Ansia

Ansia

L'ansia, nelle sue molteplici sfumature che vanno dalla semplice apprensione, alla paura e al panico, è uno stato affettivo decisamente comune e radicato nella mente umana. A dispetto della sgradevolezza delle sue manifestazioni estreme, essa svolge un ruolo preciso nel funzionamento generale dell'individuo e, come tale, è una modalità esistenziale ‒ nota per esperienza diretta a ogni individuo ‒ che può caratterizzare momenti e fasi differenti della vita. Solo nelle sue manifestazioni estreme e disadattative l'ansia rientra nel dominio della psicopatologia, manifestandosi allora in sindromi discrete (cioè forme cliniche connotate da gruppi di sintomi relativamente specifici) che affliggono alcune persone. Perciò, nel corso della trattazione ci soffermeremo brevemente nel descrivere le più comuni forme di disturbi d'ansia clinicamente rilevanti; illustreremo altresì le dimensioni cognitive, comportamentali e fisiologiche che predispongono allo sviluppo di un disturbo d'ansia.

L'ansia in quanto reazione d'allarme positiva e proficua in risposta a stimoli rilevanti e/o potenzialmente nocivi è altresì riconoscibile in molte altre specie oltre a quella umana e certamente nei Mammiferi, dai più filogeneticamente arcaici come i Roditori, ai Primati più prossimi a Homo sapiens sapiens. Sulla base della ricaduta sulle prestazioni dell'individuo è possibile tracciare una divisione operativa tra ansia fisiologica e ansia patologica. Nell'ansia fisiologica (in buona misura assimilabile alla reazione d'allarme riconoscibile e studiabile nel mondo animale) si assiste a un'attivazione e di fatto a un potenziamento delle risorse individuali (fisiche e mentali) in risposta a uno stimolo identificabile e reale: così, per esempio, l'ansia fisiologica in uno studente prima di una prova d'esame si manifesterà a livello psichico attraverso uno stato di tensione, aumentata attenzione e minore distraibilità, stato che, promuovendo concentrazione e rapidità nei processi mentali, finirà per incrementare le prestazioni intellettive, alzando le probabilità di sostenere con successo la prova. Tale condizione fisiologica di reazione d'allarme, con i suoi tipici correlati mentali (per es., preoccupazione, senso di generale tensione psichica, insonnia) e fisici (per es., tremori, sudorazione, palpitazioni), ancorché sia soggettivamente avvertita come sgradevole, è legata nella sua durata temporale all'annullamento dello stimolo, e potenzia di fatto le risorse dell'individuo nel risolvere le difficoltà.

Per definizione, invece, qualora la reazione d'allarme sia esageratamente intensa e comporti perdita dei livelli di prestazione, diviene possibile parlare di 'ansia patologica'. La suddivisione dei fenomeni ansiosi in fisiologici e patologici, basata in modo esclusivo sulla ricaduta rispetto alle prestazioni dell'individuo, prende il nome di 'legge di Yerkes-Dodson': sebbene piuttosto schematico, tale principio ha il vantaggio di essere ateoretico e basato su un criterio esplicito e operativo. Inoltre, appare del tutto evidente come un approccio di questo genere abbia il grande valore di inserirsi armoniosamente in una visione delle manifestazioni comportamentali compatibile con l'idea fondamentale della vita, vale a dire con l'evoluzionismo. n

Sommario. 1. Fenomenologia generale. 2. Forme cliniche più comuni dell'ansia. 3. Altre condizioni cliniche comunemente associate a disturbi ansiosi. 4. Eziologia dei disturbi d'ansia. □ Bibliografia.

