione tecnica in c. è rappresentata dalle tecniche microchirurgiche. Queste tecniche consistono nell'uso di strumenti miniaturizzati, in fili atraumatici sottili molto più di un capello (50 millimicron), e naturalmente in mezzi diottrici (microscopio operatore) che permettono ingrandimenti da 2 a 40 volte. Col dovuto allenamento il chirurgo esperto in queste tecniche può operare le delicate e piccole strutture anatomiche di un neonato, o addirittura di un feto, può riparare arterie il cui diametro sia inferiore a un millimetro o ricostruire nervi traumaticamente lesi. P. Valdoni aveva previsto che queste tecniche sarebbero state in futuro indispensabili al chirurgo generale e ai chirurghi specialisti.

Per quanto riguarda la c. addominale, è da ricordare che alcuni quadri clinici sostenuti da condizioni morbose conosciute da tempo sono diventati piuttosto comuni solo negli ultimi anni e per ragioni non facilmente ipotizzabili. Ci si riferisce per es. alle ulcere gastroduodenali acute, alle emorragie gastriche e alle perforazioni dette da stress e che compaiono in malati appena operati per interventi importanti come resezioni del colon, lobectomie e pneumonectomie, interventi neurochirurgici, dopo ustioni, politraumatismi, ecc.

Si costituiscono delle ulcere gastriche e duodenali che erodono le pareti vasali; nelle forme di gastrite emorragica erosiva, le ulcerazioni, distribuite nella metà sinistra dello stomaco, sono numerose e superficiali. Se nell'ulcera duodenale da stress la via di guarigione è di solito rappresentata da una resezione gastro-duodenale d'urgenza, nella gastrite emorragica si deve addirittura ricorrere a una gastrectomia totale, evidentemente di notevole gravità. Per determinati casi di malattie ulcerose hanno importanza eziopatogenetica alcuni farmaci, come il cortisone e gli antireumatici in genere, o alcuni ormoni come la gastrina che viene elaborata dalla mucosa gastrica e dalle cellule non-beta degli isolotti pancreatici. In queste ultime formazioni si può costituire un tumore, detto gastrinoma, che agisce sulla produzione del succo gastrico, aumentandone notevolmente la quantità e il tenore in acido cloridrico libero (sindrome di Zollinger-Ellison) e che, tramite l'insorgenza di ulcere peptiche recidivanti, approda a un processo di autodigestione della mucosa gastrica. Nel 1955, quando R. H. Zollinger e E. H. Ellison l'hanno descritta, e praticamente per tutti gli anni Sessanta, tale sindrome era di estrema gravità e implicava la gastrectomia totale: attualmente la situazione si è notevolmente modificata e la sindrome può essere collocata tra quelle dette di particolare delicatezza. Tale progresso è attribuibile a molteplici fattori: tra questi, la possibilità di una diagnosi precoce tramite la determinazione del livello della gastrina sierica e il test di stimolazione della secretina, l'arricchimento dei mezzi per lo studio in vivo delle condizioni anatomo-cliniche del paziente, l'impiego dei farmaci che, agendo con particolare efficacia sui recettori istaminici H₂ (farmaci anti-H₂), hanno modificato prognosi e trattamento delle sindromi ulcerose gastro-duodenali. Complessivamente tali innovazioni hanno permesso di distinguere differenti varianti nella sindrome in questione e di modularne il trattamento, che può prevedere l'asportazione del gastrinoma in toto e delle sue eventuali espansioni e metastasi (a livello del pancreas, delle pareti duodenali e dei linfomi peri-pancreatici), la vagotomia per il controllo della secrezione acida quando la resezione del tumore non ha successo e, ovviamente, il trattamento con i farmaci anti-H₂. Alla gastrectomia totale si ricorre solo nei casi in cui le suddette misure si sono rivelate insufficienti o inattuabili.

Un altro tumore, che si sviluppa ugualmente nella porzione insulare del pancreas e che è detto vipoma, determina invece la scomparsa dell'acido cloridrico dal succo gastrico ed è causa del cosiddetto colera pancreatico.

La conoscenza dell'ormone gastrina ha chiarito il meccanismo d'azione della vagotomia. Questa operazione è stata proposta da L. R. Dragsted nella cura dell'ulcera duodenale quasi 40 anni fa; variamente modificata, e recentemente da G. Grassi limitata alla sezione dei soli rami periferici anziché del tronco del nervo, da molti chirurghi è preferita alla resezione gastrica perché ha praticamente una mortalità nulla e una buona percentuale di guarigioni.

Intervento moderno ma ancora in discussione nella c. addominale è la costruzione di un corto circuito del tenue nella cura di casi di adiposità che risultano intrattabili per via medica. Non viene invece messa in discussione l'importanza dell'inversione peristaltica di un breve tratto di ansa digiunale in alcune sindromi di malassorbimento, specie dopo estese resezioni del tenue per tumori o per infarto mesenterico. In questi ultimi anni sembra risolto il problema del trattamento chirurgico degli stati di ipertensione portale. Nelle emorragie esofagee e solo nei casi di trombosi portale, l'intervento di scelta è quello consistente nella sezione totale del cilindro mucoso, seguito da immediata sutura dei monconi (Walker). Il cilindro mucoso viene preparato nel tratto inferiore dell'esofago dopo incisione della tonaca muscolare in senso longitudinale. Questa incisione viene subito suturata. L'intervento realizza l'immediata interruzione delle varici esofagee. Nelle forme di ipertensione portale di origine epatica, l'intervento di scelta è attualmente quello consistente nell'anastomotosi vasale fra la vena porta e la vena cava, diretta o con l'interposizione di un'altra vena o di una protesi vascolare, termino-laterale, o, preferibilmente, latero-laterale. Vedi tav. f.t.

Per la c. plastica e i trapianti d'organo v. plastica, chirurgia e trapianti, in questa Appendice.

Bibl.: R. M. Zollinger, E. H. Ellison, Primary peptic ulceration of the jejunum associated with islet cell tumors of the pancreas, in Ann. Surg., 142 (1955), pp. 709-28; C. W. Deveney, K. E. Deveney, L. W. Way, The Zollinger-Ellison syndrome 23 years later, ibid., 188 (1978), pp. 384-93; C. W. Deveney, K. E. Deveney, La sindrome di Zollinger-Ellison (Gastrinoma). Diagnosi e trattamento attuali, in La clinica chirurgica del Nord America. Chirurgia endocrina, vol. 20, 2, Padova 1988, pp. 458-71.