cartella clinica

cartella clinica

Documento cartaceo che contiene tutte le informazioni relative al ricovero di un paziente (anche in day-hospital, e in questo caso viene aggiornata a ogni rientro del paziente). La c. c. è formata da almeno quattro sezioni: frontespizio, con l’intestazione del reparto di ricovero, i dati anagrafici del paziente, il motivo del ricovero, la diagnosi finale di dimissione ed eventuali codici di malattia; anamnesi, che può comprendere, a integrare la parte generale della salute del paziente, una parte specialistica, se il ricovero è in un reparto specialistico (per es., nella c. c. oculistica sono previsti schemi sul fondo oculare e il campo visivo, in quella neurologica ci sono prestampati quesiti riguardanti i riflessi, la deambulazione e la postura, ecc.); referti clinici di esami di laboratorio (ordinati per data), di diagnostica per immagini, esami strumentali richiesti dai medici del reparto; diario clinico giornaliero con temperatura corporea, peso, evacuazioni, pulsazioni, pressione arteriosa, terapia prescritta e relativa posologia. In quest’ultima sezione vengono solitamente riportati i referti delle consulenze specialistiche effettuate esterne al reparto; questa parte è inoltre integrata quasi sempre dalla c. c. infermieristica, con le annotazioni sull’operato degli infermieri professionali del reparto, nei vari turni, e le loro osservazioni sul paziente. Inoltre, in caso di c. c. chirurgica, vi sono la descrizione dell’atto operatorio, il più possibile minuziosa e firmata dal chirurgo operante, e la c. c. anestesiologica (con il diario aggiornato almeno ogni 15 minuti). Quando parti di tessuto sono prelevate e inviate all’esame istologico, la c. c. viene integrata dall’esame istologico delle stesse.