Fenomenologia generale

Tradizionalmente è possibile distinguere diverse dimensioni fenomenologiche all'interno delle manifestazioni ansiose. Una suddivisione fenomenologica maggiore, confermata anche a livello sperimentale, è tracciabile tra correlati fisici e psichici dell'ansia. I correlati fisici riflettono un interessamento del sistema nervoso autonomo, coinvolgendo diversi organi e apparati, incluso l'apparato cardiovascolare (aumento del battito cardiaco, riarrangiamento delle resistenze vascolari avvertito soggettivamente come vampate di calore e/o sensazione di freddo alle estremità), l'apparato respiratorio (aumento del ritmo respiratorio, con atti respiratori più superficiali e/o più caotici), il tubo gastroenterico (crampi all'addome, aumento del transito intestinale, senso di vuoto allo stomaco), le ghiandole esocrine (aumento della sudorazione). La componente mentale dell'ansia è caratterizzata in modo generale da una lettura soggettiva, con modalità che tendono a essere pervasive, polarizzata sulla discrepanza tra le capacità del soggetto (definite 'abilità di coping') e le difficoltà presenti o preconizzate di fronte alle quali l'individuo si pone. Ciò ingenera un senso di attesa del danno che è opprimente e a sua volta ansiogeno. Da questo punto di vista è possibile affermare che una caratteristica saliente della psicologia del soggetto ansioso risieda nel modo di percepire e connotare secondo una modalità cognitiva specifica e distorta ‒ cioè in senso peggiorativo e di attesa del danno ‒ gli stimoli che lo circondano e gli eventi che mano a mano gli si presentano.

Conseguentemente si riconosce una tendenza ‒ più caratteristica dei soggetti ansiosi con prevalenti sintomi di ansia cognitiva ‒ a cercare di mantenere le proprie attività e il proprio modulo di vita all'interno di una routine conosciuta e prevedibile, piuttosto che ritrovarsi in attività nuove e situazioni mal caratterizzate dal punto di vista della prevedibilità. A fronte infatti di livelli anche modesti di incognite, il soggetto ansioso si troverebbe ulteriormente impegnato a cercare di controllare nuovi elementi di incertezza, con invariabile accrescimento della tensione, del senso pervasivo di insicurezza e di danno imminente. A causa dell'incessante tentativo di prevedere, analizzare, anticipare e controllare le attività di ogni giorno alla ricerca di ogni possibile elemento di minaccia a quanto si conosce già come programmato e sicuro, un ulteriore correlato che caratterizza i soggetti con elevata ansia cognitiva è l'affaticabilità, attribuibile all'eccesso di lavorio percettivo e cognitivo. Perlopiù, le manifestazioni ansiose di rilievo psicopatologico a caratterizzazione somatica non differiscono per qualità da quelle che si verificano in ambito fisiologico: così, per esempio, l'aumento del battito cardiaco che si riscontra in un soggetto interessato da una condizione ansiosa di rilievo clinico può, in senso qualitativo, essere la medesima sensazione che esperisce un soggetto sano nel corso di una reazione di allarme fisiologica; tuttavia nei quadri clinici il sintomo tenderà a presentarsi in modo inappropriato rispetto al contesto (per es., in condizioni di assenza di una qualsivoglia minaccia), con intensità più elevata, per lunga durata, costituendo un elemento di distinzione dall'esperienza fisiologica che accomuna la maggior parte degli individui rispetto all'esperienza affettiva dell'ansia.

Forme cliniche più comuni dell'ansia

Disturbo da ansia generalizzata

È una condizione subcronica o cronica, la cui caratteristica principale è la presenza di un senso di allarme, ansia e preoccupazione preminentemente di natura cognitiva ‒ cioè apprensione e anticipazione virtuale di ogni evento nuovo o deviante dal regime delle abitudini giornaliere, vissuto come potenzialmente negativo e minaccioso per l'individuo. Oltre all'apprensione, sintomo cardine di natura psichica, sono presenti segni fisici, come tensione muscolare, tachicardia, sudorazione, che a loro volta tendono a manifestarsi con andamento cronico.

