aprassia

aprassia

Disturbo nell’esecuzione di un movimento finalizzato a uno scopo. L’ a. non è attribuibile né a un disordine dell’input sensoriale (per es., cecità o disturbi della sensibilità somatica), né a un deficit motorio primario (per es., paresi, tremore). Il suo carattere intenzionale è illustrato dal fenomeno della dissociazione automatico-volontaria: il paziente non riesce a eseguire un movimento (per es., fare ‘ciao’ con la mano) in una condizione artificiale come su comando dell’esaminatore o su imitazione, senza una motivazione interna o ambientale, ma esegue la stessa azione spontaneamente, quando saluta l’esaminatore che lo congeda. Le prime descrizioni di pazienti con a. risalgono alla seconda metà del 19° sec., quando il termine è stato introdotto (Heymann Steinthal). Il neurologo tedesco Hugo Liepmann per primo si è occupato in modo sistematico di a., tra il 1900 e il 1920: partendo dallo studio di un paziente noto come il ‘consigliere imperiale’, Liepmann distinse il programma motorio o formula motoria (una rappresentazione della sequenza dei movimenti) dalla corteccia sensitivo-motoria che li realizza. A questa distinzione corrispondono diversi tipi di aprassia.

Principali forme di aprassia

L’a. ideativa riflette un danno del programma motorio. Il paziente con a. ideativa ha difficoltà a utilizzare gli oggetti (per es., un martello, un bicchiere e una bottiglia), sia singolarmente che in sequenza. L’a. ideomotoria, la più ampiamente studiata, è determinata da una difficoltà a implementare il programma motorio nei movimenti appropriati. L’a. ideomotoria viene messa in evidenza mediante compiti di esecuzione di gesti su imitazione, sia significativi che non (per es.: ‘saluto militare’, ‘mano aperta con il dorso in alto, orizzontale a livello del mento’). Le a. ideativa e quella ideomotoria interessano entrambi gli arti. L’a. melocinetica è una forma rara di a., causata da una lesione della corteccia sensitivomotoria; i pazienti eseguono movimenti goffi e incompleti delle mani e delle dita. L’a. melocinetica non ha asimmetrie emisferiche e riguarda la mano controlaterale all’emisfero leso, senza dissociazione automaticovolontaria. L’esistenza di questa a. è stata messa in discussione, in quanto deficit di questo tipo sono stati osservati anche in pazienti con lieve paresi. Rispetto ai distretti corporei interessati, si distinguono l’a. degli arti e quella buccofacciale (anche della sola metà superiore del volto), cui non si applica la distinzione a. ideativa/ideomotoria. L’a. buccofacciale viene valutata chiedendo al paziente di imitare gesti quali ‘dare un bacio’ o ‘fischiare’. Assai meno frequente è l’a. del tronco, che altera la stazione eretta e la marcia. L’a. costruttiva denota invece un disordine visuomotorio caratterizzato dall’incapacità del paziente di disegnare figure o assemblare costruzioni; l’a. costruttiva è un deficit indipendente dall’a. degli arti e da quella buccofacciale. L’a. dell’abbigliamento è un deficit complesso, determinato da disturbi semantici e di programmazione dell’azione, per cui i pazienti hanno difficoltà a infilare i vari indumenti nel giusto ordine, anche per concomitanti deficit visuospaziali (➔ negligenza spaziale unilaterale).

Basi neurali

Il modello di Liepmann assegna all’emisfero sinistro un ruolo predominante nella realizzazione dei programmi motori. La mano destra è controllata direttamente dal centro sinistro. Per l’esecuzione di movimenti con la mano sinistra, controllata dall’emisfero destro, il centro destro riceve il programma motorio da quello sinistro attraverso il corpo calloso. Questa asimmetria emisferica è avvalorata dal fatto che le a. ideativa e ideomotoria sono più frequenti dopo lesioni emisferiche sinistre. In accordo con il modello, l’a. callosa (da lesione del corpo calloso) interessa la mano sinistra. Lesioni focali (per es., vascolari, neoplastiche e traumatiche) possono causare aprassia. Lesioni parietali posteriori sono il correlato neurale prevalente delle a. ideativa e ideomotoria, la quale può essere associata anche a lesioni frontali premotorie. L’a. buccofacciale è associata a lesioni premotorie e dell’insula. L’a. ideativa può manifestarsi nelle demenze, in cui il danno cerebrale è diffuso.

Aprassia e afasia

L’a., essendo solitamente causata da lesioni emisferiche sinistre, come l’afasia (➔), è spesso associata a quest’ultima. Tuttavia, i due deficit possono manifestarsi isolatamente (a. senza afasia e afasia senza a.). Questa doppia dissociazione suggerisce che il linguaggio e la programmazione intenzionale del movimento possano essere selettivamente compromessi da lesioni cerebrali e quindi siano sistemi neurofunzionali indipendenti.

Modelli cognitivi

Gli attuali  modelli della programmazione ed esecuzione del gesto mantengono la distinzione fatta da Liepmann tra il ‘programma’ motorio e la sua realizzazione. In aggiunta, analogamente ai modelli della produzione del linguaggio, anche i modelli del movimento intenzionale distinguono una via ‘lessicale’ (‘lessici’ per le azioni che interagiscono con la memoria semantica) per l’esecuzione dei gesti conosciuti (per es. ‘segno della croce’), sia su comando verbale sia per imitazione, e una ‘sublessicale’ per i gesti nuovi (sequenze di movimenti senza significato), che possono essere solo imitati (Leslie Rothi e Kenneth Heilman).