Disturbo da ansia da separazione

L'ansia da separazione è una condizione fisiologica, che normalmente interessa tutti i bambini in misura variabile dall'anno di età in poi e che si risolve tipicamente attorno al quarto anno di vita. Si tratta del timore di separarsi, in modo reale o immaginario, dalle figure parentali, con tentativi di intensità variabile di evitare la lontananza o la separazione. Nella prima infanzia l'ansia da separazione fisiologica svolge un importante e utile ruolo di regolazione nel moderare il rapporto tra esploratività e timore nel bambino. Nel disturbo da ansia da separazione, al contrario, la reazione ansiosa alla separazione (vera o immaginaria) dalle figure parentali diviene estremamente intensa e perdura oltre i tempi fisiologici della normale ansia da separazione. Un esempio tipico possono essere l'estrema recalcitranza di alcuni bambini rispetto all'andare all'asilo, o all'inizio della scuola. Spesso il disturbo si autolimita e ha prognosi favorevole, ma può richiedere attenzione professionale se si presenta in modo marcato, poiché potrebbe avere ricadute negative sia sulla resa scolastica sia sull'atmosfera familiare o sull'autostima del bambino. Vi è evidenza che soggetti con questo disturbo siano a maggiore rischio di sviluppare disturbi d'ansia (specialmente disturbo da attacco di panico) in età adulta.

Attacco di panico

È tipicamente un episodio acuto, improvviso e inatteso, nel corso del quale si presentano fenomeni fisici estremamente violenti quali dispnea, tremore, instabilità soggettiva, tachicardia e sintomi psichici, come un senso di terrore e di morte imminente. Un attacco solitamente raggiunge il suo acme rapidamente per risolversi in pochi minuti. Il picco di massima incidenza è nella seconda-terza decade di vita, ma occasionalmente gli attacchi di panico e il relativo disturbo si osservano nella seconda infanzia-prima adolescenza. Nel disturbo da attacchi di panico si assiste a una ricorrenza di questi episodi, che comportano aumento del senso di allarme, tentativi di automedicazione e, più in generale, una riduzione dell'autonomia e sovente dell'autostima del soggetto.

Gli attacchi di panico si accompagnano molto spesso alla cosiddetta 'agorafobia', che letteralmente significa 'paura di spazi aperti'. Oggi il termine si usa in modo maggiormente comprensivo e la caratteristica saliente dell'agorafobia è considerata il timore di sviluppare sintomi di natura vegetativa ‒ e dunque incontrollabili (per es., difficoltà a controllare gli sfinteri) ‒ in condizioni e contesti che comporterebbero disagio, imbarazzo e desiderio di allontanarsi da parte di chi ne è affetto. Di conseguenza, il termine è utilizzato in modo esteso e applicabile ad altri contesti che esulano dall'etimologia originaria e specifica degli spazi aperti. L'agorafobia è la più comune complicanza del disturbo da attacchi di panico: chi è affetto da questo problema teme la possibilità che possano manifestarsi attacchi d'ansia incontrollabili in diversi contesti, tipicamente spazi chiusi come treni, automobili ecc., nei confronti dei quali sviluppa condotte di esitamento, trovandosi poi a subire una riduzione dell'autonomia e della libertà di movimento.

Disturbo da ansia sociale (o 'fobia sociale')

In questa condizione clinica ‒ che vede sovente una manifestazione precoce in caratteristiche temperamentali infantili, improntate a una particolare timidezza sociale nei confronti di coetanei, e in un atteggiamento di estremo timore e ritrosia rispetto a contesti nuovi o inusuali e persone estranee ‒ la caratteristica saliente è quella di una estrema ansietà relativa a incontri e contatti sociali. Chi soffre di questo disturbo, pur desiderando una vita sociale normale, vive un timore estremo di esporsi al giudizio altrui in una varietà di contesti comuni, compreso il semplice atto di mangiare o bere in presenza di altri. Di conseguenza, pur di sottrarsi ai contesti in cui vive penosamente il contatto interpersonale, chi soffre di disturbo da ansia sociale si ritrova sovente isolato.

Altre condizioni cliniche comunemente associate a disturbi ansiosi

È rilievo comune a molti studi epidemiologici condotti longitudinalmente (studi cioè che comportano l'osservazione di ampie coorti di individui appartenenti alla popolazione generale, di diverse fasce di età, con accertamenti ripetuti in più occasioni lungo un arco temporale di diversi anni) riportare associazioni frequenti e significative di disturbi ansiosi con altre condizioni patologiche distinte, che si aggiungono alle manifestazioni ansiose rendendo il quadro via via più complesso nel corso del tempo. Anche se è metodologicamente difficile stabilire con certezza la natura delle relazioni che legano tra loro disturbi diversi osservati nello stesso individuo ‒ e ancor più determinarne la direzionalità causale, ossia individuare quale condizione clinica ha causato l'altra ‒, un rilievo clinico, che tende a replicarsi in più studi condotti in culture diverse, è la maggiore presenza di episodi depressivi tra i soggetti ansiosi.

L'associazione tra episodi depressivi e un pregresso disturbo ansioso appare fondamentalmente condizionata dalla durata dei sintomi ansiosi. L'associazione tra ansia e depressione ‒ che diviene tanto più probabile quanto più i sintomi ansiosi perdurano nel tempo senza risolversi o ricevere un trattamento efficace ‒ è in tal modo spiegabile come risposta di progressiva demoralizzazione di quei soggetti gravemente e cronicamente ansiosi che non trovano sollievo dai loro sintomi d'angoscia. Un'altra condizione patologica comunemente associata con i disturbi ansiosi è l', il che non sorprende se si considera come l'alcol costituisca di fatto la sostanza ansiolitica d'abuso più disponibile e probabilmente più a buon mercato in moltissime culture. Anche nel caso dell'associazione tra disturbi ansiosi e alcolismo la diagnosi corretta e precoce della presenza di un disturbo ansioso e la disponibilità di trattamenti efficaci costituiscono i migliori presidi preventivi. Diversi studi epidemiologici hanno dimostrato che i disturbi ansiosi rappresentano fattori di rischio per patologie dell'apparato cardiovascolare, oltre ad associarsi spessso ad altri disturbi mentali.

Eziologia dei disturbi d'ansia

Esistono diversi orientamenti e tradizioni di derivazione psicologica, psicopatologica e psichiatrica circa la ricerca delle cause delle manifestazioni ansiose nell'animale e nell'uomo. Tali orientamenti si distinguono per assunti, obiettivi e metodi di approccio diversi, per le differenti capacità di fare proprie e integrarsi con le acquisizioni tecnologiche ed epistemologiche che si sono accumulate nel tempo, nonché per la loro maggiore o minore capacità di rapportarsi efficacemente con le richieste di crescente rigore individuate dall'odierna filosofia della scienza. Nel tentare di orientarsi rispetto alle differenze tra scienze, discipline e scuole di pensiero che indagano la mente, è bene ricordare che vi sono manifestazioni comportamentali, cognitive ed emotive per le quali tutti gli individui tendono a somigliarsi, mentre ve ne sono altre per le quali si assiste a una considerevole variabilità, con intensità che finiscono per fare entrare tali manifestazioni di diritto nel campo della psicopatologia. In genere, il dominio della psicologia è quello delle regolarità e delle somiglianze tra individui. Dal momento che l'ansia patologica è per definizione una deviazione dalla norma della risposta d'allarme fisiologica, gli studiosi che si occupano di disturbi d'ansia sono maggiormente interessati alle differenze tra gli individui e in particolare a quelle che connotano una risposta eccessiva e maladattiva.

In base a questa distinzione primaria tra norma e deviazione dalla norma (intesa nel senso soprattutto statistico del termine) è possibile identificare fini e strategie d'approccio alla ricerca delle cause dell'ansia assai difformi. Inoltre, in epoche diverse gli studiosi hanno avuto a disposizione strumenti di indagine differenti per formulare ipotesi e teorie e per poterle verificare e opportunamente riformulare. Mentre oggi, come conseguenza delle visioni contemporanee in materia di filosofia della scienza, si attribuisce un'importanza fondamentale al criterio di falsificabilità di una determinata teoria, in epoche precedenti hanno avuto enorme influenza teorie metapsicologiche, che ponevano particolare accento su fenomeni della vita intrapsichica quali cause di tutte le manifestazioni psicopatologiche, inclusi i disturbi ansiosi, indicati con l'eponimo di 'nevrosi d'ansia' dalle scuole di orientamento psicoanalitico. A parere di diversi studiosi un problema metodologico ancora insuperato dell'approccio psicoanalitico risiede proprio nella sua sostanziale non falsificabilità. Tuttavia, soprattutto nel nostro Paese le teorie metapsicologiche e sociologiche hanno goduto e continuano a godere di particolare favore, influenzando ancora profondamente l'opinione pubblica sulle cause delle manifestazioni psicopatologiche, incluse quelle ansiose.

Secondo scuole di pensiero più orientate sui fenomeni visibili ed eventualmente misurabili del comportamento, grande importanza va attribuita alle disposizioni e alle modalità con cui i soggetti associano tra loro eventi rilevanti della propria vita, di modo che meccanismi di condizionamento, apprendimento e trasmissione sociale rivestirebbero un ruolo fondamentale nello spiegare le cause delle differenze umane in ambito di manifestazioni psicopatologiche, inclusi i disturbi ansiosi. Secondo l'approccio cognitivo-comportamentale della psicoterapia, grande rilievo viene dato alla mediazione cognitiva, vale a dire alla specifica modalità con cui la , la coloritura emotiva e l'interpretazione attribuita a quanto avviene nel mondo possono subire distorsioni e inficiare la salute mentale dei soggetti. Studi condotti negli ultimi due decenni in ampi campioni gemellari non selezionati rispetto alla popolazione generale ‒ e dunque di questa rappresentativi ‒ presso culture relativamente differenti e indirizzati a periodi diversi della vita hanno portato a una radicale ridiscussione circa le cause dei più comuni disturbi del comportamento umano, inclusi quelli ansiosi. I moderni studi gemellari si avvalgono di un apparato statistico sofisticato, basato sulla modellistica derivante dalle equazioni strutturali che permette di esplorare e falsificare modelli alternativi mirati a spiegare la natura delle differenze individuali, inclusi le manifestazioni di ordine psicopatologico e i disturbi ansiosi.Il principale progresso euristico e concettuale che gli studi condotti in questo ambito hanno comportato è rappresentato dall'evidenza che la suscettibilità ai disturbi mentali che affliggono l'uomo ‒ compresi i sintomi ansiosi ‒ è del tutto sovrapponibile dal punto di vista formale alla suscettibilità che sta alla base delle altre condizioni patologiche comuni nella nostra epoca, quali le malattie cardiovascolari, il diabete o molte forme di cancro. In altri termini la natura causale dei disturbi mentali che affliggono l'uomo ‒ tra cui quelli ansiosi ‒ è multifattoriale e le manifestazioni patologiche sono la risultante di un cumularsi di molteplici fattori di rischio ‒ in parte di natura genetica e in parte di natura ambientale ‒ ciascuno di piccolo effetto cumulativo, per i quali gli individui differiscono tra loro. Secondo questo modello, quando una soglia critica di rischio viene superata si assiste alla manifestazione clinica visibile. Ciò che la maggior parte degli studi in materia indica è che la suscettibilità umana ai disturbi ansiosi riconosce un contributo di natura genetica moderato, tipicamente oscillante tra il 20 % e il 60 % delle differenze tra gli individui. Evidenze sperimentali hanno mostrato l'esistenza di fattori di rischio genetici comuni a più categorie diverse di disturbi ansiosi e altri fattori genetici specifici delle varie tipologie cliniche. Il resto del contributo causale ai differenti disturbi ansiosi risulta sostenuto da fattori ambientali, perlopiù idiosincrasici, cioè altamente eterogenei e diversi da individuo a individuo, mentre le esperienze ambientali condivise all'interno delle famiglie rivestono spesso un ruolo modesto.È particolarmente interessante notare inoltre come i risultati di alcuni recenti studi, condotti in modo rigoroso su campioni gemellari, siano in contrasto con diverse tradizioni eziologiche riguardo a disturbi d'ansia, che presumono l'azione di meccanismi quali il condizionamento o la trasmissione sociale. Risultati empirici, invece, sono maggiormente compatibili con modelli non associativi, suggerendo che la vulnerabilità a diversi disturbi ansiosi e a fobie sia in larga misura innata, non sorgendo pertanto in modo diretto da esperienze ambientali. Coerentemente, risultati empirici indicano che avvenimenti traumatici ‒ tradizionalmente postulati come fattori causali di grande rilievo per i disturbi ansiosi ‒ svolgono un ruolo eziologico qualitativamente aspecifico e che virtualmente qualsiasi tipo di esperienza traumatica può concorrere ad alimentare il rischio di sviluppare molti tipi diversi di disturbi fobici, in modo largamente indipendente da meccanismi associativi.

Bibliografia

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